国内的政策讨论
在将艾滋病问题作为国家安全问题加以看待后，美国加大了向发展中国家投入更多资源的意愿，而2002年共和党重掌国会控制权也让总统的相关倡议更容易得到立法支持。但与此同时，美国也希望能够按照自己的标准、在自己选择的国家中、以自己的方式去应对艾滋病的威胁，以达到辅助反恐的目标。而它对艾滋病问题以及多边合作形式的看法，也随之发生了改变。
首先，在解决艾滋病问题的可能性这一问题上，美国的态度变得非常乐观。它不再满足于前一阶段“不让事情变得更糟”的目标，现在，从决策者口中说出最多的几个字是“扭转形势”。小布什总统在这一问题上表现出了非同寻常的自信，他宣称，“我相信，没有我们克服不了的前进道路上的障碍，我真的这么认为”。[56]
2003年1月，小布什总统在国情咨文中请求国会对其计划进行支持时提出的目标是，“在艾滋病最为肆虐猖狂的非洲和加勒比海国家抗击这一疾病，使形势得到扭转”。[57]他在讲话中指出，艾滋病是可以预防的，药物也能够使艾滋病患者的生命延长很多年。而且，这些药物的价格已经从每年1.2万美元下降到300美元，为战胜这一传染病提供了巨大的可能性，“历史从未像现在这样可以提供这么多的机会，能为如此众多的人做如此多的事”。[58]2004年，他在“世界艾滋病日”宣布“本届政府已将扭转艾滋病传播趋势作为一项优先事务”，[59]并在费城的一次演讲上重申，“我们承诺结束这一瘟疫”。[60]总统的豪言壮语也在一定程度上得到了国会的回应。一些议员指出，“我们知道如何阻止艾滋病毒的传播，我们也有药物可以延长病毒感染者的生命”，对美国真正的挑战在于“如何将这些知识与资源传递给发展中国家的人民”，[61]而如果采取切实的行动，“这一疾病的流行是可以被稳定和逆转的”。[62]
在这些人看来，尽管全球艾滋病问题不是任何一个国家能够独自解决的，但由于美国是一个伟大的国家，既有强大的实力支持，又有崇高的价值指引，那它就应该，而且能够承担更大的责任。2003年，众议院多数党领袖比尔·弗里斯特说：“战胜全球艾滋病是巨大的挑战。如果说有任何国家能够完成的话，那就是美国；如果说有任何时刻是至关重要的话，那就是现在。”[63]小布什总统同样态度坚定，“我们的国家有能力，因而，也有义务应对这一深重的公共卫生危机”，“当我们看到这种能够被避免的苦难时，当我们目睹瘟疫肆虐、孤儿遍地的时候，我们必须有所行动。当我们目睹通往杰里科（Jericho，巴勒斯坦地名）路上受伤的旅行者时，我们不会——美国不会——视而不见”。[64]承担更大的责任意味着，美国应该去做那些其他国家没有能力，或不愿意去做的事情。小布什还呼吁说，“让我们到问题最严重的地方去。我们希望对付最难的问题，而不是最容易的。我们把简单的事情留给别人去做。”[65]为此，美国选定了15个在它看来艾滋病问题最为严重的国家，包括12个非洲国家、2个加勒比海地区国家以及1个亚洲国家作为“重点关注国家”（focus countries），集中提供援助。
从上述思维方式出发，双边合作而不是与其他国家为伍才是美国更愿意选择的合作方式。在多边组织框架下，体现不出哪些问题是由美国解决的，而哪些是其他国家解决的。例如，美国尽管是全球基金最大的出资国家，但所有的项目还是以全球基金的名义开展的，“美国”的突出地位并没有得到体现。而且，美国对于自身该承担什么责任的立论基础在于，它所具有的责任和能力是由其崇尚的“价值”来决定的，这背后的引申意义便在于，其他在价值上、道德上次于美国的国家，是不具备这种责任感的，也不可能具有美国的那种能力。这种思维方式也阻碍了美国与其他国家在平等的基础上，根据谈判确定的原则开展合作，因为有些国家在美国看来不具备这样的资格。
其次，这一时期美国对于多边主义的形式以及具体多边组织的看法也有了变化，出现了更多怀疑的声音。在华盛顿看来，多边主义的方法已经不能满足它在艾滋病问题上的需要。2002年的国家安全战略报告中指出，“非洲的广袤与多元要求致力于双边接触的安全战略以及建立自愿者联盟”。[66]2006年的报告同样认为，尽管现有的国际组织能够发挥一定的作用，但自愿者联盟的方式往往更为有效，“至少在短期内是如此”。因而，“美国必须领导对现有机制加以改革，并创立新的机制”。[67]
美国特殊的国家安全利益是作出这种判断的首要原因。如前所述，美国重点关注的是那些可能由于艾滋病传播而滋生恐怖主义的国家，并且还根据政府的不同类型及其是否支持美国反恐战略而加以区别对待。这种筛选标准与全球基金、世界卫生组织等多边组织的运行规则是格格不入的。尽管美国对于这些多边组织的决策具有相当的影响力，但并不可能彻底操纵它们，即便要说服国际组织也需要付出相当大的代价。在这种情况下，尤其是短期内，美国独自行动能够更好地满足本国的国家安全要求。
与此同时，美国对于现有多边组织的表现也表示出了不满，包括它们没有起到预想中的作用、缺乏有效的问责制以及排斥宗教组织的参与。
2002年，全球基金刚刚运行不久，美国国会中就有人认为，其他国家并没有像设想中那样“赶上美国”。尽管美国希望这一基金成功，但有一些国家却在观望。在他们看来，“缺乏行动的部分原因是基金尚没有成功的绩效”。[68]当年的国家安全战略报告也提出，美国愿意贡献更多的资源，但基金必须“兑现作出的承诺”。[69]另一种较为温和的批评意见则认为，全球基金能够在俄罗斯、中国这样艾滋病感染率仍然相对较低，却增长迅速的地区做“美国以前没能在非洲做的事情”。但是要应对目前非洲与加勒比海地区的艾滋病问题，美国的双边行动更为有效。换言之，全球基金在预防“未来的危机”时是必要的，但美国要做的却是应对眼下的问题。[70]为此，美国不再全力支持全球基金这一由它首先倡议发起的多边机制，“不要把所有的人道主义鸡蛋放在一个篮子里，……应当有多个机制。哪个更为有效，就应当得到更多的资金。”[71](https://www.daowen.com)
更加让美国感到恼火的是，对全球基金的贡献并没有为它在外交上加分。2002年在西班牙召开了第十四届全球艾滋病大会，根据安排，卫生与公共服务部部长汤米·汤普森（Tommy Thompson）将以美国对抗击全球艾滋病的贡献为主题作演讲。不料他刚站上讲台，便有一百多名抗议者手举标语大呼口号：“别再说谎了！”汤普森一度离开讲台，打算放弃演讲。后来经过劝说才返回，勉强做了10分钟的发言。[72]汤普森对于抗议行为显得颇为委屈，“我理解他们对此抱有的热情，我也理解他们想责备美国。但是美国在布什总统的领导下，在过去18个月中已经将贡献给全球基金的资金翻倍了。”[73]以此为鉴，美国对于全球艾滋病大会这一多边外交的平台不再抱有热情。两年之后的第十五届大会上，美国将出席人员减少到原本的三分之一，而且没有做好充分的准备。在全球媒体面前，美国表现得十分消极，并对全球基金等国际组织态度不甚友好。[74]
未能很好地贯彻问责制是美国批评多边组织的又一理由。在新的计划被提出后，美国政府便将“问责制”作为基本原则，力图要让“每一分钱都被最大程度地负责任地使用”，因为“在这一危机中，以让我们感觉良好，但却看不到结果的方式花钱，不仅是无效率的，而且是不道德的”。[75]而政府与国会中的一些人对多边组织在这方面的表现提出了质疑。众议员柯特·韦尔登（Curt Weldon）批评美国过去在艾滋病问题上的政策使得数百万美元投入了“不负责任的（unaccountable）多边努力和项目，效率极低，在减少死亡上鲜有建树”。[76]对全球基金缺乏问责制的批评也始终存在，艾滋病援助项目的执行者甚至将这一点写入了呈交国会的年度报告中。[77]2007年，《波士顿环球报》报道了全球基金进行的一次内部调查，称全球基金的执行主任将基金委托于一家不知名的小型私人银行，并将资金大肆挥霍于高级轿车、餐饮、旅行等享乐性质的开支上。[78]尽管全球基金立即在其网站上澄清了事实，指出上述报道“根本上是不准确的并具有误导性”，[79]但是，美国国会中一些议员还是呼吁国会对全球基金进行审查，认为在资金去向问题上，“全球基金秘而不宣，很显然，资金在外流”。[80]
不过，值得注意的是，在这一问题上，国内也存在支持全球基金的力量。针对威尔登的发言，众议员亨利·布朗（Henry E.Brown）当场就进行了反驳。他指出全球基金是重视问责制的，任何建议书都要经过22位专家的审核，只有40%的最佳申请能够得到通过，而且，每一个项目在实施了2年之后都必须经过严格的审计考核。[81]在参众两院的法案审议过程中，也有许多议员表示支持美国增加对全球基金的投入。
此外，美国国内还出现了让宗教组织更多参与艾滋病问题应对的呼声。尽管同被归入保守主义阵营，小布什在艾滋病问题上的态度与里根却是大相径庭的。小布什总统在公开言论中从未将感染艾滋病说成是宗教上的罪恶，相反，“他将艾滋病问题描述成一个关于孤儿、婚前禁欲与信仰的故事”。[82]这固然与小布什自身的宗教背景有些联系，但同时也是为了赢得宗教保守派、尤其是部分共和党党员对于启动一个规模庞大的艾滋病计划的支持。在此背景下，现有的国际多边合作机制在宗教组织问题上的政策招致了美国的批评。尽管芭芭拉·李在推动美国重视全球艾滋病问题上态度积极，但她也提出，联合国系统下的多边组织拒绝向一些有经验、能够提供恰当的艾滋病防治策略的宗教组织输送资源，或强迫它们进行安全套的推广项目。[83]在这些批评者看来，双边计划就能够保证这些组织根据自己的偏好、有选择性地参与美国资助的项目，例如只参与婚前禁欲宣传而不进行安全性行为的咨询活动或推广安全套。[84]
选择双边合作的形式并不意味着美国不需要来自其他捐赠者的资源，但是，与第一阶段选择做一个国际多边合作的“推动者”不同，此时美国对自身角色的定位更多地类似于一个“榜样”。国际合作的“推动者”意味着使用外交手段、说服各国围绕着存在共同利益的问题展开政策协调；而“榜样”是不需要与其他人对话与协调的，它自身的所作所为就代表了进步，就是其他国家应当看齐的标杆。
小布什在费城针对艾滋病问题发表演讲时说，“我们为其他人树立了榜样。那是一个领袖需要做的。美国领导，其他人自然跟随。”[85]这与美国对其尊崇价值所具有的自信密不可分。“美国不介意领导，我们相信其他国家同样有责任，因为我们不是唯一受到眷顾的（blessed）国家。还有许多受到眷顾的国家。我们希望它们能够加入我们”。[86]“加入我们”，而不是多边合作强调的谈判、协商，是小布什政府希望采纳的合作模式的核心。国会议员们也是这样理解总统提出的新的艾滋病倡议的，“它设立了一个美国提供领导的模式，而我们相信其他人会跟随的。”[87]
除了对“美国领导模式”的自信外，小布什政府不愿意与其他国家协调还有一个非常具体的原因。它认为本国与欧洲国家在应对艾滋病问题上采取的是两种不同的战略。对外援助署署长安德鲁·纳齐奥斯在国会作证时说，美国关注的是具体的疾病，而欧洲的卫生部长们更倾向于将资源投入发展中国家医疗基础设施的建设中，这两种战略是互补的，但同时也很难相互协调。美国没有要求欧洲对全球基金等专门性的国际组织加强投入，因为欧洲人会说，“那对我们不公平，我们把钱投到卫生系统里去了”。[88]
简而言之，当美国将艾滋病问题视作国家安全问题后，它在国际合作的形式选择上更加偏好于双边。在这一时期，美国特殊的国家安全利益决定了它希望有重点、有区别地选择合作对象，并在合作过程中推广美国的价值理念并满足其国内部分利益团体的需求。在它看来，在多边主义的合作方式下这些目的并不能够得到很好的实现。因而，尽管美国并没有中断对全球基金等多边组织的支持，但这一时期主要的合作努力，却是通过双边的形式作出的。