国际护士职业防护历史与进展

护士也是一项充满职业风险的工作，自1981年，Mclormick等学者首次报道了医护人员因职业原因感染人类免疫缺陷病毒以来，医护人员的职业暴露及防护开始受到关注。20世纪80年代中期，应各卫生团体的要求，美国职业健康安全管理局先后制定了标准防护、抗肿瘤药使用法规等办法；针对职业受伤的医护人员，国际上建立了诸如英国医疗联合会等健康组织团体。

随着人们对职业防护的意识逐渐加深，在科技迅猛发展的今天，护士职业防护的方法与用具不断被发明与改进。20世纪90年代初期，继美国之后，日本、加拿大、西班牙等国相继采用了血液暴露防治通报网络系统（Exposure to Prevent Blood Communications Network System，EPBNET）来开展职业防护工作。美国弗吉尼亚大学Tereskeizpm建议修改立法，为职业暴露的医护人员提供更多、更有效的补救措施。2001年，美国国会通过了针刺安全及防护法案，把医护人员的职业安全问题提升到法律的高度。美国还设有职业安全卫生管理局（Occupational Safety and Health Administration，OSHA）和专业的护士职业防护联盟（American Association of Occupational Health for Nurses，AAOHN），拥有9 000余名会员，致力于维护护理人员的职业健康与安全。该联盟通过提供教育、出台公共政策等手段来维护护理人员健康，实践内容涵盖了疾病控制、环境健康、紧急救护前的准备及工作或社区环境中突发自然灾害、人为事故等突发事件中的护理人员自身防护等在内的一系列内容。

有研究证实，护士防护意识不足是导致其职业暴露的主要因素。美国疾病控制中心（Central for Disease Control，CDC）要求所有医护人员在工作中必须落实标准防护工作，而医护人员早已把此当作工作常规。标准防护可大大降低医护人员在工作场所被人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）等导致血液传播疾病的微生物感染的可能性，它是对院内感染传播控制措施的补充。之后，包括美国在内的几个发达国家也已将职业安全防护教育和预防策略纳入医学教育的课程设置之中。Castillo等人发现虽然卫生领域风险无法避免，但却可以通过相应的手段来进行调节和控制，从而达到管理职业安全的目的。他们共同研发了一个体系框架，用来进行职业风险评估和制订危险情况下最有效的调整措施。这个框架就是著名的“管理体系”，通过该体系能系统地识别风险并进行策略调整，从而达到调节和控制风险的目的。

此外，美国在护士职业暴露的防护方面有3项规定：①CDC的标准预防（standard precautions）原则，护士应把所有患者的血液、体液都视为有传染性的，在可能暴露于这些物质时，必须采取个人防护措施，并严格遵守针刺伤预防原则。②美国设有的职业安全卫生管理局1992年发布了标准预防的执行管理规定，要求医院必须提供足够的手套、隔离衣、面罩、眼罩等个人保护性设备。并且配备专门的感染控制人员（每250张床配置1人），向医护人员提供标准预防知识的培训并为其进行培训效果评价，制订暴露后管理计划等。③制定医院必须使用安全性产品的法律。2002年4月，联邦通过了针刺伤预防法令，目前美国加利福尼亚州、得克萨斯州等10多个州已通过了强制性使用安全针头装置的法律，按此法律，医护人员有权要求使用安全性能好的产品。并且规定医院必须定期在互联网上向卫生人员公布安全性能良好产品名单，以便卫生人员查询监督。英国皇家护士学会（Royal Council of Nursing，RCN）于2000年启动了一项监测工程，这项监测工程涉及14个保健署下的基金机构，收集了1 445例锐器伤害事故调查结果并对其分析。2003年，英国国家稽查办公室等机构报道针刺伤率占医护人员总意外事件的17%，其中，41．2%的护士有过锐器伤害经历。Ippolito等报道的94例确定通过职业传播而感染HIV的医护人员中，护士占49例（52．1%），其感染途径是发生于注射、采血操作中或者在操作后处理注射器的过程中发生的针刺伤。当发生锐器伤时，受伤者将面临经血液传播感染上艾滋病、乙肝及丙肝等疾病的危险，随后，锐器伤所带来的危害日益受到社会重视。

经血液传播疾病是一个世界性问题，据美国疾病控制中心统计，1985～1999年，有55名医护人员确诊感染HIV，136名可能感染HIV。HCV是慢性血液传播疾病中最常见的疾病，美国每年大概有400万人被感染。1983年有17 000名医护人员感染HBV，1995年则为800名。而自1999年至2013年，只有1例确诊的病例被报道。美国是一个非常重视职业安全的国家，政府设有专门机构如职业安全卫生管理局、疾病控制中心等来管理职业安全问题。而在医院，职业安全问题一般归感染控制科管理，从对医护人员的职业安全意识培训到职业暴露事件发生后的处理等都已形成常规，并成为每位感染控制科科员工作的一部分。

在新加坡等发达国家，针头、玻璃安瓿等锐器应与普通医疗垃圾分开处理，并设有专用的利器盒，有专门的部门负责收集和毁形。针头等医院锐器损伤则有严格的管理和报告制度，护士一旦发生职业暴露，应及时上报医院有关部门，有关部门也会及时对受伤护士进行风险评估和指导处理，使受伤护士得到必要的检测、治疗及流行病学跟踪观察，尽量降低护士身体的损害。如果被HIV污染的针头刺伤，可用高效抗艾滋病毒疗法使受伤人员感染HIV危险性降低。

新加坡医护人员意外伤害管理办法规定，护理人员发生职业伤害时，应立即采取紧急措施，并完成事件上报程序。以器械护士被缝合针刺伤为例，处理程序如下：①现场处理。器械护士立即下台，脱去手套，不断挤出血液，由近心端向远心端挤出，同时在流水下连续冲洗伤口，然后用3%聚维酮碘（碘伏）消毒浸泡3 min，最后，待干再贴上无菌敷贴。②立即上报手术室护士长和感染控制护士。③抽血检验。到指定的医护人员保健室抽血填写“accident report”（意外受伤报告），说明发生原因、时间、涉及人员等，该报告要求手术室护士长和保健医生签名。同时，巡回护士将抽取的该患者的血连同有手术医生签名的病史报告表一同送至检验科。④治疗。如果洗手护士和患者的检验结果呈阴性，器械护士须在3个月后再次复查；如果患者的检验报告是乙肝阳性，则要器械护士立即注射高效免疫球蛋白，并接受其他相应的预防措施，3个月后再次复查。⑤将检验结果填入“意外受伤报告”内，并报医院感染部门登记备案。