肺部：生命气息
天边一侧是炎炎永昼，光芒普照四面八方……而另一侧是漫漫长夜，漆黑一团不见天日。
——巴门尼德（Parmenides），《论自然》（On Nature）
在我以前曾经工作过的某家医院的急诊室，有一扇隐蔽的小门通向后院。救护车通常会将已经死亡的患者直接转运到此处，而这与平日里闪烁着蓝色警灯抵达正门的救护车场景完全不同。随着那扇门传来低沉的敲击声，会有一位值班医生前去交接，然后在确认患者死亡后将其送至太平间。
医生在确认患者死亡时需要完成以下三项检查：首先用手电筒照射患者的瞳孔观察有无对光反射，其次检查颈动脉是否存在搏动，最后将听诊器置于胸前了解呼吸音是否消失。确认患者死亡的检查中，呼吸是否存在最具说服力。在文艺复兴时期，曾有人将羽毛放在患者嘴唇上来观察空气在肺部的交换。虽然教科书上建议听诊时间为一分钟，但是我在实际工作中会刻意延长，生怕会错失一声濒死的喘息或者微弱的心跳。然而苍白干燥的眼球以及晦暗无光的瞳孔都在提示我生命已经逝去。
某天晚上，有位男子从爱丁堡市内的一座桥上跳下，而他在被送到医院的时候已经死亡。根据从病案室调取的病历记录，这名男子在本周早些时候曾经来到精神科就诊，似乎他当时的状态看起来“很好”。据目击者描述，这名男子毫不犹豫地跨过护栏纵身跃下，仿佛他在竭尽全力找回自己遗落的宝贝。
现在他已经成为一具血肉模糊的尸体。这名男子的颈部明显扭曲变形，舌头与脖子肿胀严重，但是其体表的外伤却出血很少，想必其心脏在身体碰撞地面的瞬间就停止了跳动。我用手电筒照向那双空洞无神的眼睛，并且确认了瞳孔对光反射已经消失。然而当我在检查颈动脉搏动时却遇到了意想不到的事情：我的指尖下方居然可以触及一种“噼啪”作响的跳动感。为谨慎起见，我再次确认其颈动脉搏动已经消失后，便将听诊器放在他的胸壁上，仔细分辨着听筒中经过放大后的“噼里啪啦”声。至此我终于意识到，肺组织已经在坠地产生的压力下发生了破裂。而当空气从肺内进入身体其他组织时就会发出这种“噼啪”作响的声音。
人体中的液体与气体成分分属独立的空间，就像海洋与天空以地平线为界限。即便瞳孔、颈动脉以及呼吸音未能提供确定死亡的证据，但是只要出现上述情况也就毋庸置疑了。然而我并没有在听诊的时候发现呼吸音的痕迹，同时脑海中想象着从桥上腾空跃起的感觉；如果不是受到地球引力与绝望黑暗的控制，那么这种过程也许是种超然飘逸的享受。
肺组织几乎全部由气体组成，因此它是人体中密度最小的器官。“肺”（lung）的词根来源于日耳曼语lungen，而这又可以追溯到印欧语系中“轻”（light）这个字。
中国传统医学、印度传统医学以及古希腊医学均认为气携带着某种隐形的精神或能量［它们分别用气（qi）、生命素（prana）或元气（pneuma）来表示］。根据上述观点，精神是人类生存之本，而肺是精神与物质世界交融的圣地。根据《约翰福音》（St J ohn 's Gospel）中记载的圣言，古希腊人认为逻各斯（logos）是宇宙运行的第一原理，并且其存在则需要通过呼吸发声来体现。就像我们在朗读文稿时也会根据内容做适当停顿，以便换气。
肺组织非常纤细精致，因此它们才表现出如此轻盈。其中密布的肺泡功能与落叶植物的树叶类似，它们可以使气体交换的面积最大化。正如树叶吸收二氧化碳后释放氧气，肺则是消耗氧气后呼出二氧化碳。如果将某位成年人的全部肺泡展开摊平，那么其总面积会超过90平方米，相当于一棵树龄为15～20年橡树的叶片面积总和。此外，我们也可以通过听诊器来捕捉气流穿过肺泡时的动静，而那种声音听起来就像是树叶在微风拂动下沙沙作响。其实医生在听诊时最希望听到的就是通畅自如且清脆婉转的声音。
支气管树，源自《大众科学月刊》（1881年）
医生在临床工作中可以使用听诊器发现肺实变的部位。如果肿瘤或者感染导致肺组织实变，那么正常的呼吸音就会被异常的口哨音与“咔嗒”声取代。由于患者在说话时语音传导加快，因此我们在听诊时会感到“语音共振”增强。此外，我们还可以听到气流在大气道形成湍流时产生的“支气管呼吸音”。其实我们在正常组织中根本不会听到上述呼吸音，它们只是肺组织发生实变后呼吸音声学特征改变的结果。现在我们来介绍第三种被称为“爆裂音”的异常呼吸音，这种情况经常出现于肺部感染中，在肿瘤患者中较为少见。当脓液或者黏液造成纤细的支气管黏膜塌陷后，数以千计的小气道随着呼吸运动重新开闭就会发出这种声音，感觉就像是肺组织外面包着一层气泡垫。
每当我提及肺组织时，总会联想到轻盈、飘逸与活力这几个关键词。一旦它们发生病变失去了光鲜，就会成为人们走向坟墓的负担。
咳嗽是比尔·德瓦特最早出现的症状，持续的干咳令他在白天不胜其扰，就连夜晚也会招致太太用手捅他的肋骨。比尔习惯戴一顶鸭舌帽，平时出门拄着拐杖，虽然已经76岁了，但是身体强壮的他仍然在做水暖工。比尔看起来要比实际年龄年轻许多，满脸的惊讶似乎反映了对岁月沧桑的眷恋。当我询问他是否退休的时候，比尔反问道：“不工作干什么去呀？整天在家无所事事，还要被老婆管着。”
我注意到他的右手手指满是焦油的污渍，于是问他：“你每天要抽多少支烟？”
比尔说：“我的烟龄已经65年了，每天要抽40支烟，而且根本不打算戒烟！”他在哈哈大笑的同时面颊上的皱纹变得更深了。他泛黄的手指在我面前晃来晃去：“香烟！你们这些医生就会谈论这些！”
随后我请比尔对着流量计吹气，了解他呼气的速度。检查结果显示，其呼气流速较同龄人相比较缓，而这应该与他常年吸烟有关。比尔在我的帮助下解开了衬衫，我将左手放在他的后背上，然后开始用右手中指叩击左手各手指。正常肺组织的叩诊音就像低沉的鼓声，不仅具有轻柔和谐的特点，同时左手还能略微感受到某种弹性。但是当肺组织实变或者充满液体时，叩诊音厚重沉闷，好似误击了鼓圈而不是鼓面，同时紧贴胸壁的左手也感觉不到任何弹性。
我仔细检查了比尔胸部的每一个区域，对比了不同部位叩诊音的区别，发现所有听到的声音都一样遥远。因此我又用听诊器再次检查了一遍上述部位，但是依然只能听到窸窸窣窣的树叶摩擦声，同时并未发现有任何肺组织实变的证据。最后，我请他在我听诊时重复数字“99”（ninety-nine中的字母“n”在发音时产生的共振很容易穿过胸壁）。可是无论在其胸部的上下、左右以及前后部位，我都没有听到肺组织实变发出的高调声音，取而代之的是微弱模糊的呼吸音。
例行检查完成后，我告诉他：“你目前没有肺部感染，而且咳嗽与既往用药无关。”我的目光从比尔脸上移向他那变黄的手指。“但我还是建议你再做些抽血化验并且拍张胸部X光片。”
我在呼吸科病房实习的时候遇到过两位带教老师。其中一位是临床考核委员会的资深成员，她曾经将硬币放在电话簿下来指导我们练习胸部叩诊。她说：“请闭上眼睛后用手指叩击电话簿，只要下面有硬币声音就会略有不同。”她强调胸部检查是一项与临床工作同步发展的精妙艺术。但是另一位带教老师认为，听诊相当于根据颅骨形态推测人的性格或者从尿液中辨别出甜味。当他第一次给我们做临床示教的时候，这位老师在窗户旁边举起一张胸部X光片，然后毫不客气地说道：“这才是你们应该做的事情，要学会用X光检查胸部病变。”
比尔的X光片在我看来没有什么异常。他的气管位置居中，主支气管在气管分叉处分别进入左右肺。他的肺组织在片子上表现为黑色，但是没有发现肿瘤或者感染存在的蛛丝马迹。如果将胸片中的深黑色区域视为异常，那么这其实是长期吸烟导致的肺气肿表现。根据比尔的胸廓直径来看，他的心脏大小属于正常范围，同时其隔肌的轮廓也非常清晰。除了肺气肿以外，我还发现比尔右侧肋骨上有几处骨质增厚的地方。于是我问道：“你以前摔断过肋骨吗？”
比尔皱着眉头有意避开这个话题：“是呀，不过那个家伙更惨。”
“到目前为止，还没有发现导致你咳嗽的原因。”我对他说。
他自己宽慰道：“也许以后就慢慢好了吧。”然而我并不这么认为。(https://www.daowen.com)
“建议你先用吸入剂治疗几天，同时我会把痰标本送去化验，咱们一个星期后再见面。”
比尔在复查时说道：“我从来没有出现过如此猛烈的咳嗽。不仅如此，就连我太太都看出我越来越瘦。虽然我平时胃口很好，但是却根本没吸收。”为此，我再次认真进行了肺部叩诊与听诊检查，然而还是未能发现任何异常。
我对比尔解释道：“现在下结论为时过早，治疗需要持之以恒。”
他悻悻地说：“希望能快点好，我已经是皮包骨头了。”
为了抑制体重下降，我建议他服用高热量饮品，同时在一日三餐中加入足够的奶酪，并且在营养师的指导下在两餐之间增加巧克力。除了以上支持治疗以外，我又安排比尔复查了胸片，此外我还联系了呼吸科专家并咨询他们的意见，了解下一步进行计算机断层扫描（CT）的必要性。
在比尔复查胸片后的第二天，放射科医生就迅速将报告以电子版形式发了过来。“与之前的胸片进行比较后，目前发现纵隔明显增宽，右侧主支气管局部变形，提示隆突下方淋巴结肿大。建议进一步进行CT检查。”
胸部X光片（提示右肺上叶肺炎可能性大，而隆突下淋巴结并未发现肿大）。保存于美国公共卫生图书馆（编号：5802），由托马斯·胡腾（Thomas Hooten）博士提供（1978年）
放射科医生在胸片报告中提到的“隆突”位于气管分叉形成左右主支气管的部位。“隆突”在拉丁语中是“龙骨”的意思，用来描述人体中对称的两部分在中央脊汇合的位置，就像左右船身沿龙骨两侧排列。此外，人体内还存在其他两处隆突：其中一处位于连接左右大脑半球与记忆功能相关的胼胝体下方，另一处位于阴道下段尿道嵌入阴道壁的部位。
气管隆嵴是人体气道中对于延展性变化最为敏感的区域：如果花生或者其他食物落入气管，那么人体将会出现剧烈的反应。任何落入肺部的异物必须立即通过咳嗽排出，否则后续可能会出现感染或者窒息。当人体想方设法排除造成刺激的因素时，隆突周围水肿会导致严重的持续性咳嗽。放射科医生已经发现比尔的隆突下方淋巴结明显肿大，而他的气道就像不堪重负的船只一样受压变形。
CT扫描不仅可以确认比尔气管末端的肿大淋巴结，同时还能了解进出肺组织的气道、动脉以及静脉的情况。正常淋巴结负责引流相应区域肺组织的淋巴液，而淋巴结肿大常常意味着它们受到了肿瘤侵犯。当然还存在其他可能性，例如肺部感染或者一些少见的免疫系统疾病。为了确诊病因，比尔需要接受活体组织检查。
如果你张开嘴对着自己的手心呵气，就可以感到气体的温暖与湿润。但是如果你噘起嘴唇吹气，你会发现气流中带着一丝凉意。由于嘴唇是生命气息进出人体的必经之路，因此文艺复兴时期的人们认为灵魂就紧紧附着在这里，而调整口型改变气体冷暖的做法就是证实生命力存在的强大证据。其实真相非常简单：当你噘起嘴呼气时空气受到的压力会增强；而压缩空气再膨胀时会带走手上的热量，于是人们就会感到凉意。
当我们用鼻子呼吸时，空气会经过由鼻骨皱褶形成的“鼻甲”，其结构就像是搅动气流的涡轮机叶片。除此之外，鼻甲还可以在空气进入鼻后部（脊柱上端与颅骨连接部位的前方）之前对其速度、温度以及湿度进行调节。根据这种理解，所谓的“鼻后间隙”范围应该包括舌后方、喉软骨以及真假声带之间的区域。而喉部与发声相关的解剖结构则由以下元件组成：麦粒软骨、小角软骨、杓状软骨、楔状结节与杓状会厌襞。
镜下观察喉内部结构（《格雷解剖学》，191 8年版）
由于喉部肌肉可以改变上述不同元件之间的张力，因此我们既可以惊声尖叫也可以发出天籁之音。隆突位于声带远端12～16厘米的气管分叉处，气流会在此处分别进入左右肺组织。
在正常情况下，因为右肺不会受到心脏的压迫，所以其体积要比左肺大一些。同时右肺主支气管的走行也较左侧更加陡直，如果患者误吸入花生或者纽扣，那么它们很可能会进入右肺。肺根是动静脉进出肺门的地方，这些大血管最终会形成薄如蝉翼的毛细血管；肺组织中的各级支气管呈树状结构，呼吸科专家用“支气管树”来描述它们的形态。目前肺组织的解剖学研究已经非常成熟，我们并非只是要解决儿童吸入异物的问题，其重要意义更在于明确肺部手术的切除范围。如果医生希望完整切除肺部肿瘤与受累血管，那么就必须同时移除被侵犯的肺叶和所属支气管。
淋巴结活体组织检查证实了我的担忧：尽管胸部X线检查没有发现肿瘤，但是病理结果已经确诊比尔得了肺癌。由于肿瘤生长部位靠近肺门且已经扩散到纵隔淋巴结，因此他已经失去了手术治疗的时机。我们会用“肿瘤负荷”这个术语对某个器官的肿瘤进行量化比较。随着比尔的病情不断加重，他不仅经常感到身体虚弱，就连说话也变得有气无力。起初，比尔还会坚持到诊所来找我复查。但是就在确诊几个月后，他的体力已经难以支撑外出，于是换成了我每隔两周去家里进行访视，而他依然保持着那种无欲则刚的状态。在我们会面的时候，比尔通常是烟不离手，鼻孔中不时喷出浓重的烟柱。他认为此时再戒烟已经没有任何意义，同时那笼罩在头顶的烟雾似乎就是他拒绝的表态。
几周之后，随着比尔体内的肿瘤迅速增长，他的肺组织逐渐开始实变，同时其呼吸音也出现了变化。我可以在隆突附近听到带有金属哨声的呼吸音，他说话时声音经过实变的肺组织传导后变得非常清脆。没过多久，比尔需要戴着鼻导管吸氧才能在家里活动。由于吸烟者在使用氧气时存在很大风险，比尔现在终于有了戒烟的理由。当我问起戒烟到底有多难时，他的脸上浮现出令人熟悉的笑容：“其实没有想象中那么复杂，我早就应该戒掉。”
比尔是在当年秋季被确诊为肺癌，而到了次年春季的时候，他客厅里的安乐椅已经被病床取代。“医生，你看多有趣呀，”他在咧嘴笑的同时还向我演示通过按钮控制病床升降来实现坐起或平卧，“生病后配这么个玩意也挺划算。”虽然比尔哈哈大笑起来，但是他的妻子却默不作声。
这里的地貌主要由石灰岩构成，其下方便是纵横交错的洞穴：它们仿佛也伴随着日夜温度的变化而吐故纳新。某天下午，当我登门为比尔做检查的时候，感到他缓慢呼出的湿冷气息似乎就源自地下。“你看那里，”他边说边指向山坡上一排生机盎然的绿树，“你知道树的后面是什么吗？”
我顺着他手指的方向望去。“不知道，我从这个角度看不清。”
比尔平静地说：“那里就是‘火葬场’。”过了一会儿，他又补充道：“其实我对于死亡并不恐惧。当我喘不过气来的时候根本动弹不得，于是只能无助地望着烟囱中冒出的缕缕青烟，心里想着如果能化身其中在天空翱翔也算是一种解脱。”
清风徐徐拨动着树影与云烟，仿佛预示着人们就此远去。