肝脏：童话结局
最后她把猎人叫来并对他说：“把这孩子带到森林里去；别让我再见到她；你杀了她以后把肺和肝带回来交差。”
——《白雪公主》（Little Snow White），摘自《格林童话》（Grimms'Fairy Tales）
尽管现在通过医生工作站就可以查阅抽血化验的结果，但是在我刚工作的时候还要一天跑两趟收发室，而那些粉色、黄色与绿色的化验单就放在搁板上。当时我有一项重要的任务就是核对并签收化验单。如果报告显示患者需要更改抗生素或出现肾功能衰竭，那么我作为签收人就有义务及时履责。
粉色化验单用于血常规检测，而其中就包括血液浓度、细胞成熟情况以及血红蛋白水平等指标。黄色化验单是微生物检测的标志，可以用来检测患者标本中隐藏的病毒或细菌。绿色化验单代表了生物化学检测，能够反映人体肝脏、甲状腺、肾脏功能和电解质水平（例如下图）。我们可以从生化检测报告中看出，每一项指标都是按照网格顺序垂直排列，其中靠近化验单右侧的结果均为早期化验结果，而这样可以方便医生了解患者身体的动态变化。
图为本书作者收集的生化检查结果。检查项目从上至下分别为：尿素、肌酐、肾小球滤过率、钠、钾、总二氧化碳、血糖、血糖类型、胆红素、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、 白蛋白、胆固醇、甘油三酯 （FAS丁ED：空腹；RANDOM：随机）
“肝功能检查”或者“肝功”也许是解释起来最为晦涩的生化检测项目，不过这个名字与实际情况大相径庭，许多指标与肝脏功能毫无关系。然而肝功检测的许多标志物通常就存在于肝脏组织中，当人体器官受到外界刺激或者炎症影响时，这些物质就会根据其严重程度释放入血。准确地说，它应该被称为“肝脏炎症检查”。其中一个常见的指标就是“γ-谷氨酰转移酶”，简称“GGT”，如果酒精或者胆结石引发肝脏炎症时，那么这些酶在血液中的水平就会增高。另一个常见的指标是“丙氨酸氨基转移酶”（alanine transaminase），简称“ALT”，而肝炎、药物或者免疫系统疾病都可以导致其升高。肝脏是一个充满神奇色彩的器官，对于维持人体正常运转起着至关重要的作用，它不仅在许多方面发挥着作用，同时还有强大的组织再生功能。肝脏可以清除血液中的毒素并将代谢产物通过胆汁排出体外。此外，肝脏还能够合成人体所需的蛋白质，例如血液中“白蛋白”的水平就是常用的检测指标。白蛋白不仅可以反映肝脏合成蛋白质的进展情况，同时还是了解人体营养状态的手段。如果人体处于饥饿状态或者出现肝功能衰竭，那么白蛋白水平就会开始降低。
尼亚姆·怀特豪斯看上去不到30岁的样子，她虽然个头不高但是衣着整齐，乌发下面露出两只尖俏的耳朵。尼亚姆的一位同事向我讲述了她的身世与患病经历。自幼生活在爱丁堡的尼亚姆是家里唯一的孩子，亲生父亲在她7岁那年不幸去世。母亲在她14岁时改嫁，尼亚姆从此离家出走并断绝了与家人的一切联系。她之前习惯了居无定所的生活，在回到苏格兰之前还在伦敦漂泊了几年。尼亚姆后来找了一份园丁的工作，尽管她平时很少离开这处庄园，可是这几年也过得轻松快乐。
有一天，尼亚姆正在打理玫瑰花圃的时候，她的手不小心被玫瑰刺伤。当时伤口有少量出血，但是她觉得并无大碍。就在受伤的那天上午，她感觉身体不太舒服，除了头晕目眩与体温升高之外，浑身肌肉酸痛也令她寸步难行。尼亚姆不得不提前结束工作，步履蹒跚地回到自己的小屋。她心里盘算着，难道是感冒了？受伤后第二天，后勤主管来给她布置工作，然而尼亚姆连开门的力气都没有了。主管对她说：“今天就好好休息吧。”但是之后不久，他透过窗户看到尼亚姆瘫倒在沙发上。他猛烈敲击玻璃窗都无法把她唤醒，于是主管破门而入并联系了救护车将她送到医院。
我见到尼亚姆的时候是在重症监护病房，她当时处于镇静状态，只能依靠呼吸机维持生命，同时其鼻腔、口腔、颈部、腕部、前臂以及膀胱里则插着不同类型的塑料导管。尼亚姆胸前密布的电极记录着心电变化，而眼罩则是为了保护她的角膜。传感器发出的红光穿透她耳垂的皮肤持续监测着血氧饱和度水平。尼亚姆的床边布满了输液架，各种药物（抗生素、血浆代用品、血浆和强心药）沿着血管通路汇入她的身体。我看到她的黑发无力地散落在枕间，而静脉穿刺时溅落的血点在床单上留下斑斑深红色的印记。
玫瑰刺上沾染的金黄色葡萄球菌在进入尼亚姆的血液后迅速繁殖。同时细菌在复制过程中产生的大量毒素导致机体正常功能遭到破坏。很快尼亚姆的凝血系统就出现了严重问题，她的躯于与四肢皮肤上出现了许多猩红色的出血点，而身体其他部位则因为凝血功能亢进出现组织缺氧。成团的细菌大量滋生，沿着血流移动到四肢末端，在她的指（趾）尖处留下了黑色的斑点，看上去就像植物枯萎病造成的叶尖变色。在正常人体中血压调节受到动静脉血管壁完整性的影响，但是免疫系统在对抗细菌时产生的化学物质会将其破坏 。最终毛细血管的通透性开始增强，组织液不断地渗入她瘦小的身体间隙，整个过程就像肆虐的洪水漫堤而过。
起初细菌感染只局限于尼亚姆的血液系统，随后其他器官也陆续出现了功能障碍。免疫系统释放的信使蛋白会识别错误的靶标，从而导致肝细胞成为这场战争的牺牲品。医生通过生化检测报告可以了解这种间接损害对于肝脏的影响程度。其中就包括白蛋白水平出现下降以及“胆红素”（红细胞崩解后血红蛋白经代谢形成）开始增多。由于肝功能衰竭后胆红素无法参与胆汁合成，或者说胆红素不能按照正常途径排入胆囊，因此血液中的胆红素浓度开始上升。尼亚姆逐渐出现了黄疸症状，她的皮肤在变黄的同时失去了应有的弹性，仿佛身体在防腐剂中浸泡过一般。与此同时，血液中GGT与ALT水平迅速增高，刚开始上述指标升高到正常值上限的一倍，但是随后就飙升至四倍甚至更高的水平。
重症监护病房每天要进行两次查房，而我和上级医生时刻关注着尼亚姆化验单的变化，我们将根据检测报告结果预测病情转归，或许可以从各种指标的变化趋势中发现希望。虽然尼亚姆躺在病床上似乎处于假死状态，但实际情况是她每天都在死亡边缘挣扎。
在人们意识到心脏的作用是泵血之前，大家普遍认为肝脏才是造血器官，血液会在它的挤压下形成湍流射入心脏，而血液与来自肺部的空气在此充分混合后流向身体的各个角落。肝脏作为血脉的源泉俨然是力量与神秘的象征，人们相信从中可以感知未来的奥秘。肝脏是人体内最大的实质脏器，它与心脏和肠道之间通过管径粗大的血管相连，因此这也难怪有人想从这里获知生命的秘密。在莎士比亚的作品中，肝脏中储存血量的多少代表着生命力的强弱：“如果切开肝脏时没有什么出血，那么这个人的生命也就走到了终点。”
远在古巴比伦时期，人们就会在祭祀活动中使用动物肝脏来预测未来 。我们可以从《圣经》里找到这种占卜方法的出处，其中的《以西结书》（Ezekiel）就描述了一位据此来发号施令的国王。当时，那些以肝脏作为极往知来的祭司被称为占卜师：“而巴比伦王在面临重大选择时就需要用占卜来进行决断。他将手中的利箭擦亮，仔细注视着眼前的肝脏，然后聆听神灵映像的旨意。”
普罗米修斯（Prometheus）是近东神话（Near Eastern myth）中的人物，而他的肝脏是全身唯一具有再生功能的器官。由于普罗米修斯从奥林匹斯山盗取火种带给人类，因此被铁链锁在岩石上并任由神鹰来啄食肝脏——同时这里正是普罗米修斯的生命之源所在。尽管他的肝脏每天都会奇迹般地复原，但是这只会令其遭受长久的折磨。
利用肝脏占卜的做法并不局限于地中海沿岸与近东地区。罗马历史学家塔西佗（Tacitus）在《编年史》（Annals）中写道，北欧人将奴隶作为祭祀用品，他们通过观察“内脏跳动”来预测未来，并且还会在仪式结束后分食祭品。时至今日，在东起伊朗西到匈牙利平原的广大区域内，当地人依然会用“你是我的心肝”作为昵称，而这可能是古代生活在伊朗与匈牙利境内的食人族互致问候的一种方式。虽然塔西佗笔下的北欧地区食人族传说大部分已从当地语言中消失，但是我们还是可以在文学作品中找到相关证据：例如在《格林童话》（雅各布·格林与威廉·格林收集）中就有食用肝脏与使用内脏预测未来的情节。
白雪公主的故事最早见于1812年出版的《格林童话》，[1]尽管其故事内容并不涉及用内脏占卜未来，但是在书中却描述了一面具有神奇法力的魔镜，而这不禁让人想起了巴比伦国王迫切需要从神灵“映像”中得到答案。在原著第一版中，·当白雪公主年仅7岁时，她的美貌就已经超越了身为王后的继母。因此每当王后看到白雪公主时，她就会妒火中烧并且怀恨在心。王后让猎人把白雪公主带走并除掉，然后将她的肺和肝带回来交差。
令人匪夷所思的是王后选择了肺和肝作为验明正身的凭据，而按照常人的理解，她应该亲眼看到白雪公主的头颅、心脏，甚至是尸体才会放心。为了解开这个疑团，我去拜访了研究神话与童话的著名学者玛丽娜·沃纳（Marina Warner），想听听她对于白雪公主原著中上述情节的看法。她告诉我：“王后可以从内脏中获得暗示。也许这位邪恶的王后平日就笃信占卜，因此她的行为更像是一位女巫。”虽然猎人不忍心杀害白雪公主，但是他也需要找个折中的办法，于是就把猪的器官呈送给王后交差。根据《格林童话》原著的记述，王后检查了猎人带回的肺和肝并表示非常满意，然后将其腌制后吃得干干净净。其实人类的肝脏表面相对光滑，而猪肝则表现为凹凸不平。如果王后对于比较解剖学或者动物屠宰有一定了解，那么她就不会上当受骗了。(https://www.daowen.com)
当邪恶的王后发现白雪公主还活着（与七个小矮人共同生活）以后，她就化装成一位老太婆给白雪公主送去三份有毒的礼物。其中最后一份礼物是毒苹果，也就是夏娃偷食的禁果，而这在《圣经》创世纪中是智慧的象征（同时也是苹果公司个人计算机上的标志）。白雪公主咬了一口毒苹果后立刻陷入昏迷，其严重程度不亚于目前医学上常见的败血症。
沃尔特·克兰（Walter Crane）于1882年绘制的《白雪公主》
尽管熟睡中的白雪公主脸颊上依然绽放着美丽，但是这一次小矮人们却无法让她苏醒过来。他们不愿意将这位楚楚动人的女孩就此埋葬，因此将白雪公主安置在水晶棺中以便留住她的倩影。
白雪公主只是众多“睡美人”传说中最闻名于世的一个，我们在欧洲文学作品中经常见到相似的童话与神话。最早的睡美人故事见于14世纪法国出版的《佩塞福雷传奇》（Percef orest）。与我们现在读到的版本相比，《白雪公主》原著中包含了很多诡异怪诞的情节，而《佩塞福雷传奇》也不例外。在这部描述睡美人的早期作品中，女主人公在昏睡中被迷奸并诞下婴儿。在另一部创作于17世纪的那不勒斯童话中，睡美人生下的双胞胎分别叫作太阳和月亮，其中一个孩子将她手指上的毒刺吸出后将母亲唤醒。
在《白雪公主》原著中，令公主从沉睡中苏醒的原因并不是王子的热吻，而是在搬动过程中震落了堵在她喉咙的那块毒苹果。白雪公主似乎在中毒沉睡期间度过了青春期，她现在终于摆脱了水晶棺的束缚，像一只美丽的蝴蝶破茧而出，随即这位端庄的少女与王子成就了一段美好姻缘。
令人费解的是，时至今日还有人在迷恋这些处于昏睡状态的漂亮女孩。其实这些关于睡美人的故事反映了性成熟的过程，而她们沉睡的过程就相当于青春期发育阶段。无论是电影还是动画，都在以此为主题为年轻一代复述与演绎着美丽的传说。玛丽娜·沃纳在评论中写道，经过迪士尼的复述后，这些作品中已不再有“甜蜜与乖巧”的女孩形象。为了满足家庭娱乐的需求，女主角的形象已经变成滔滔不绝、身强体壮且不可战胜的超人；她们善于逢场作戏，对于你情我愿来者不拒，从不会被真爱束缚。尽管这些女主角的故事大相径庭，但是都会沿用传说中睡美人昏倒后再从梦中苏醒的套路。2014年，迪士尼公司根据《睡美人》的故事翻拍了电影《沉睡魔咒》。在这部充满神秘主义的魔幻作品中，一位少女在手指被刺破后陷人了沉睡，可是王子的出现并未唤醒沉睡的女孩，反而是女巫的亲吻解除了魔咒。
最近，我又重温了迪士尼公司拍摄的《白雪公主与七个小矮人》这部电影。当我看到白雪公主被安置在水晶棺的一幕时，不禁想起了位于重症监护病房的隔离室。
在整理尼亚姆居住的小屋时，她的主管在抽屉里发现了一本泛黄的通讯簿。他开始四处打电话寻找尼亚姆的家人。经过几次尝试后，他终于通过一位校友找到了尼亚姆母亲的电话号码。他马上打电话告知对方实情，而她在几个小时后就赶到了医院。
尼亚姆的母亲嗓音清脆响亮，身材高挑且衣着考究，身上流露着贵妇的尊严。我向她详细解释了尼亚姆的病情，孩子的肝肾功能在败血症的影响下出现部分衰竭，感染还导致其皮肤表面密布深红色的出血点。尼亚姆不仅心跳微弱并且肝功能还在恶化，我们在为她输血的同时还使用了最大剂量的抗生素来对抗感染。尼亚姆的母亲睁大眼睛盯着我，她似乎想从我的脸上获知女儿的命运而不是目前的病情。我对她说：“我们不知道她是否能够挺过来，但是接下来的几个小时是关键。”
尼亚姆的母亲说：“好吧，我在这里陪着她。”
虽然最新一组生化检验结果的变化不大，但是我们首次发现她的肝功能已不再恶化。我连续两个早晨看到尼亚姆的母亲睡在病床边的椅子上，而这种情景让人感到她似乎在弥补多年来母女分离的遗憾。我比平时更加急切地想知道最新抽血化验的结果，并且特意关照检验科的同事直接用电话通知。检验师兴奋地告诉我：“好消息，她的ALT水平有所下降，同时白蛋白水平略有上升。”又过了一天，我们关注的所有生化指标都出现了明显好转，会诊医师认为我们应该减少镇静药物的应用。当我们降低麻醉药的用量后，尼亚姆的眼球开始在眼睑下面左右转动，仿佛她深陷在某个遥远的梦幻世界。第二天，她终于从昏睡中醒了过来。
尼亚姆醒来后第一眼就看到了守候在病床旁的母亲，而她脸上绽放出的灿烂笑容就像倒挂在天边的彩虹。当天晚些时候，她轻声说的第一句话就是：“我想回家。”
对于尼亚姆来说，败血症导致的肝功能衰竭险些令她丧命。所幸肝脏强大的再生能力使她起死回生。无论是英俊的王子还是内疚的母亲都不能拯救她脆弱的生命，最终发挥决定作用的还是尼亚姆坚强的肝脏。
肝功能检查是我最常用到的实验室检测项目，我在工作时每天都要跟这些化验单打交道。酒精是导致肝功指标升高的常见原因，即便是略微超过推荐饮酒量也可能让血液中的GGT升高2～3倍。此外，有时候药物也可以引起肝功能指标升高，例如降低胆固醇的他汀类药物就可以导致肝损害。如果在检测中发现患者出现梗阻性黄疸、白蛋白下降以及某些炎症表现时，那么我们需要警惕恶性肿瘤存在的可能。
当然在个别情况下我也会遇到难以确诊的案例，此时我将建议患者接受“现代占卜”——活组织检查。医生通过患者腹部钥匙孔大小的切口获得一小块肝脏组织，然后在显微镜下认真观察，最后为患者做出正确诊断。尽管活组织检查的结果可能无法确诊，但是肝脏强大的再生能力很快会修复创面，因此我们还是会看到一个童话般的完美结局。
【注释】
[1]1812年发行的第一版主要面向学术界。第二版对于某些童话进行了修改（例如，残暴的“生母”被“继母”替代）并删除了其中与性和怀孕有关的内容。