肾脏：卑辞厚礼
在当今医学领域中，器官移植是拯救人类生命的重要手段。
——亚历克·芬利（Alec Finlay），《草皮屋：野生植物园》（Taigh-A Wilding Garden）
喜马拉雅山脚下有一所为当地人提供服务的藏医院，我在结束急诊轮转开始全科培训之前曾在这里工作过几个月，每天需要面对的患者包括麻风病、犬咬伤、肺结核、痢疾，以及各种外伤。这所藏医院是一家综合性机构，收治的患者也涉及多个专科。我不仅要参与接生大量的新生儿，还要负责管理两间拥挤不堪的病房，此外每周需要出两次门诊。即便有翻译的帮助我也只能勉强了解个大概情况，这些患者中有许多人受到紧张性头痛、消化不良或者腹泻的困扰。偶尔我也会在排队的人群里发现落单的西方游客，其病因通常是饮用不洁水源之后感染了痢疾。他们会说：“我这样做只是想入乡随俗。”但是我会直截了当地告诉他们，这里的卫生状况非常严峻。
当地人除了到正规医院看病以外还有其他选择，他们会不辞遥远来到藏医院寻求帮助。历史悠久的藏医认为人体由五种物质与三种体液组成，而这些理论与吠陀（Vedic）和希波克拉底的观点有相似之处。虽然我们很难解释患者出现隐痛或者罕见症状的病因，但是这些棘手问题藏医解决起来却易如反掌。我也希望在苏格兰建个类似的机构，位置最好就在离我诊所不远的山脚。
我在强烈的好奇心驱使下慕名参观了藏医院。这座建筑位于喜马拉雅山脉的一处山脊上，透过浓密的苍松可以瞥见它宏伟的白色身影。藏医院的内墙上悬挂着大型人体经络图，上面标注着各种经络分布看上去就像是地图上的等高线与坐标方格。尽管我有时能够理解某些特殊疗法的缘由，但是在大多数情况下藏医就是神秘的化身，其有关人体的理论基础与我接受的教育没有任何交集。例如，如果患者肾功能出现问题，那么藏医会认为这是寒气过重所导致，并将其称为“k'eldrang”，也就是“肾寒”的意思。藏医治疗肾寒需要避免接触湿冷的座椅、防止背部扭伤以及禁忌某些寒性食物。此外，藏医会对重症患者采用艾灸疗法，他们将通过点燃艾炷加热穴位表面皮肤来影响特定的经络，而这种历史悠久的治疗方法据称源自中医。
藏族朝圣的习俗包括将沿途的石子带往下一站。其实我在苏格兰也见过类似的情景，许多登山者会在山顶留下随身携带的石子，而这也许是纪念攻坚克难的一种方式。我在参观藏传佛教寺院时曾经见过摸顶加持的仪式，当时那位年长的僧人正用手中一块黝黑光滑的肾形石子接触朝圣者的头顶与后背。我非常好奇地向其他人打听石子的用途。有人告诉我，当身体与神石接触后可以使体内的能量流动重新分布。
尽管藏医似乎在控制某些疾病方面具有成效，但我还是怀疑神石能否治疗肾脏疾病或者肾功能衰竭。
西方医学在肾脏研究方面起步比较滞后。虽然早在亚里士多德时期，人们就已经认识到血液经过肾脏过滤后可以形成尿液，可是直到15世纪文艺复兴时期，著名的解剖学家加布里埃尔·德·泽尔比斯（Gabriele de Zerbis）还认为肾脏的上半部负责收集血液，然后经过其中央的膜状结构过滤形成尿液。具有讽刺意味的是，德·泽尔比斯与其他同行从未在肾脏里找到过所谓的膜状结构。其实他们可能只是过于相信这种理论而无法自拔。
帕多瓦是意大利东北部的历史名城，而德·泽尔比斯曾经作为解剖学教授在这里任职，他在15世纪末期完成的《老年照护》（Gerentocomia）是世界上首部关于老年医学的著作。为了延缓机体衰老，德·泽尔比斯认为人们应该朝向东方起居（也许是指意大利东北部），还要呼吸足量的新鲜空气，他还推荐食用各种毒蛇肉组成的佳肴，饮用人体血液蒸馏出的精华，以及口服黄金与宝石研磨后的混合物。作为著名的老年医学专家，德·泽尔比斯在地中海东部地区享有盛誉，他于1505年受邀前往君士坦丁堡为奥斯曼帝国的皇室成员治病。但是当这位年老体弱的贵族去世后，德·泽尔比斯立即沦为了阶下囚并遭到严刑拷打，最终他本人就像剖开的肾脏一样被锯成两半。
在德·泽尔比斯离开帕多瓦大学后，荷兰籍学者维萨里（Vesalius）成为继任者，他随后在解剖学与医学领域掀起了一场革命（这两个学科之间在那个时代的区别不大）。维萨里在解剖学研究中大胆创新，通过认真观察详尽记述了人体结构变化，摆脱了那些陈旧教科书（其中某些著作甚至可以追溯至古罗马时期）的束缚。虽然维萨里在将肾脏切开后并没有发现膜状结构，但是他依然认为肾脏在以某种方式滤过血液，只不过其具体机制尚未明确罢了。
荷兰学者维萨里作品中的肾脏结构
直到150年之后，随着显微镜的透镜与棱镜技术日臻完善，人们才逐渐弄清楚肾脏产生尿液的机制。17世纪60年代，科学家们通过镜头实现了内部与外部空间的转换：当时艾萨克·牛顿正在剑桥附近躲避瘟疫，他注意到太阳光经棱镜散射后可以展现为7种颜色，并且提出了著名的万有引力定律。此外，罗伯特·胡克（Robert Hooke）在伦敦出版了《显微图谱》（Micrographia）一书，展现了许多生活中常见事物纷繁复杂的内部结构，例如体虱、软木塞切片以及苍蝇的眼睛（他将显微镜下看到的房间样结构命名为“细胞”，并且将其视为生命构成的基本单位）。与此同时，比萨大学医学教授马塞罗·马尔比基（Marcello Malpighi）用显微镜证实，血液与空气在肺部并不能直接混合，不过它们彼此之间已经密不可分。他还发现肾脏毛细血管最终形成了细小的筛状结构，而肾脏中央颜色苍白的部分则由大量肾小管组成；挤压肾小管时可以产生具有尿味的液体（在生化实验室问世之前，人们需要通过舌头的味觉来分析物质成分）。
然而直到20世纪初期，也就是又过了250年以后，人们才开始了解肾脏的功能：毛细血管形成的肾小球将血液中的毒素过滤后排入杯状的肾小球囊。作为体内重要的器官，肾脏的运行机制貌似非常简单，但实际过程理解起来却尤为深奥玄妙。
肾小球是肾脏的过滤单元，该图为显微镜下肾小球的结构（出自《格雷解剖学》，1918年版）
人们曾经认为模拟肾功能是件轻而易举的事情，早在1913年就有学者在尝试制作世界上首个人工肾。研究人员在狗身上试验了这种装置，并且用水蛭提取物防止血液凝固。又过了30年，荷兰医生威廉·科尔夫（Willem Kolff）发明了第一台具有实用价值的肾“透析”机，该设备可以人工过滤血液中的毒素。科尔夫希望更多人参与研究与应用，因此并没有为该设备申请专利。
虽然科尔夫最初在纳粹占领区工作，但是他实际上是抵抗组织的秘密成员。科尔夫研制的首台机器主要零部件包括赛璐玢（香肠生产厂家发明不久的新产品）、橙汁罐头盒以及从福特汽车经销商处购买的水泵。在经过持续改进后，他于1945年使用透析机成功救治了一名67岁的女性患者。1950年，科尔夫移居美国并继续开发新设备。随着他的研究成果广泛用于临床，透析机挽救了越来越多肾功能衰竭患者的生命。与此同时，问世不久的同种异体肾脏移植手术在临床上也取得了惊人的疗效。
由于肾脏的生理功能相对单一，因此人工肾的研究起步较早。此外，简单明了的肾脏解剖结构（动脉、静脉与输尿管）也使它成为移植领域率先尝试的大器官。1951年，临床医生完成了世界上首例人体肾脏移植手术，但是受体的免疫系统却将供体的肾脏识别为“异物”，最终导致接受移植的患者发生严重的排异反应而失败。1954年，位于美国波士顿的布莱根医院为同卵双胞胎进行的肾移植解决了排异问题，其中的受体当时正患有双侧肾功能衰竭。因为同卵双胞胎的遗传物质完全相同，所以彼此之间不存在排异反应。而这也成为人类历史上首个成功完成的器官移植案例。[1]在接下来的20年里，人们对于免疫系统的研究取得了长足进展，并且采取了多种方法来改善移植免疫耐受。到了20世纪70年代，同种异体之间进行的器官移植已经在临床上得到广泛应用。
研究显示，脑组织耐受缺血的时间只有几秒钟，而肾组织耐受缺血的时间则与保存条件有很大关系。如果将离体肾脏置于低温环境下，那么肾脏可以存活12小时甚至更长时间（当然缺血时间越短移植效果越好）。目前移植手术中肾脏的来源包括去世不久、脑死亡或者活体供体，空间上的距离已经不再是影响受体接受肾移植的障碍。国家器官移植数据库可以为受体匹配供体肾源；但是只有双方的免疫配型符合要求才能使排异反应发生率降至最低。当我第一次在手术室见到塑料冰盒中的供体肾脏时，它刚从500千米之外的某个城市被空运而来，而供者已于那天早上因意外去世。
躺在我与外科医生之间的这位30多岁的男子名叫瑞奇·亨尼克，他在很多年前就出现了肾功能衰竭（感染导致），现在只能靠透析治疗维持生命。除了下腹部之外，他的身体全部为绿色的手术单所覆盖。如果需要切除病变的肾脏，那么医生通常会采用背部切口，但是对于肾移植手术而言，外科医生会在左下腹做切口，然后直奔“左髂窝”为移植做好准备。由于在植入新肾脏时没有必要切除“旧”肾脏，所以临床医生普遍选择这里进行肾移植。髂窝部位不仅让手术操作简单易行，而且粗大的动静脉也能为肾脏提供丰富的血流。
外科医生逐层切开亨尼克的左侧髂窝，然后在暴露髂血管的基础上进行充分游离。在完成上述工作后，他用带子将髂血管牵开并用血管钳夹闭。此时，巡台护士打开了盛放器官的塑料冰盒，而其中的景象着实令人触目惊心。我看到来自供体的肾脏呈暗灰色，体积较正常状态明显缩小，很难让人联想到这曾经是在人体中发挥重要作用的器官。外科医生有条不紊地将肾脏取出，接着便将其植入亨尼克的髂窝。与此同时，他身旁的助手（移植病房的高年资医生）正忙着将冰冷的无菌液体滴入手术部位，以此来减少体温对供体肾脏的影响。
现在外科医生开始将肾脏血管与亨尼克的髂动静脉进行吻合，我注意到他在锁边缝合时始终保持针脚间距整齐划一。在完成这个关键步骤之后，外科医生深吸了一口气，然后像登台表演的魔术师一样张开双臂，胸有成竹地对我说：“你即将见证医学史上最神奇的一幕。”
当外科医生按照顺序松开阻断静脉与动脉的血管钳后，亨尼克体内的血液涌入原先已经瘪陷的肾脏。他的每一次心跳都伴随着肾动脉有力的搏动，肾脏也在血流灌注下恢复了正常大小。整个移植过程简直就是患者起死回生的生动写照。在肾脏的充盈改善后，原来坑洼不平的脏器也重现出生机盎然的亮粉色。当外科医生将肾脏的输尿管（其作用是把尿液运送到膀胱）抬起时，我看到逐渐增大的尿珠出现在输尿管远处的断端。他谈笑风生地对我说：“现在肾脏已经开始正常工作，下面我会把输尿管缝合到膀胱。”
亨尼克的膀胱在术前就已经通过导尿管灌注了抗生素溶液，此时助手也将其表层的脂肪组织处理妥当。外科医生沿着膀胱壁外层潜行分离，然后将输尿管置入这条长约2.5厘米的隧道。接下来，他在隧道远端的膀胱黏膜处戳了一个小孔，并且把输尿管送入膀胱缝合固定。现在外科医生在切口处放置了一根透明塑料引流管，随后逐层缝合肌肉与皮肤关闭腹部切口。
至此，肾移植手术顺利完成，亨尼克也将摆脱透析带来的困扰，不过由于自身免疫系统对于移植肾脏的排异反应，因此他需要终身服用免疫抑制药物。
尽管肾移植可以为肾功能衰竭患者带来新生，但是其实每个案例背后都有不为人知的悲欢离合。时至今日，移植手术中的肾源主要还是来自尸体捐献。移植手术取得成功对于供体与受体的意义大相径庭，我们在拯救生命的同时也在缅怀逝去的亡灵。我就曾经遇到过一位遭遇不幸的器官捐献者，然而她却作为供体挽救了数位患者的生命。(https://www.daowen.com)
那天凌晨三点我正在医院的急诊室值夜班。就在此时我接到急救人员的通知，有一位十几岁的女孩因为哮喘严重发作而陷入昏迷。尽管他们为了帮助患者呼吸进行了气管插管，但还是无法解决她肺部换气功能。当她被送到抢救室的时候已经出现严重紫绀，而随行的患者父母只能在旁边的接待室里焦急地等待。我们曾希望麻醉气体可以改善呼吸，但是没有起到任何作用。除此之外，我们还尝试通过注射药物扩张气道、提高吸入氧气浓度，以及使用肌肉松弛药物来恢复氧合，可惜最后都无功而返。仅仅过了几分钟以后，女孩的心电图就出现了明显异常。所有参加抢救的医务人员都感到心急如焚，大家无法接受眼前这位花季少女的生命就这样凋零。我们使尽浑身解数想挽救她的生命，一双双焦虑的眼睛紧盯着监护仪的屏幕，然而却只能无可奈何地看着心电波形逐渐减弱，最终消逝成为一条直线。
女孩的心脏停止了跳动。在接下来的30分钟里，我的脑海中只留下了模糊的记忆：注射肾上腺素、胸外按压以及应用阿托品加快心肌收缩。在复苏过程中，她的心脏出现过两次异常的心电活动，而我们被迫使用除颤仪来进行干预，当第二次电除颤完成后，她的心脏重新恢复了跳动。不过短暂的喜悦旋即被残酷的事实冲淡：尽管她的心脏可以成功复跳，但是我们却无法检测到瞳孔对光反射。这种心跳存在而反射消失的情况意味着她出现了严重的脑损伤。我通过电话与距离最近的市立医院进行了沟通，他们同意派出重症监护病房的医务人员接她转院。
女孩的父母看起来非常年轻，估计在孩子出生时他们也不过十几岁的样子。我表情严峻地坐在他们面前，耐心细致地向这对年轻夫妇解释着女孩的病情。我告诉他们刚才孩子的心脏经历了停搏，虽然在复苏后恢复了跳动，可是大脑已经无法正常工作。她将被转运到附近市立医院的重症监护病房，父母可以陪同患者一起前往。我已经想不起来自己当时说了些什么，但是女孩父亲的一番慷慨陈词却让我目瞪口呆：“如果她的生命就此离去，你觉得她还可以帮助别人吗？”他问我：“你觉得她可以捐献肾脏吗？”
这位女孩最终没能从重症监护病房里醒来，然而就在去世24小时后，她捐献的器官已经在苏格兰多地的患者体内重现生机。其中肾脏被捐献给两位相距遥远的成年人，角膜则为盲人患者带来了光明。她的肝脏被移植给一位已经戒酒的肝硬化患者，胰腺与小肠被用于救治一位十几岁的男孩（身患罕见遗传疾病，导致食物吸收出现障碍）。女孩的主要脏器均被捐献，最后只剩下心、肺（导致死亡的原因）以及大脑（损伤严重无法恢复）伴随她入土为安。
众所周知，每个正常人都有两个肾脏，捐献一个肾脏并不会影响供体的健康，而这也是肾移植在该领域异军突起的原因。以往进行肾移植手术时，医生主要会在兄弟姐妹、父母以及子女之间寻找供体与受体，可是现在这种情况已经大不相同。随着组织配型研究的进展，我们很容易就能够从茫茫人海中找到可以匹配的器官。目前人们已经把器官移植当作一种社会公益行为，而这也意味着越来越多的器官捐献不必局限于血亲之间。这些“活体无关供者”占据了西方国家肾移植手术一半左右的数量，并且他们也开始为彼此陌生的患者捐献器官。自2011年以来，英国开始使用“共享捐献”（pooled donation）系统来加强器官移植管理。在此框架内，供者可以将肾脏捐献给没有血缘关系或者从未谋面的患者，同时这些患者的亲朋好友中也有人愿意捐献器官，最终让加入捐献循环（gift circle）的患者都能得到所需的器官。与此同时，计算机系统会将患者配型进行自动比对。
例如，B先生想把自己的肾脏捐献给他的妻子C，但是经过检测发现夫妻之间配型失败，于是C需要从配型成功的供者A处得到器官。由于他的妻子接受了供者捐献，所以B先生可以选择将器官捐献给患者E。而此前与患者E配型失败的妹妹D可以将器官捐献给患者G，然后与患者G配型失败的母亲F可以将器官捐献给H并依此类推。在整个器官捐献循环中，我们看到供者A并不能从中获得任何利益，因此A在向陌生人捐献肾脏时是完全出于利他主义的善意。
作者绘制的肾移植捐献循环示意图
目前活体肾脏捐献已经成为西方国家器官移植的重要来源，而大卫·麦克道尔就是这样一位坚持利他主义信念的无关供者。当朋友把我介绍给大卫的时候，他正处在手术恢复的阶段。他对我说：“我只是希望尽绵薄之力来帮助他人。尽管手术可能会令我感到稍有不适，但是对于那些需要的人来说却是雪中送炭。”
由于英国在器官捐献领域的立法要求非常严格，大卫将永远不会得知接受肾脏移植的那位患者身在何方。大卫现年60多岁，他不仅是一位受人尊敬的学者，还是通晓中东文化的历史学家。他告诉我：“虽然手术本身的安全系数很高，但是谁又能保证生活中不会出现意外呢？我当年在黎巴嫩工作期间就曾经与死神擦肩而过。”
自从大卫在报纸上看到了有关器官捐献的文章之后，他就考虑把自己的一个肾脏捐献出来。几年前发生的胃溃疡出血险些让大卫丧命，多亏医院及时为他输血抢救才得以生还。大卫对此始终心存感激，他认为捐献器官是回馈社会的最好方式（英国对于输血采取免费政策。从医学发展来看，我们常见的献血就是一种捐献人体组织的方式）。大卫的孙子在出生时就因重病接受了手术，随后孩子在重症监护病房度过了6个星期，万幸的是他的孙子在医院经过几个月的治疗后痊愈，而他捐献器官的愿望则变得愈加强烈。大卫对我说：“那段煎熬最终成为我下定决心的动力。既然已经做出捐献的决定，所以即便孩子不幸夭折，我还是会捐出自己的器官，这不过是感恩社会的一种方式。虽然我已经做好了准备，但是并不了解医院能否接受这种捐赠。”于是大卫联系了位于伦敦的哈默史密斯医院，他在信中表达了捐赠肾脏的意向。仅仅过了一年以后，大卫就实现了自己的愿望。
我好奇地向大卫求证某些传言，听说有些人后会悔做出捐献器官的决定，并且这个问题对于那些接受物质补偿的供者来说尤为突出，他们会发现这种苦不堪言的纠结远远超出预期。他坦然地对我说：“我从来没有过这种想法。由于手术切口疼痛比较明显，因此主要问题就是翻身困难，好在这种不适很快就过去了。”当天手术开始的时间是上午9点，而大卫到了晚上9点左右就已经能下地了。他说：“某些经验丰富的医生告诉我，下地越早出院越快。于是第二天我就扶着静脉输液支架到处走来走去。当天我就被转到普通病房，但是那天晚上基本上没怎么睡，结果到了第三天医生就通知我可以出院了。”大卫在医院总共也就住了48小时。
我问他：“你是否想了解这位肾移植患者的情况？”
大卫说道：“当然啦！但是我可以理解他们拒绝透露的原因。我不希望任何人感到难堪，也不想让别人承担什么义务。”此时他陷入了沉思，“当我穿行在城市的大街小巷时，也许会邂逅那位肾移植患者。尽管我与他（她）之间素昧平生，但是心中的喜悦却溢于言表。”
正如欧洲人会用石堆来为游客指引方向，藏族也会把尼玛堆作为传统朝圣路线上的路标。这些道路就好似人体的经络在峻岭中时隐时现，而朝圣者则会沿途将石子带到下一站。我见过藏医手握神石围绕患者身体为其诊疗，他们认为这是一种治愈身体疾病的方式。由此我联想到那些虔诚的信徒，他们在围绕玛尼堆祈祷的同时将手中的石块码放整齐，或许这也是一种净化心灵的方式。
当然，这些具有治疗功能的神石并不局限于西藏地区。苏格兰小镇克林（Killin）也珍藏有8块神石，它们被视为圣物供奉在当地的圣菲伦（St Fillan）教堂，其历史可以追溯至公元8世纪凯尔特人活跃的年代。据传说这些石块具有神奇的疗效，人们只要挑选与患病器官形状相似的石块，然后将其放在身体表面反复摩擦即可起效。游客可以去克林的老磨坊（据称第一座磨坊也是由圣人所建）亲身体会一下神石的感觉。我发现有些石块的轮廓与人体的颜面、肋骨以及肚脐非常接近，而其中一块表面光滑的黑色石块看起来就像是肾脏。
亚历克·芬利是一位诗人兼艺术家，他对于这些神石的传说很感兴趣，并且还将其与移植手术联系在一起。苏格兰政府委托芬利设计一所特殊的国家纪念馆，希望借此来追思那些捐献器官与人体组织的供者，具体地点就选在位于爱丁堡的皇家植物园。他用传统的草皮屋顶建筑作为纪念馆的主体，而这种房屋在苏格兰高地并不鲜见，其原来的用途是为路过的教徒、牧民或者隐士提供庇护。当我看到这些场景的时候，不由得想起在藏区山路旁被赋予宗教色彩的玛尼堆。现在我终于理解，草皮屋的用途不仅局限于遮风挡雨，它也是举行宗教仪式与供奉神石的场所。
芬利写道：“我认为这座纪念馆应该展现出人性深处的关爱与慈悲。从某种意义上来说，这里也可以成为亲朋好友寄托哀思的港湾……让人们在回忆中追寻逝者的音容笑貌。我特意把纪念馆设在植物园里，就是为了让人们感受鲜花沐浴在阳光中展现的勃勃生机。”
芬利从克林小镇珍藏的神石中获得灵感，他将一组形态各异的石子安放在纪念馆屋顶，并以此向捐献器官的供者表示致敬。屋子中央的地板上摆放着一件中空石雕，它表面光滑且中间凹陷，看上去与教堂里的领洗池非常相似，在环形石雕的边缘上镌刻着一首短诗，9个单词首尾相接形成无限循环：卑辞厚礼如恩若在生。
亚历克·芬利的作品《草皮屋：野生植物园》
芬利在作品中不仅弘扬了人性的无私圣洁，他还尝试为人类的前世今生寻找自然界的归宿。芬利希望通过这座纪念馆来展现器官移植的成就，并且彰显科学技术进步在医学领域中的重要性。芬利说：“器官移植为治愈疾病创造了奇迹。”抗排异药与外科手术的日益完善为器官移植奠定了坚实基础，而那些所谓的神石不过是人们美好愿望的寄托。芬利在纪念馆屋顶布置的石子代表不同的人体器官，同时埋藏在地下的木箱是为了缅怀那些逝去的器官捐献者，此外箱子盖上还摆放有一把外科手术刀和一盒抗排异药。
为了在表示敬意的同时保护个人隐私，芬利将每一位苏格兰籍捐献者的名字手工抄录在纪念册中，并且根据人名中字母的位置使其交织成行。这座位于植物园的纪念馆不仅蕴含着对自然界（远山、森林、石堆）的崇敬，还展现出社会景观中人与人之间的内在联系。
纪念册中交织在一起的人名
【注释】
[1]外科医生已经证实，在同卵双胞胎之间进行皮肤移植时受体不会出现排异反应。