心脏：海鸥低鸣，潮起潮落
听！我的脉搏犹如柔和鼓声
它预示着我就要来到你身旁
——亨利·金（Henry King）主教，《葬礼》（Exequy）
在听诊器问世之前，医生需要将耳朵紧贴于患者胸部才能听取心脏的声音。其实无论是恋人、父母还是孩子对于这种亲昵的方式并不陌生，人们都早已习惯于将头靠在对方的胸前分享快乐时光。曾经有那么几次，我在接到紧急呼叫后出诊却忘记携带听诊器，因此不得已又重拾传统的听诊方法。然而将耳朵贴在陌生人胸部令我非常矛盾，可以说既感到亲密无间又觉得形同陌路。如果在听诊过程中将对侧耳朵堵住，那么你听到的声音将会更加清晰。背景噪声干扰被排除以后，你就可以听到血流冲击心室与瓣膜的声音。历史上曾有观点认为，血液流向心脏就是为了与肺从空气中提炼出的生命灵气汇合。古人肯定已经想象到血流在心脏中奔流不息的磅礴景象，而气血交融的场面就如同惊涛骇浪在海中咆哮。我现在还记得第一次把耳朵贴在患者胸前的感觉，仿佛自己就是那个通过手中贝壳倾听大海的孩童。
众所周知，液体通过某个狭小的开口时会形成湍流，例如激流涌入峡谷时会发出振聋发聩的巨响，因此血液在心脏内循环往复也会产生杂音。辨别心音的细微差异也是医学生需要掌握的重要基本功，我们可以从中判断出心脏内部变狭窄或者出现梗阻的部位。心脏中共有四处瓣膜在发挥作用。当瓣膜关闭时，我们可以听到两种不同的心音。第一心音发生在心脏收缩期，当二尖瓣与三尖瓣这两个面积最大的瓣膜同时关闭后，血液就会在心室的挤压下排空并泵入动脉。与此同时，上述瓣膜的叶片尖端均由类似竖琴弦般强韧的腱索支撑固定。第二心音发生在心脏舒张期，此时肺动脉瓣与主动脉瓣关闭可以防止血液在心室再灌注期间出现逆流。正常心脏瓣膜在关闭时会发出轻柔的撞击声，就像我们戴着手套敲击皮面办公桌发出的声音。如果瓣膜出现硬化或者关闭不全，那么将会产生各种额外心音：由于病变瓣膜上承载的压力梯度与湍流的速度不同，因此这些异常心音就会出现高低强弱的差异。
心脏室间隔结构（《格雷解剖学》，1918年版）
图中：1.左心耳；2主动脉瓣；3乳头肌；4.主动脉；5.二尖瓣；6.左心室壁；7.心室间隔；8.下腔静脉；9.室间隔膜部；10.梳状肌； 11.三尖瓣；12.右心室壁；13.前乳头肌
在医学院培训期间，我将通过教学光盘练习分辨病理性心音之间的差异。只要有机会，我就会运用潜意识去鉴别“海鸥鸣样杂音”与“音乐性杂音”的区别，或者去感受二尖瓣反流响度与主动脉瓣狭窄震颤之间的不同。当我在工作中听到那种潺潺的血流时会感到非常欣慰，而那些规整的心音节律不禁让我联想起海浪的轰鸣与风暴的怒吼。我甚至认为，也许这种感觉就是某种源自母体子宫阶段的深层记忆。
心脏周期性运动会导致收缩期与舒张期产生压力差，因此我们就可以从手腕、太阳穴以及颈部感到脉搏的变化。脉搏是人类重要的生命体征。尽管经常有人提出不需脉搏的人工心脏设计方案，但是我却无法想象这种没有心跳的感觉。缺少了血流冲击带来的心潮澎湃，难道让我们在万籁俱寂中苟且偷生？
客观来说，临床术语并不带有感情色彩，然而医院却是患者悲欢离合汇聚的焦点。虽然我们在现实生活中很少遇到成年人痛哭流涕，但是我经常在诊室里看到他们声泪俱下。其实，大多数医生并不是对患者的病痛熟视无睹，他们只是习惯于在工作中保持足够的理性。临床术语不仅是同行之间的交流工具，更是反映患者疾病进展的客观写照，所以从遣词立意上尽量不涉及感情色彩。人们希望医生具备高超的专业素养与沟通能力，从而在临床工作中兼顾理智与情感，但是在现实生活中却没有人能够做到尽善尽美。英国女作家希拉里·曼特尔（Hilary Mantel）则表述得更为简洁：“医护人员是善于冷静思考的社会精英阶层。”
当患者因心力衰竭出现心跳停搏与循环终止时，我们会用“快速血流动力学恶化”这个术语来描述此类变化。患者会经常出现呼吸困难、晕厥或者心前区疼痛的症状。此时，患者表现为呼吸急促并处于崩溃边缘，他们仿佛感到胸腔即将被撕裂。如果患者已经出现瓣膜功能完全衰竭，那么他们在意识清醒的状态下会体验到濒死感，当然实际情况也的确非常凶险。医学上会用术语“死亡恐怖”（angor animi）来描绘这种感受，该词在拉丁语中的原意为“灵魂炼狱”（anguish of the soul）。而出现此类症状的患者也是急诊抢救的重点对象。我曾经在抢救室遇到过一位老年女性患者，她在庆祝70岁生日的聚会上突然发病。当护士正忙着剪开她的衣服和珍珠项链时，她像发现了救命稻草一样死死地抓住我的胳膊：“医生，请救救我！我快不行了。”她挣扎着试图将我拉近，眼神中充满了恐惧与绝望。那时她的脉搏已经微弱到难以察觉，尽管我们竭尽全力可是依然回天乏术。
自笛卡儿时代开始，人们就倾向于认为下巴平面以下的部分由肉体与管道组成。然而死亡恐怖却说明我们的身体结构要远比上述理解复杂。如果患者出现瓣膜功能异常或者主动脉夹层撕裂，那么人体也会通过某种方式来感知危险。作为主观感受的死亡恐怖对于预后具有重要意义，我会立即安排那些出现濒死感的患者接受急诊胸部CT扫描。
心跳停搏不仅出现在瓣膜衰竭的情况下，冠状动脉阻塞或者血栓形成也可以导致同样的结果。如果控制心室收缩的肌肉纤维出现缺氧，那么心肌可能出现无序收缩或者“纤颤”；除非用电除颤将其转复为正常心律，否则患者将随时面临生命危险。对于某些患者而言，尽管采取了溶栓或者放置支架等手段解决了冠状动脉阻塞问题，但是可能仍然无法避免心室颤动发生。目前心脏起搏器经过多年发展已经兼具除颤功能，也就相当于患者可以随身携带挽救自己生命的工具。起搏器的体积与芝宝牌（Zippo）打火机相似，而医生会在锁骨下方选择一个合适的位置，然后将其埋入患者胸前皮下隧道内。我曾经接诊过一位参加过战争的退伍老兵，他形容植入起搏器后感觉就像胸前佩戴着荣誉勋章。他说：“你要知道，当起搏器开始工作时，它就像一匹带领你逃离死神的战马。”
主动脉半月瓣结构（《格雷解剖学》，1918年版）
身为诗人与编辑的罗宾·罗伯逊（Robin Robertson）是一位瓣膜病患者。他出生时心脏的主动脉瓣膜只有两片，而正常来说应该由三片瓣膜组成。主动脉瓣的功能在于防止血液返流入左心室。该瓣膜的尖端由两部分结构组成，其中瓣叶游离缘形成质地坚韧的半月瓣小结，瓣叶本身则延展成为半月形“弧缘”（lunula）。当结构正常的主动脉瓣关闭时，半月瓣小结与“弧缘”紧密闭合可以防止血液返流。
如果主动脉瓣出现二瓣化畸形，那么半月瓣在关闭时将无法紧密闭合，这样血液会返流进入左心室。在某些情况下，这种血液返流发出的杂音非常明显，医生可以通过触诊感觉到此类异常。如果你将手掌平放在胸骨表面，可以感受到心脏收缩期血流经过病变瓣膜时产生的“震颤”。在罗伯逊30岁之前，他的主动脉瓣每分钟要开闭70到100次，依此类推相当于每天开闭10万次、每年开闭大约400万次。随后，罗伯逊体内逐渐出现了“海鸥鸣样杂音”，其强弱不仅可以反映收缩期杂音的粗糙程度，还是血流在心脏内四处奔流的形象比喻。罗伯逊则在其诗歌作品《分离》（The Halving）中记述了接受瓣膜置换手术的过程。
罗伯逊在诗中描写了心脏停搏后，体外循环机替代其进行循环与氧合的过程。医生在进行瓣膜置换前会加闭主动脉，然后从无菌包装中取出人工瓣膜，其中附有碳涂层的圆板将固定在金属钽制成的瓣架上。当罗伯逊从手术中苏醒时，他感到十分虚无缥缈：“手术中的四小时灵魂已出窍。虽濒临绝境却获得重生。”由于手术中需要劈开胸骨，因此当麻醉药与吗啡经过身体代谢失效后，罗伯逊在活动时胸骨断端相互摩擦会产生撕裂样的疼痛，胸部切口摩擦痛彻心扉。随着疼痛逐渐缓解，他的情绪又陷入了萎靡不振，好似暗夜悄然而至再次笼罩了心灵：精神萎靡如同暗夜来临，体外循环产物进入中枢，“脑损伤”令人刻骨铭心。
目前医学界还没有明确某些患者术后出现“体外循环脑损伤”的原因：这是一种源自体外循环给患者带来的情绪与认知功能障碍。我曾经听某位心胸外科重症监护室的护士长谈起，有多达三分之一的患者都出现过这种症状。许多患者在从麻醉中苏醒后会突然发作，医生甚至需要在保安的配合下才能给他们注射强力镇静药。另有一些患者则平静地告诉她：“我不可能做出那种事。”似乎这一切就是他们重新适应自己身体的过程。此外，还有一些患者会变得行为古怪且不可理喻，例如教区牧师讲黄色笑话或者社交名媛爆粗口。
某些研究人员认为“体外循环脑损伤”的机理与以下改变有关，当主动脉被阻断后心脏的血液循环停止，此时将有许多细小的脂肪颗粒成群结队进入脑部动脉，并且最终会在毛细血管内形成栓塞。还有学者提出，体外循环设备产生的微小气泡会影响脑部血流的微妙平衡。另有研究结果显示，此类症状的出现与脑内炎症进程有关。然而其具体机制尚未明了，可能与开胸手术时劈开胸骨并撑开切断肋骨时的创伤有关。（罗伯逊用“骇人听闻”来形容此类手术操作）。由于体外循环设备可以降低血液的温度，因此也有人认为“体外循环脑损伤”是脑部温度降低的不良反应。时至今日，尽管体外循环机已经在临床上应用了60多年，但是这种设备仍然不能模仿心脏在自然状态下的搏动。而这种内在节律对于人类大脑功能以及本体感觉可能起着至关重要的作用。
1628年，威廉·哈维（William Harvey）发表了《心血运动论》（De Motu Cordis），他认为心脏由四个腔室组成，推翻了传统的血液循环理论，纠正了自罗马时代延续千年的谬误。其实我们在言谈话语间似乎还在受到传统理论的影响，心脏不仅是产生脉搏的动力也是精神世界的源泉。当形容一个人无情无义时，我们会说这个人“没有良心”，甚至说他“丧心病狂”。尽管我们也经常使用“心如刀割”、“心想事成”以及“痛心疾首”等词语，但是情感与理智的作用各有不同，后者决定了前者的变化方向。如前所述，大脑出现气泡、降温、脂肪以及炎症可以导致“体外循环脑损伤”，罗伯逊则认为心跳停搏后的体外循环经历“更是刻骨铭心”。他在作品中用“不堪回首”来形容这种感受，并且还在诗中写道：仰望天空目送自己离去/现在的我已经魂不附体。
体外循环设备与传统理论中的心脏功能具有许多共通之处：被吸入胸腔大静脉的血液会在心脏的某个腔室与氧气（或称为“生命灵气”）结合。早期体外循环机通过储血器完成氧合作用的步骤比较简单，而这与亚里士多德想象中发生在心室中的混合模式非常相近。但是自从20世纪70年代中期起，人们意识到应该使用一次性合成薄膜将氧气与血液隔离。
当体外循环中的氧合作用完成后，血液会在滚压泵的挤压或者离心泵的负压下被排出。紧接着血液要经过一系列微孔滤器与变温器，同时传感器则会分析其酸度、氧合以及电解质的变化情况。而我们在血液回输体内动脉系统时可供选择的插管部位包括：心脏水平以上的主动脉、颈部的颈动脉或者位于腹股沟的股动脉。由于人体是由各种四通八达的管道组成，因此我们可以任意选择部位进行动脉插管。
20世纪90年代，某些权威学术期刊开始撰文指出，如果体外循环机能够模仿心脏搏动的节律，那么“体外循环脑损伤”要比目前这种平稳回输的方式减少许多。众所周知，毛细血管与细胞在人体微观世界里悄然发挥着重要作用；而它们在大脑中的功能则与思维和性格密切相关。研究结果显示，搏动的血流能够为毛细血管与细胞提供更多的养分。然而目前即便是最先进的体外循环设备也难以模拟心脏的脉压变化。
在听完罗伯逊朗诵他的诗作几天以后，我在诊所接待了一位前来检查的孕妇。这位准妈妈在最近一天没有感觉到胎动，希望请我来听一下胎心是否正常。正常胎心音具有快速、轻柔与高调的特点，使用普通听诊器根本无法闻及子宫中胎儿的心跳。助产士经常借助电子多普勒探头来找寻胎心的位置，而我更愿意使用传统的皮纳德胎心听筒，其外形就像老式的号角状助听器，使用时，听筒两端分别靠近使用者的耳朵与孕妇隆起的腹部。如果你能够找到胎儿脊柱的凸起部分，那么这里就是听取胎心最理想的位置。可是即便我用手指堵住对侧耳朵也没能迅速找到胎心，还让这位准妈妈在苦闷中等待了好几分钟。现在那熟悉的声音就回响在耳边：我可以听到母亲欣喜的心跳与胎儿稚嫩的韵律正相偎相依。其中母亲的脉搏就像是广阔的海洋，而胎心音就像是展翅高飞的小鸟。此时，我特意停顿了片刻，静候这两种生命的节律在母亲体内合二为一。
“分离”
罗宾·罗伯逊(https://www.daowen.com)
全身麻醉将我带入梦乡；
电锯咆哮着将胸骨从正中劈离；
冰冷的牵开器将肋骨猛然撑起；
血液沿导管流向储血罐氧合器；
跳动的主动脉终被加闭，
心脏在冷却后逐渐失去了动力；
病变二尖瓣首先被移去，
然后医生才取出无菌人工瓣膜，
新瓣膜的圆板上面附有碳涂层，
金属钽瓣架将提供牢靠的锚地，
术者将瓣膜植入心脏内部腔隙，
小心谨慎将其与瓣环缝合固定。
主动脉开放后，心脏恢复跳动。
体内血液循环重新建立，
牵开器放松同时引流管被撤离，
胸骨再次对合，切口终于关闭。
手术四小时灵魂已出窍。
虽濒临绝境却获得重生。
瞻望令我坠入虚无缥缈，
吗啡阵痛作用逐渐远去，
胸部切口摩擦痛彻心扉，
精神萎靡如同暗夜来临；
体外循环产物进入中枢，
“脑损伤”令人刻骨铭心。
灵魂与肉体在悄然分离，
仰望天空目送自己而去，
现在的我已经魂不附体。