髋关节：守护天使
他的髋关节由钛钒合金组成，而这里曾经是天使触摸过的地方。
——伊恩·班福斯（Iain Bamforth），《非系统解剖学》（Unsystematic Anatomy）
髋关节具有强大的支撑作用，凸起的股骨头深深嵌入中空的髋臼，同时其周围被人体内最强劲的肌肉组织包裹。此处有四组肌肉在下肢运动中发挥着重要作用，而所有这些组织均与行走有关：两组与髋关节运动有关，另外两组与膝关节运动有关。迈步动作是个非常复杂的过程，涉及不同肌肉之间的力量平衡。此外，整个过程还与地面平坦程度、躯干协同运动、身体平衡状态以及对侧肢体配合有关。
在德裔意大利作家伊塔洛·斯韦沃（Italo Svevo）的一部小说中，主人公芝诺（Zeno，与提出“芝诺悖论”的古希腊哲学家同名）是位患有疑病症的商人，他偶然遇到了一位多年未见的老同学。这位老同学患有严重的关节炎，而芝诺非常惊讶地看到他在走路时已经拄上了拐杖。芝诺说道：“他以前研究过下肢解剖学，还曾经对我笑着说，当你大步流星前行的时候，每迈一步的间隔还不到半秒钟，同时在此过程中会有54块肌肉参与运动。”芝诺对于这个说法感到震惊，他没想到腿上还有这么一个“可怕的机器”。于是他的注意力立刻被吸引过去，恨不得马上就能了解每一块肌肉的情况。芝诺深处的主观意识不但没能帮助他打消疑虑，反而让他对于身体的复杂性感到忧心忡忡。斯韦沃在书中写道：“走路已经成为令人痛苦的负担。即便时至今日，如果我长时间伏案工作后站起来，也会感到腿脚不听使唤，担心随时有摔倒的危险。”芝诺对于髋关节的一举一动非常敏感，整天都为这件事而心神不宁。
该图完成于1841年，描绘了支撑髋部与大腿的骨骼与肌肉
许多疾病都可以导致髋关节出现异常，如果某些貌似不起眼的问题在患者未成年时没有得到妥善处理，那么这些患者在成年后可能会出现永久性跛行。胎儿在子宫内最适合的体位是盘腿而坐，如果髋关节不能保持这种外展状态，那么髋臼表面会变得粗糙且深度变浅（即“发育不良”）。当孩子可以自行站立后，不仅会出现下肢疼痛，还将导致学步迟缓，因此髋关节检查也是新生儿体检的例行项目。我会轻轻提起婴儿的双腿，将手掌紧贴在膝关节表面，同时指尖置于髋关节表面。我按住膝关节使他们的下肢伸直后再弯曲，如果此时发出轻微的弹响，那么可能提示髋关节发育不良。虽然目前的治疗方法简单明了，但是对于父母与孩子来说仍是个挑战，患儿出生后就要用管形石膏固定，并且在数月内保持双腿外展的姿势。
当孩子长到一两岁时，某些病毒感染可以导致关节腔内出现孤立性积液，从而影响幼儿的髋关节发育。他们在走路时会出现跛行且容易摔跟头。好在这些所谓的“激惹髋”在几周之内就会自行缓解。等孩子到了五六岁时，血液供应障碍可能使股骨头出现软化与变形。这种情况也称为“骨软骨炎”，其中男孩发病率是女孩的4倍，手术治疗的要点就在于重塑股骨头外形。
等过了骨软骨炎的高发年龄后，孩子们就将步入青春期，他们可能会遇到第4种病症的困扰。股骨头与股骨干之间有一层名为骺板的组织，它们在发育过程中可以让股骨不断延长。但是骺板有时会发生分离并且移位，这在临床上称为“股骨头骨骺滑脱”，如果此类患者未经手术复位固定，那么这些青少年将留下永久性跛行。
曾经有一位解剖学带教老师对我说，由于人体机能还远未达到尽善尽美的地步，因此支持神创论的最好证据就是穷尽人类的不足之处。我们见到的髋部疾病大部分与血液供应障碍有关，但是在人体内许多地方都存在供大于求的现象，例如任意阻断某条供应胃、手、头皮或者膝关节的动脉并不会影响它们的功能。然而髋关节的供血系统却非常脆弱，其解剖学特点与大脑、眼睛以及心脏具有相似之处，即它们的滋养血管都只有一条，只要有风吹草动，血管就很容易闭塞。当血管阻塞发生在大脑、眼睛与心脏时，患者会表现为中风、失明与心脏病发作。此外，髋关节出血也十分凶险，甚至可能危及患者的生命。
对于年龄超过75岁的老年人来说，如果意外跌倒时髋部重重着地，那么他们出现骨折的可能性大约为10%。其中髋部骨折可能导致血供中断，同时股骨头也会逐渐出现缺血坏死。股骨颈骨折无法自行愈合，唯一的治疗手段就是进行人工关节置换。由于患者年老体衰且身体各项机能日渐式微，他们并非都能在接受这种大手术后顺利恢复。在发生意外跌倒后，大约有40%的老年人会在养老院度过余生，此外还有20%的患者将永远无法下地行走。据统计，跌倒后3个月内，老年人的死亡率为5%～8%。
自古以来髋部就是人类生命的象征。藏传佛教将人骨制成的号角作为法器，其发出的声音提醒人们要敬畏死亡。在《圣经·创世记》（Genesis）中，髋关节被认为是生命之源。雅各（Jacob）是亚伯拉罕（Abraham）的孙子，他从兄长以扫（Esau）手里骗取了长子继承权。虽然雅各与以扫本是孪生兄弟，但是他们之间也不是第一次争斗了。根据《圣经·创世记》之前的介绍，我们知道雅各在出生时抓住了以扫的脚跟（在希伯来语中，雅各Yaakov与“脚跟”akev一词有关）。
现在我们又回到故事的开始，雅各将数百头牲畜作为厚礼准备缓和与以扫之间的关系。可是就在雅各见到以扫之前，途中遇到神把他摔倒在地。《光明篇》（Zohar）是犹太教卡巴拉神秘主义典籍，该书对《圣经·旧约》（前五卷）进行了注疏，并且将攻击者的行为归咎于人性的阴暗面，实际上雅各与神争斗也只是想过上体面的生活。雅各希望从神那里得到祝福，因此他并不服输，与神相互角力直到“天将破晓”。当神意识到无法制服雅各时，他通过让雅各的髋关节脱位强行结束了这场争斗，雅各从此留下了永久性跛行的后遗症，而他也记住那天晚上曾经与神交手并几乎获胜的经历。在本章结尾处，雅各获得了祝福并改名为以色列（Israel），他声称已经有幸见到“神之面”。由于神触摸了雅各髋臼部位的筋腱，于是此处也成为犹太民族饮食习惯的禁忌。
然而拉比（Rabbis）与希伯来语学者对于上述说法并不认可。其中一个观点是，亚伯拉罕与雅各均为古代闪米特人（Semitic），在他们的传统文化中，髋部与大腿是性与创造力的宝库。在《创世记》中，“yarech”指的是大腿内侧的皮肤皱褶，它们分别与男性阴囊和女性外阴相重叠，而一位希伯来语学者告诉我，把它翻译成“腹股沟”更为合适。这个词还在《约拿书》（J onah）中出现过，用来描述中空的船体。此外，在《创世记》第24章中，亚伯拉罕要求仆人手摸着他的大腿根起誓，并且人们还曾在古代法庭上手里托着睾丸（“做证”源于同一词根）宣誓。从这种角度来看，当神触摸雅各的腹股沟与髋部后，他就获得了统治整个国家的权威。
反对上述观点的理论认为雅各后来出现跛行具有特殊的寓意：他受伤这件事提醒犹太人不应该试图独立。雅各曾试图与神一较高下，由于他只是个凡人，因此最终铩羽而归。而我们也像雅各一样，不过是脆弱的凡夫俗子。根据这个观点，犹太民族的繁荣昌盛以及生死成败完全掌握在上帝手中。
右侧全髋关节置换术后X光片
我第一次在医院值班就在骨科病房连续熬了54个小时，当时正好赶上轮转骨科病房。在此之前，我从来没有体会过24小时不睡觉的感觉，那段经历在记忆深处留下的是朦胧与幻象，还有因睡眠严重匮乏产生的谵妄与恐惧。就在毕业典礼开始前几个星期，我有幸成为金质奖章获得者，并且被授予“荣誉内外全科医学士”证书。当然这些在医学院取得的成绩只能代表过去，我很快就意识到学无止境的紧迫感。
原先的书本知识很快就有了用武之地。我接诊的病症包括踝关节骨折、手腕骨折、肩关节脱位，以及脊椎压缩性骨折，我需要为每一位患者填写完整的病历记录，然后再安排他们进行X光检查和抽血化验。如果患者需要手术治疗，那么我将向他们解释手术可能遇到的各种风险，并且请他们在充分理解的基础上签署免责声明。与此同时，我还要管理两间病房并且对这些患者进行逐个检查，此外，还有几百种口服药与静脉输液在等着医生下医嘱，当然我还得抓紧时间去参加上级大夫主刀的手术。
雷切尔·拉巴诺夫斯卡夫人是我首批接诊的患者之一，当时她被诊断为“股骨颈骨折”而入院治疗。尽管拉巴诺夫斯卡夫人平时需要金属助行架帮助其行走，但是84岁的她一直都能生活自理。几年以前，拉巴诺夫斯卡夫人的左侧髋部曾经因意外跌倒发生骨折，而她在接受人工关节置换术后恢复得比较理想。就在入院前几天，她的女儿注意到母亲出现了咳嗽症状，于是家庭医生为她开了些治疗肺部感染的抗生素。但是治疗效果并不理想，持续高烧使她神志不清，最后从助行架上摔了下来造成右侧髋部骨折。在被女儿发现之前，她已经在厨房冰冷的地板上足足躺了18个小时；当我看到拉巴诺夫斯卡夫人的时候，她正处于低温状态且濒临死亡。(https://www.daowen.com)
躺在平车上的拉巴诺夫斯卡夫人显得瘦小枯干，幻觉支配着她的手指在空中舞动，好似一根神奇的魔杖。我注意到她的右腿长度较正常缩短，同时右侧膝盖也向外侧旋转：按照教科书上的描述就是患肢“短缩外旋”。我试着从她的前臂抽血做化验，但是没想到却捅了马蜂窝：她一边尖叫着一边用指甲抓我，好像在拼死挣扎摆脱恶魔的追逐。于是我只能将她的双手束缚住，然后再抽取血样。由于她处于危险的低温状态，因此我们使用电热毯为她升温。
拉巴诺夫斯卡夫人陷入进退维谷的境地：如果不进行髋关节置换手术，那么她迟早将死于肺部感染，然而她目前的身体状况根本无法耐受手术。我把她女儿请到一旁仔细交代着病情，看到她的脸上浮现着希望、恐惧与焦虑的阴霾。“现在该怎么办？”她问我，“我母亲是个热爱生活的强者，世界各地都曾留下她的足迹。她不可能接受在养老院里依赖别人了此一生。”
我对女儿说：“我们会送她到楼上的病房，然后为她注射强力抗生素。你说过你母亲是生活的强者，她也许能够挺过这一关。”
她被安排在骨科病房的一个单间里，我会在此为她静脉输注抗生素，同时用面罩提供高流量吸氧（由于意识不清，她经常把面罩拽下来），此外物理治疗师将协助她把黏痰从肺里咳出来以改善呼吸状况。
死亡在我眼中就像是风中摇曳的残烛或是暗无天日的黑洞 。尽管现在拉巴诺夫斯卡夫人瘦骨嶙峋，但是她之前的岁月也曾经精彩纷呈，而死亡也可以被视为人生舞台的告别演出。她在入院后的几个小时里还显得比较平静，只有在医生、护士或者物理治疗师出现的时候，她才会喃喃自语。然而，她被感染导致的谵妄状态左右，即使是在迷离恍惚之间也按捺不住心中的怒火。拉巴诺夫斯卡夫人一次又一次地挣扎着想从床上坐起来，每当她试图用力的时候，骨折部位就会引起无法忍受的剧烈疼痛。女儿在她住院当晚陪护到半夜才回家休息，现在接替她坐在床旁的是拉巴诺夫斯卡夫人的儿子，他无助地望着母亲在病床上扭动着身体并发出阵阵呻吟。我为她注射了吗啡缓解疼痛，同时也担心用量过大会适得其反，或许她能挺过肺部感染然后接受手术。
到第二天早上查房的时候，我已经在医院度过了24小时，外科医生告诉拉巴诺夫斯卡夫人的儿子，接下来的几个小时对于她来说至关重要。如果他母亲的呼吸功能无法改善，她很有可能熬不过今晚。拉巴诺夫斯卡夫人的脉搏出现所谓的“奔马律”，这说明她的心脏功能正在走向衰竭。虽然她在试图挪动身体时还会发出尖叫，但是已经无力再做起身的动作了。我本来打算在白天抽空去探望她，没想到前来了解病情的亲戚朋友络绎不绝，等我闲下来的时候已经是半夜了。拉巴诺夫斯卡夫人正在遭受肺炎与骨折的双重折磨，现在挣扎导致的痛苦已经明显减轻，时断时续的呼吸并没有惊扰她安详的睡梦。
第二天中午吃饭的时候，同事们看到我面带疲惫黑着眼圈的样子很是吃惊，就在此时寻呼机却再次传来了尖厉的叫声。“拉巴诺夫斯卡夫人出事了，”我听到电话那头传来护士焦急的声音，“她走了，你能来确认一下吗，或者我请其他医生来？”
我放下电话后，挂号室的同事问我：“出什么事了？”
“拉巴诺夫斯卡夫人去世了。我要去病房确认一下。”
“终于解脱了，”他从塞满食物的嘴里冒出一句，“让这位可怜的女士安息吧。”
当我赶到的时候，病房外已经挤满了家属。护士为她整理好衣着，病床上也铺好了新换的床单。我听不到任何心跳搏动的声音，瞳孔对光反射也已经消失。眼前那短缩外旋的右腿就是罪魁祸首。
如果患者接受火葬而不是土葬，那么主治医生需要填写两份表格：死亡证明与火葬证明。医生需要确认患者的死因没有任何可疑之处，不会因焚烧遗体毁灭可能存在的证据。此外，火葬证明还要注明心脏起搏器或放射性植入物的情况，这样才能让料理后事的殡葬师安心履职。以前曾发生过起搏器在焚化炉里遇热爆炸的情况，同时遗留在骨灰里的放射性植入物（用于治疗某些癌症）也会对其他人造成威胁。
“她要求火葬。”主管护士边说边递给我表格。我茫然若失地站在病房中间，身边是拉巴诺夫斯卡夫人的一双儿女，他们正在逐句回答表格上那些生硬的套话，此时病房里充满了嘈杂的声音，护工在忙着用平车转运患者，不远处护士站的电话也响起阵阵铃声。“现在请你们再确认一遍，患者死亡是否对于家属物质利益造成损失？”否。“你们是否怀疑患者死于其他原因：a）暴力；b）中毒；c）诊疗行为欠缺或疏忽？”否，一点都不怀疑。“你们是否希望对于患者遗体进行尸检以打消顾虑？”否。然后我会在这份证明上签字，而此处赫然印着一行醒目的红字，看上去就像一簇跳动的火焰，“见证灵魂与良心”。
“天哪！”她的女儿突然发出一声惊叹，“她另一侧的髋关节会怎么样？
“抱歉，您说什么？”
“她左侧的髋关节以前接受过置换手术。那是个金属制成的人工关节，会对火葬有影响吗？”
我对她说：“不必担心，火葬场会解决这个问题的。”
通常来说，如果亲属希望保留逝者体内的金属假体，那么火葬场会把相关遗物归还，否则它们会被送到负责金属回收的机构。人工髋关节、膝关节，以及肩关节中含有某些高性能的合金，其中包括钛、铬和钴等金属元素，这些人工假体曾经为老年人的晚年生活提供了极大便利，当他们去世以后，金属假体将由火葬场回收，并且经过再次熔炼与加工，成为人造卫星、风力发电机与飞机引擎中的精密零件。
时至今日，雅各与神角力的故事依然令许多人着迷，故事的光辉之处并不局限于人类竟然敢挑战神的权威，更折射出人类在发展过程中克服自身缺陷且积极应变的能力。某些评论家将其视为经典民间传说中的代表之作，它反映了一个人独自踏入险途后所遇到的艰难困苦，虽然曾经在此过程中蒙受耻辱，但是最终还是取得了胜利。这让我想起了那些在骨科与康复病房住院的患者，其中许多人都有类似于雷切尔·拉巴诺夫斯卡的经历，他们在发生骨折后成功地进行了人工关节置换术。尽管手术对于她来说是个严峻的挑战，可是拉巴诺夫斯卡夫人当年曾经受了考验。
历史上某些神话故事具有持久的生命力，而其内涵在不同文化背景的演绎下也大相径庭。其中英雄凯旋自然是人们司空见惯的套路，当然还有某些创意敢于挑战传统幸福结局的定式。在《创世记》中，雅各本来在迦南地建立了新的家园，但是后来又举家迁至埃及。雅各在那里生活了很多年直至去世，其实他在步入暮年后也未能摆脱烦恼的困扰。《创世记》第49章描述了雅各为家人祝福的场景，他把12个儿子召集在一起，根据他们的言行分别进行了批评或者褒奖。当雅各为儿子们做完临终嘱咐后，他把双脚收拢于床榻之上，平静地离开了人世。雅各并没有升入天堂，儿子约瑟按照遗愿将他葬在迦南地。从某种意义上来说，雷切尔·拉巴诺夫斯卡夫人的结局更具传奇色彩：她曾经赖以生存的人工关节也许已经派上新的用场，它可能作为飞机引擎翱翔在蔚蓝的天空，也可能化身为人们头顶那颗卫星在围绕地球旋转。