肩膀：坚甲利兵
然而人类是什么呢，难道只是从枝头凋落的树叶？
——阿波罗的演讲（Apollo's speech），《伊利亚特》（The Iliad）第21卷，540行
我在轮转急诊科的时候每天都会接触到各种各样的患者，而随身携带的口袋书就像海员使用的航行指南。与此同时，这种没有窗户的诊室很容易让人联想到轮船的机房，医务人员与船员一样也需要轮班上岗。报名参加急诊培训相当于参加海军陆战队，学员们必须严格遵守这里的规章制度，不仅要保持着装整洁，还要注意行为准则，当然大家在休息之余也会觥筹交错。
虽然我值班的那个下午外面阳光灿烂，但是诊室深处还只能借助日光灯来照明。突然间无线电设备里传来刺耳的呼叫声，原来救护车正载着一位受伤的摩托车手向医院飞奔。随车的急救员哈里告诉我们，尽管伤者的呼吸与意识保持稳定，可是他的肩部与胸部均严重受伤。性格耿直的哈里是急诊室的常客，他在创伤急救处理上具有丰富的经验。
就在无线电通话结束几分钟后，哈里已经快步将患者用平车推进了诊室。这位受伤的车手留着平头，他乌黑的头发与惨白的面容形成了鲜明的对比。我首先注意到他带着硬质的塑料颈托，随后视线才转移到扣在脸上的氧气面罩。令我欣慰的是，他的自主呼吸并无异常。哈里早已把伤者左侧皮夹克的袖子剪开，以便固定血压计袖带并且开放静脉通路。尽管伤者的右前臂已经被夹板固定，我还是能够看出其中的问题，他的右手就像折断的标枪一样软绵绵地耷拉在一边。
哈里向我介绍了一下伤者的基本情况：“克里斯·麦克图勒姆，25岁。他在驾驶摩托车转弯时失去了控制并撞上了护栏，当时的车速为60～80千米/小时。目击者看到他整个人从车把上飞了出去，我估计他的肩膀正好撞上了路边的电线杆。”
我问哈里：“他受伤后在那里躺了多久？”
“也就是10～15分钟吧。”
“有什么失血的表现吗？”
哈里摇了摇头。“没有。这家伙运气不错，我没有看到明显的外伤。当时血压100/60mmHg，心率110次/分，为了防止发生休克，我给他输了1000毫升液体。”
“他说什么了吗？”
“没什么。他的昏迷评分为11，双侧瞳孔对光反射正常。”
我俯下身子开始对克里斯进行全面检查：他的颈部固定在颈托中，呼吸功能并未受到影响，而这也确保了机体可以获得充足的氧气。尽管克里斯的心率较快，但是血容量处于稳定状态，床单上也没有发现血迹。[1]他的左手指端呈粉红色，散发着暖暖的体温。我大声呼喊着他的名字：“克里斯！”他先是勉强睁开了眼睛，然后又疲倦地闭上。“我的车怎么样了？”他突然开始喃喃自语，“我的车……”克里斯并没有配合我的要求做握拳动作，就连我用铅笔敲击甲床检查其反应时也被避开，他甚至气势汹汹地想用左胳膊跟我干一仗。刚才克里斯那张苍白的脸还是面无表情，而现在很明显被他心中的怒火点燃。
“根据刚才的表现，格拉斯哥昏迷评分应该是12或者13，他应该快醒过来了。”
此时的麦克图勒姆已经是怒不可遏，他挣扎着想从平车上坐起来，可是他没想到头部被颈托牢牢地束缚着，并且剧烈运动也只会加重患肢的疼痛。幸亏在哈里的协助下，我才将克里斯重新按倒，然后给他注射了一针吗啡。克里斯很快就打起了瞌睡，而我跟哈里则趁机将他右侧机车服的袖子与护具一起剪开。尽管克里斯的T恤衫上没有血迹，但是与正常形态的左肩对比，他血肉模糊的右肩明显肿胀畸形。哈里对于克里斯的伤情判读正确，他应该是右肩撞击到电线杆，同时锁骨在那一刻承受了巨大的冲击。当吗啡的镇静作用起效后，我们小心翼翼地在保持克里斯身体平直的情况下将他置于左侧卧位，而这样可以了解其脊柱受伤的情况。所幸的是，没有发现异常。
“你能感觉到我正在摸你的手吗？”我在问诊的同时开始检查克里斯的左手感觉。虽然克里斯牙关紧闭，但是他在尝试着点头，而这个动作在颈托固定下根本无法实现。“不用点头，如果你能感觉到，就说‘嗯嗯’。”
“嗯嗯。”
“这里有感觉吗？”我开始检查他的右手感觉功能。克里斯没有反应。
“那么这里呢？”我开始沿着克里斯的右臂逐渐向上检查，部位从胳膊肘一直到肿胀的肩膀。而在此过程中，克里斯根本没有感觉到我的手正从他的皮肤表面划过。“你可以弯一下手指吗？”我边问边将自己的手指塞到他的右手中。当克里斯尝试着握拳时，他右手的肌肉只是轻微抽搐了一下。“好了。你可以再弯一下胳膊吗？”结果也是徒劳。现在克里斯几分钟之前的愤怒已经不见踪影，他在吗啡的作用下处于昏睡状态，表情中流露出瘾君子特有的恐惧。
“你从事什么工作呢？”我问他。
“我是军人，”他说，“炮兵……”
X光片结果显示克里斯的右侧锁骨呈粉碎性骨折。许多从颈椎发出的神经根会穿过锁骨后方，而它们可以控制上肢的感觉与运动。克里斯遭遇的意外不仅导致锁骨骨折，还造成了他的右上肢瘫痪。
右锁骨骨折X光片，感谢爱丁堡水果市场画廊的萨姆·伍兹允许本书转载
历史演化为人类文明发展奠定了基础，而解剖学研究也走过了漫长的道路。荷马史诗中的《伊利亚特》在落笔时距今已经有3000余年，其内容描述了那之前几个世纪时希腊军队围困特洛伊城的故事。该书在第8卷中记载了一幕激烈的战争场面，透克洛斯（Teucer）是希腊军队的神射手，他用弓箭消灭了大量敌军，就连军队统帅阿伽门农（Agamemnon）也为之喝彩。透克洛斯说：“虽然我箭无虚发解决了8名身强力壮的特洛伊战士，但是有条疯狗我却无可奈何。”他指的疯狗就是特洛伊王子赫克托耳（Hector）。而下面这段内容就反映了当时的场景：
赫克托耳大吼着从战车上跳了下来，他举起一块巨石愤怒地砸向透克洛斯。就在透克洛斯拉弓搭箭准备还手时，他甚至没来得及瞄准就被赫克托耳掷来的巨石击中；正好迎面砸在锁骨上，而这里也是连接颈胸部的重要区域。透克洛斯顿时觉得胳臂瘫软无力，手中的弓箭也随即掉落，双膝不由自主地向前扑倒跪地。
此时特洛伊军队箭如雨下，透克洛斯的兄弟埃阿斯（Ajax）及时冲上来用盾牌护住了他的身躯。然后两位勇士冒死相拼才将痛苦呻吟的透克洛斯架回了希腊战舰。
令人感到惊讶的是，《伊利亚特》的作者对于人体解剖学非常熟悉。我们可以想象出古战场尸横遍野的惨象，而敌对双方的士兵则早已血流成河。那时候人们对于战争中出现的“严重创伤”并不陌生，他们很可能已经建立了创伤照护体系。某些具有医学背景的荷马粉丝甚至认为他就是早期战地医生的代表。在《伊利亚特》这部作品中，作者不仅详细描述了标枪、弓箭以及刀剑对人体造成的伤害，同时还记录了伤员身体的生理变化，此外偶尔也会涉及某些特殊的诊疗手段。[2]
赫克托耳掷出的巨石击中透克洛斯的锁骨导致其手臂瘫痪，而这个称为“臂丛致晕”（The Brachial Stun）的招数至今仍在为某些格斗高手使用。对于此区域进行重击不仅会导致上肢暂时麻痹，如果颈动脉也受到压迫，那么神经反射可以引起心率减慢，某些敏感的个体甚至会出现意识丧失。我们可以从互联网上找到许多关于“臂丛致晕”的内容，例如美国海军陆战队在兵营中进行训练，柔道黑带高手相互过招，甚至还有警察擒拿犯罪嫌疑人的视频。在看过这些内容后，我就可以想象出透克洛斯无力反抗扑倒在地的样子。(https://www.daowen.com)
盘根错节的“臂丛神经”位于锁骨后方，同时其走行也是医学院解剖课的重点内容：
由颈椎椎间孔发出的五条神经根组成了上中下三条“神经干”，随即每条神经干又分为前后两股。这些神经干分出的前后股彼此交织在一起形成了内侧束、外侧束与后束。其中后束不仅支配伸肘和伸腕的肌肉，同时还负责手背与前臂的感觉功能；而内侧束与外侧束则可以屈曲肱二头肌与腕部，此外还能够控制手部小肌肉的运动。
右侧臂丛神经正位示意图（《格雷解剖学》，1918年版）
尽管臂丛神经分布看起来错综复杂，但是其起源可以追溯至胚胎发育阶段。臂（Brachium）与树枝（branch）的词根在拉丁语中同源，而胚胎发育出的上肢肢芽就像是从树干中钻出的嫩枝。其形成时间大约是在胚胎发育第四周，并且在接下来的三个星期里将逐渐分化出手、前臂与上臂的雏形，随后再外旋90。继续生长。在上肢肌肉发育与旋转的过程中，发自颈椎的神经根组成了臂丛神经的基本结构。虽然荷马并不了解臂丛神经的起源，但是他意识到了此处解剖结构与军事用途的重要性。
在完成急诊科轮转到成为全科医生之前，我曾经作为随队医生在南极工作过一段时间。根据英国南极调查局（British Antarctic Survey）的委派，我作为科考船上的保健医生穿越大西洋来到世界上最偏远的科考站：哈雷站（Halley Base）。这里每年会有10个月的时间与世隔绝，而我将为驻扎在冰雪世界里的同伴们保驾护航。由于在此期间几乎无法向外转运伤病员，因此我在上岗之前被派到一所平战结合医院接受强化训练。
这里的培训老师全部由军医组成，他们教会我如何为患者实施麻醉、拔除蛀牙以及独立处理常见外伤。我原来认为士兵只是战争工具，社会道德标准在这个领域并不存在，甚至还因此质疑过军事医学的现实意义。希波克拉底曾经说过“首先，不要造成伤害”，然而在仔细阅读他的著作之后，我却发现另有一处自相矛盾的表述：“只有经历战争的洗礼才能成就一名外科医生。”从古至今，尽管战乱造成了大量人员伤亡，但是以医学为代表的专业学科却在实践中日臻完善。
在这所医院中，军医不仅教会我使用专门为战场环境设计的便携式X光机，还指导我完成骨折复位固定与头外伤患者颅骨钻孔减压。总而言之，他们在传道授业时经过了精挑细选，充分考虑到我在南极工作期间可能遇到的情况。随后我被送到军营参加实践教学，在某处空军基地观摩了口腔麻醉的过程，在另一处步兵营地学习了伤员转运。此外，我还参加过一项名为“灾害救援行动”的培训，而同期的30位医生、护士以及急救人员都是近期才从战场归来。我们在这里学习如何在前线设置急救站，修建简易厕所防止霍乱传播，以及其他在极地探险期间可能涉及的知识：例如卫星通信技术、现场心肺复苏和易损药物设备的转运。经过这场特殊的培训后，我开始对于军事医学的重要性肃然起敬，同时意识到前人在该领域已经积累了丰富的人体知识。从布尔（Boer）战争[3]到第一次世界大战，无菌术在外科领域的应用明显提高了士兵的生存率，在第二次世界大战中问世的抗生素也极大降低了伤员的死亡率。正如查尔斯·贝尔在滑铁卢战役时积极救助伤员一样，罗马时期的名医盖伦也曾经为角斗士疗伤。人们也许并未意识到，解剖学知识早已成为医学实践的基石，而《伊利亚特》中涉及的内容只不过是其中一个缩影。
“arms”这个单词具有双重含义：既可以指人体的手臂也可以指战争中的武器。其衍生出的词汇如“武装”（armed）、铠甲”（armour）以及“军队”（army）都与暴力有关，人们经常在文学作品中使用各种修辞方法来反映战争的残酷。我们会用“铁腕”来形容那些擅长使用暴力的人，用“战友”来描述生死与共的士兵。amus在拉丁语中是“肩膀”的意思，而arma可以指任何武器，其词根的含义是“相互组合”。
P.B.亚当森（P.B.Adamson）是一位军事医学史学家，他在阅读《伊利亚特》中有关伤口处理的内容时比外科医生还要仔细。这部伟大的史诗并非只是简单的历史文献，亚当森对于篇中涉及的战伤与致伤原因均做了认真记录，他甚至可以分析出哪些情况可能会导致生命危险。亚当森将《伊利亚特》与维吉尔（Virgil）的《埃涅阿斯纪》（Aeneid）中相似的战争场景进行了对比，并由此得出结论，在特洛伊战争期间，标枪是最致命的武器；而在古罗马时期，利剑是导致人员死亡的首要因素。此外，石块作为武器的致命性位居次席，然而被其击中的伤员中会有41%的人因此丧命（在史诗第8卷中，赫克托耳掷出的巨石正中透克洛斯的胳臂，后者虽无生命危险但已失去了战斗力，而在史诗第12卷中，透克洛斯又一跃而起重返战场）。根据《伊利亚特》中潜台词的暗示，想成为帕里斯或者透克洛斯这样的神箭手的人多少要有些畏战情绪。由于弓箭手距离对手较远，因此难以精确杀伤敌军。据统计，利剑、标枪与弓箭所造成的死亡率分别为100%、 97%以及74%。亚当森指出，铠甲等护具一直在战争中扮演着重要角色，尽管使用者的正面可以得到有效防护，但是其背面往往存在致命的弱点，所以在战场上掉头逃跑是非常危险的选择。
亚当森注意到《伊利亚特》中很难找到与腿部受伤有关的场景，而这或许与士兵受到了同伴尸体（深度齐腿）、战车护栏（高度齐腰）以及坚固船体的保护。他还指出，人体的头部、颈部与躯干是交战时敌方重点打击的部位。《伊利亚特》中上肢致伤的原因主要与防御或进攻有关。直到今天，这些源自荷马史诗中的案例依然具有现实意义，我们每天都可以在急诊室见到类似的伤者。医生在评估家庭暴力造成的损伤时会检查受害女性的前臂，他们通常会在这里发现施暴者留下的伤痕。尺骨是前臂的两根长骨之一，由于在警棍的打击下容易出现中部骨折，因此我们将其称为“警棍骨折”。
在特洛伊之战结束后的300年中，荷马在文学作品中描述的致伤类型并无明显变化。而火器时代的到来使得对阵双方可以远距离交战，此后，致伤类型开始发生改变。随着武器的威力日渐强大，战争造成的死亡人数反而开始下降。为了观察死亡率与致伤率的变化趋势，亚当森将古代战争与19世纪后发生的重大战役进行了对比。
尽管残酷的克里米亚战争令人触目惊心，但是伤员的死亡率仅为26%，也就是说在参战的21000名英国士兵中，只有5500人因伤致死。而在第一次世界大战期间，英国士兵的死亡率与上述报道相类似，在总共225万名士兵中，战死人数不到60万。根据亚当森的研究结果，即便在最严重的情况下，炮击与轰炸造成的死亡率也只有29%（第一次世界大战），而这一数字要明显低于《伊利亚特》中被石块击中造成的伤亡。同时四肢也取代了躯干和头部成为最常见的致伤部位：虽然累及四肢的伤员在古代史诗中只占20%，但是该比例在20世纪达到了70%～80%。随着武器现代化程度的提升，其杀伤力可以在更远距离得到发挥，相对于一击致命而言，士兵出现四肢损伤的情况更为常见。
神经损伤可以根据严重程度分为不同的级别。如果位于锁骨后方的臂丛神经干直接从脊髓上撕脱，那么其功能几乎没有恢复的希望。如果只是神经断裂，那么可能还有一线生机，神经移植术有时会让某些患者恢复少部分功能。我们可以将神经比喻为外敷塑料绝缘层的铜芯电线：假设神经纤维受到严重牵拉，其中相当于电线铜芯部分的“轴突”发生断裂，那么只要髓鞘（相当于绝缘层）保持完整，神经受损处的结构就有可能恢复。
就在车祸发生2个月以后，我看到克里斯正在神经外科门诊等候复查，而他的右臂还固定在吊带中。曾经粗壮结实的上臂看上去软弱无力，不过所幸的是肌肉运动正在缓慢恢复。
“你最近感觉怎么样？”我问他。
他从胳膊上取下吊带，然后慢慢地演示屈肘动作。他对我说：“比原来好多了，我现在还不能归队，也许再过几个月就能完全康复。”
我问他：“然后你要去哪里呢？”
他说：“回到我的部队，也许是去阿富汗。”克里斯的手指由于长时间废用而显得僵硬，他边说边慢慢地屈曲着右手手指，好像随时准备扣动扳机。
当我们提到“arm”这个词时，首先想到的可能是武器与暴力，其实人们也会用它来表达彼此的友谊与关爱。例如“拥抱”时就需要张开“双臂”（in arms）。
在《伊利亚特》第6卷中，当希腊军队与特洛伊军队在战场遭遇时，希腊英雄狄俄墨得斯（Diomedes）发现与其对阵的是特洛伊勇士格劳库斯（Glaucus），而狄俄墨得斯认为身着华丽铠甲的格劳库斯应该位列众神。“你是何方的神圣，怎么会降临凡间？”狄俄墨得斯高声向对方呼喊。“我的长矛威风八面，而你却傲骨迎风。”
“为什么要问我的出身？”格劳库斯大声回应，“人就像枝头树叶，终有凋零之时，然而待到春天，便会萌出新芽。尽管我们血洒疆场，但是子孙后代会薪火相传。”
刚开始格劳库斯拒绝说出父母的真名实姓，但是他后来还是介绍了祖先的家世：格劳库斯具有希腊血统，他的祖父多年前从希腊被逐出，流落到特洛伊。听过这番介绍后，狄俄墨得斯意识到自己的祖父与格劳库斯的祖父曾经情同手足，他决定为了再续前辈的友谊而放弃厮杀：“如果众神一声号令，我将让特洛伊人尸横遍野，当然如果你愿意，希腊人也会血流成河。让我们就此休兵罢战，以免生灵涂炭。”
狄俄墨得斯与格劳库斯不顾周围险象环生，从战车上跳下来紧紧挽住对方的双臂。
【注释】
[1]伤员内出血时可以导致生命危险，但是从外表上看不出任何血迹：骨盆骨折、股骨骨折、胸腔出血或者腹腔出血都是危及生命的急症。
[2]古典学者K.B.桑德斯（K.B.Saunders）明确指出，“我认为荷马在作品中描写的战伤具有艺术加工的成分。如果可能的话，我们应该对于其中的某些案例进行理性分析。尽管《伊利亚特》中的确发生了许多不可思议的事情……但是我们不能被这种表面现象迷惑”。《古典季刊》，1999年第2期，总第49卷，第345～363页。
[3]布尔战争，亦称“英布战争”“南非战争”，是1899年英国对南非荷兰移民后裔布尔人发动的战争。——编者注