手腕：坎坷磨难
然后（看到纤细的手腕上青筋暴露）
血管表现出轻微的震颤
激荡的灵魂爆发出狂热
高声呼喊自己与众不同
——伊丽莎白·巴雷特·勃朗宁（Elizabeth Barrett Browning），《奥罗拉·李》（Aurora Leigh）
周六发薪日那天，正好我在急诊值夜班。医院大门外就是熙熙攘攘的街道，每天都会有各种各样的患者涌向急诊室。当忙碌的一天即将结束时，我拖着疲惫的脚步走向更衣室，沿途经常会遇到躺在平车上的老太太，排队办理交接手续的急救人员，戴着手铐的囚犯，以及负责押送的警察。当急救车的警笛声越来越近时，候诊区突然变得人声鼎沸，而我根据抢救室发出的声音判断出，同事们正在对心跳搏停患者进行复苏。
这里的更衣室同样没有窗户。架子上整齐摆放着一尘不染的绿色刷手衣，靠墙的那个箱子里堆满了换下来的脏衣服。刷手衣使用的合成材料具有防止血液渗透的功能，每当我换衣服时总会听到静电“噼啪”作响的声音。更衣柜里满是过期的采血管、用了半截的圆珠笔、未开封的外科手套，以及一次性剪刀，我打开柜门后把胸牌往里一扔，然后将自己的衣服从那些杂物中翻了出来。与此同时，某位同事正在换上干净的刷手衣，准备开始白班10小时的工作。我对他说：“祝你好运。”
我默默地站在浴室中央，仔细洗去脸上凝固的血痂和手上消毒剂的味道，脑海中闪过那些在夜班期间接诊过的患者，其中就包括用药过量、食物中毒、精神病、骨折、烧伤与癫痫，等等。从急诊室的走廊里放眼望去，这里似乎就是疯狂荒谬世界的缩影，正如诗人[1]提到的“绝望的繁复”。“那你是怎么面对的呢？”曾有朋友问我，“你遇到的这些患者应该正遭受着不同疾病的折磨。”不过这有什么区别吗？我记得曾经这样扪心自问。但是在现实生活中，只有少数人才能实现心中的梦想。其实我更愿意体会在急诊工作中接触到的真情实感：这里充分体现了人人平等，而钱权并不能得到特殊优待。就诊患者都需要坐着硬质塑料椅候诊，然后在相同的布帘隔间接受外科缝合。此外，我们还会恪守“检伤分类”这种基本原则，也就是根据病情轻重而不是地位高低来安排就诊顺序。
洗完澡后已经是上午9点钟，我连滚带爬地上了床抓紧时间休息，就像遇难船只上幸存的船员挣扎着爬上岸。现在离我回医院接班还有8个小时。急诊室的排班非常紧凑：首先上14个小时的夜班，然后隔天是10个小时的白班，接着休息几天后再开始倒夜班。我在急诊室轮转这段时间生物钟基本上处于紊乱状态。
我原打算在急诊培训期间了解各种常见病对于人体的影响，然而却没想到每个病例背后都有一段特殊的故事。我无力地瘫倒在床上，身体在疲倦中辗转反侧。只要一想到值班，我的脖子和肩膀就开始绷紧，同时眼前闪现的那些场景令人睡意全无。
伊夫·伯杰的墨水画《钢琴谱》，源自作品《关怀》（于2014年10月在安东尼娅·乔安画廊展出）
一位男子正躺在平车中瑟瑟发抖，同时医院的病号服只是简单地披在他的身上。我注意到他的身材就像运动员一样魁梧，而古铜色的皮肤与轮廓鲜明的肌肉则反映了健身的效果。我站在诊室隔间的入口低头看了一眼病历夹：“你是阿德里安森先生吗？”他向我点点头，然后我走进隔间并拉上了布帘。
他左前臂上缠着几条破旧的白色茶巾，已经变成了鲜红色。其中最外层的那块茶巾一看就是从马略卡岛（Majorca）带回来的纪念品。由于包扎的时候没有妥善固定，因此它们只是松散地垂在胳膊肘上。茶巾上不时渗出的鲜血好似火红的晚霞，顺着他的身体流到臀部与橡胶床垫之间的缝隙里。当我重新用茶巾对他的手臂进行加压包扎时，他有气无力地说道：“我正在流血呢。”
虽然我并不清楚茶巾下面的伤口的情况，但我还是安慰道：“你会好起来的。”也许他前臂受伤的情况并不严重，当然也可能其动脉与肌腱已经被切断。好在阿德里安森的右臂并没有受伤，于是我将一根16号的套管针（其长短粗细与帽针的尺寸相仿）刺入他肘窝处的静脉，并且在拔出钢质针芯的同时将透明的塑料外套管送入血管。等到针翼用胶带固定后，我会抽取血样进行血红蛋白与交叉配型检测，然后为他静脉输注血浆替代品。我问他：“你是左撇子吗？”他朝我点点头。“你平时做什么工作？”
“我是个小偷，”他苦笑着对我说，“你为什么问我这个？”
“我只是想了解一下你是不是钢琴家。”
“我撞在窗户上了。”他边说边将头扭过去，其实护士已经告诉了我实情。急救人员在现场时看到一名女性正在房间的角落里抽泣，原来是阿德里安森在挥拳打向她的时候击中了房门。镶嵌在门上的玻璃当时就被砸得粉碎，而我并不确定他的手部是否会在碰撞中发生骨折。现在我一边按压着前臂一边托起他的左手观察其指尖的情况。他的手指末端皮肤呈粉红色，说明血液循环并没有受到影响。我用力按压他的拇指指腹，然后从放松的那一刻开始计算皮肤颜色恢复的时间。时间还不到两秒钟，于是我的心里感到踏实多了。阿德里安森的左手掌指关节畸形，同时移位的小拇指较健侧明显缩短，而这些临床表现都符合“拳击手骨折”（第五掌骨骨折）的特征。
在尝试通过加压前臂为他止血的同时，我突然想起了本周早些时候遇到的另一例拳击手骨折患者。这位掌骨骨折的患者是一位狱警，而我之前处理的那位下颌骨骨折的病人就是他管辖的犯人。他们两位分别坐在相邻的诊室隔间里。这两位患者伤情之间的内在关系一目了然，因此我也就没必要去自讨无趣。狱警告诉我他当时正在审问这名参与骚乱的犯人，但是犯人抬脚踹翻的桌子顺着地板滑过来撞到了自己的关节。他神情紧张地问我：“还有其他原因能造成这种骨折吗？”
“没有，”我毫不客气地说，“医学上将其称为‘拳击手骨折’。这种情况通常发生在挥拳猛击的瞬间，当你的手与坚硬的物体或者对方身体硬碰硬时就会导致骨折。”
现在出血的速度已经明显放缓，于是我小心地把包在外面的茶巾揭开一探究竟。他左前臂上的伤口一直延伸到手腕，仿佛刚被凶猛的狮子撕咬过。而创面深处的肌肉与肌腱则正在闪闪发亮。
值班护士已经安排了X光检查，我通过仔细对比发现伤口中遗留有一小块镰状碎玻璃。我将创面周围的皮肤牵开，然后用纱布轻轻蘸着寻找那块残留的异物。这块碎玻璃就像是隐藏在血肉模糊伤口中的毒刺，最后我还是凭借手指的触觉将其找了出来。我夹着它走到放有X光片的看片灯旁。灯光映衬着胶片上桡骨与尺骨的影像，仿佛它们是雕刻在玻璃上的艺术品。我看到他的左手第五掌骨（支撑小指的重要结构）发生骨折，不过好在移位情况并不严重，因此无须立刻复位。经过仔细对比后我确认，手中的碎玻璃与X光片上的阴影形状完全吻合。
我告诉阿德里安森：“好消息，伤口里没有残留的碎玻璃了。”
我紧贴着平车的一侧坐下，观察着他前臂连接腕部肌肉的运动情况。我看到指浅屈肌肌腱在灯光的直射下显得熠熠发亮：粗厚的胶原纤维束就像羽毛下方的羽根，而肌肉的纹理好似V形的羽小钩和羽枝。我请阿德里安森做屈指运动，然后目睹着前臂肌群伸缩有序，心中不由得对于这套精致的滑车系统赞叹不已。我能感觉到他的左右手肌力对称，同时肌腱在做屈伸运动时表面看不到任何伤痕，总而言之，阿德里安森的肌腱没有损伤。
他问道：“我什么时候才能回家？”
“等我缝好伤口并将骨折部位固定后就可以了。”
医生的职业特点就是每天讲起话来滔滔不绝，其原因在于我不但要忙于采集患者病史还要做大量的解释工作。有时候在结束了一天的忙碌后，我只想独自一人待上几个小时，只有这样才能恢复内心的平和。医生在问诊时需要分析发生各种情况的可能，然后才能在扑朔迷离的线索里寻找问题与答案，并且通过及时观察患者的反应决定下一步诊疗方向。当然熟练掌握上述临床技巧需要经过多年的磨炼，医学生在采集病史时可能会手忙脚乱，但是全科或者专科医生必须在几分钟内做出判断。我们需要善于在实操过程中抓住机会与患者深入沟通，例如在缝合伤口或者用石膏支具固定患肢的过程中时间就比较充裕，同时医患双方交流的内容则不必拘泥于看病这件事本身。如果在诊治过程中不用考虑人文因素，那么单纯的技术操作就是个熟练工种。例如，缝合就是一种常见的基本技能，可是在实际工作中，缝合的水平也会因人而异。尤其在急诊室这种喧嚣吵闹的环境中，能够专心致志地处理好患者伤口实属不易。
我首先打开了无菌缝合包，然后准备好缝线与局麻药。在正式开始缝合前，我会反复用消毒剂清洗阿德里安森的创面。这处伤口可能需要缝上三四十针才能闭合，而完成整个操作的时间也不会太短。
伦勃朗《蒂尔普医生的解剖课》的复制品，该画悬挂于爱丁堡大学解剖博物馆正门
我在急诊室轮转期间并未见到因割腕而死亡的患者，虽然这种自残的手段看起来鲜血四溅，但是出血量通常不会危及生命。其中唯一的死亡病例是位女性患者，她在割破桡动脉的同时又将尖刀刺进了咽喉并试图切断颈动脉。穿行于手腕部的动脉直径只有2～3毫米宽，当～遭遇外伤时，血管在机体防御机制的作用下会自行关闭。我曾经目睹过数以百计划伤或者割伤手腕的患者，但是绝大多数人并非是想自寻短见，这只是他们宣泄内心痛苦的极端方式，并借此表示自己对于生活现状已经心灰意冷。
割腕是一种消极面对生活的方式：由于人们可以在手腕触及脉搏跳动，因此这里也成为生命与力量的象征。据统计，人群中约有4%的个体曾实施过割腕自残（这种情况被称为“蓄意自伤”或DSH，deliberate self-harm），他们认为只有这样才能够释放情感压力。虽然手腕是DSH最常见的部位，但是发生在前臂、腿部与臀部的案例也屡见不鲜。青少年是DSH的高发人群，发生比例约为15%，其中女孩较男孩更愿意寻求外界的帮助。在实施自伤之前，人们经常处于极度焦虑或者悲伤之中，而放血可以暂时缓解这种状态。曾经有位自伤者这样解释：“当鲜血滴入冰冷的水池后，心中的愤感与痛苦也随之逝去。”一位研究此类行为的人类学家认为，这是自伤者拒绝接受或者心理自卑的表现，并借此来反抗亲情与强权对他们造成的伤害。
我见过的自伤者大部分是十几岁的花季少女，而促使她们出此下策的原因也各不相同：其中就包括来自父母殷切期望的压力，同龄人争强好胜的纷争，追忆童年往事的痛苦，以及迈向成年角色转换的迷茫。割腕反映了自伤者内心激烈的矛盾冲突，同时这种极端行为也会让亲朋好友倍感煎熬。某个DSH研究团队认为：“沟通交流有助于化解情感危机，袒露心声可以及时获得他人帮助，而彼此信任则是克服艰险的保障。”从这个角度来看，自伤是一种寻求外界帮助的方式。[2]
在大多数情况下，虽然这些十几岁的女孩并未遭受监护人的折磨和虐待，但是儿童期受虐的经历依然是诱发DSH的重要因素，而儿童成年后发生自伤的比例可以达到正常人群的4倍。当我在工作中遇到自伤患者时，总是试图去了解他们是否有过受虐经历，可是我并不确定其中能有几位吐露实情。
我所在的医院急诊室内配备有专门的心理诊室，这里要比其他用布帘做围挡的隔间更为私密，同时房间中摆设的物品不具有任何攻击性。如此特殊的场景与监狱的牢房别无二致，而我们平时就会在这间小屋接诊精神病患者。该诊室共有两个出口，房门都可以上锁，这样可以方便医生在遇到紧急情况时安全撤离。
梅利莎上身穿着粉色的套头衫，皱皱巴巴的衣服上印着“美丽动人”的字样，下身是浅粉色慢跑裤，脚上蹬着一双廉价的运动鞋。她清澈的双眸闪着恐惧的泪光，棕色的秀发也很久没洗过了。我从诊室外墙上取下病历夹，这上面记录着她的姓名、出生日期以及保障房的住址。这里的住户大部分存在严重的心理健康问题，而他们在接受治疗后生活可以基本自理，同时会有专业人员与社工在此提供服务。分诊护士在梅利莎病历最上方的空隙处写着“蓄意自伤”。
梅利莎低着头坐在心理诊室中，双眼反复打量着前臂上的敷料。她的上衣袖子已经被卷到胳膊肘，这样可以便于医生观察其手臂受伤的情况。她的左右前臂各贴着五六块敷料，我可以从缝隙中看到许多陈旧的瘢痕，而其皮肤摸起来就像是粗糙的大理石表面。
梅利莎对我说的第一句话就是：“我之前被虐待过。”我点点头。
我说：“非常遗憾。”有时我也只能说这么多。(https://www.daowen.com)
“我的祖父是个恶棍，不过他已经死了，这就是报应。”
自伤发生在梅利莎入院之前半个小时，当我看到她时鲜血已经浸透了敷料。
“其实我知道这样做不好，但是我还是没有忍住。我总是做蠢事。”
我轻轻地叹了口气，无奈地摇了摇头。“你从什么时候开始这样做的？”
她耸耸肩。“两三岁吧？”
“那时候你还是个小孩子，出了这种事怎么能怪你呢？这不是你的错。”我们相视无言，静静地在诊室里坐了一会儿。耳边响起的依然是平车的“咔嗒”声与急救车的警笛声。“你平时吃什么药？”
“我才不吃药呢。”
“你最近休息得好吗？”
“我已经三天没怎么睡了。”
“好吧，总之你需要好好休息一下，我会给你开些有助于睡眠的药。”
她点点头。
“可以让我看看你的伤口吗？”
她冲我点点头，然后伸出了双臂。我小心翼翼地揭开伤口上的敷料：梅利莎前臂上的伤口只是表浅的擦伤，甚至不必用蝶形胶布固定，更谈不上准备什么缝合用的针线了。于是我开始仔细清洗伤口并且在上面重新加盖清洁敷料。
“你自己能来医院令我刮目相看，”我对她说，“你懂得在适当的时候寻求帮助。”
对于这些女孩子来说，其实有时候她们只需要从身边找到可以倾诉的人，然后就可以从自伤的阴影里走出来。当家庭成员对她们的态度出现转变后，这种消极厌世的行为也会逐渐消失。此外，随着年龄增长，青春期焦虑症在得到缓解后也有助于她们恢复正常心态。梅利莎的痛苦源自充满罪恶感的童年，但是我作为医生却爱莫能助。
又是一个忙碌的周末夜晚，许多患者正在候诊室外的走廊里排队等待。估计他们得花上6个小时才能就诊。护士站有一部专门用于接收急救信息的无线电设备，如果出现人员重大伤亡，那么警方与急救人员会在转运伤员途中及时与医院沟通。一旦尖厉的呼叫声响起，即便是那些临床经验丰富的医务人员也会感到坐立不安。
无线电中突然传来呼叫声：“在市区某支线处发生重大道路交通事故，请安排两名医生随同救护车赶往事故现场。”除非在事故中有伤员被困车内，否则很少会遇到需要两名急诊科医生同时出诊的情况，这样安排也许能够挽救更多的生命。
由于我当天被分配去处理轻症患者，因此不用跟随救护车去现场。现在值班医生的人数一下子从7名减少至5名，而这也意味着患者等待时间将会进一步延长。尽管我已经疲惫不堪，但还是强打精神走到候诊室门口，向等候看病的人们做着解释工作。
面对沸沸扬扬人群，我不得不提高了嗓门：“根据目前的进度，大家还需要等6个小时才能看上病。因为刚才有两位医生去车祸现场抢救伤员，所以预期的就诊时间还会继续顺延。如果有哪位轻症患者可以坚持到明天再来就诊，那么请您到前面来让我看一下。”
刚才还是喧闹嘈杂的候诊室瞬间变得鸦雀无声，所有人都挺直了身子对我怒目而视。坐在前排的患者中有一个女孩脚踝上敷着冰袋，而另一位壮汉则用手帕捂着眼睛，旁边还有一位老太太的额头上有明显擦伤。这些患者都已经等了好几个小时，没有人想主动站起来明天再排一次队。就这样僵持了几分钟后，坐在后排的一位年轻男子站了起来，他身着连衫裤工作服，脚上穿着一双工作靴。他看上去不过30来岁，留着长长的鬓角，手上包着一条旧浴巾。他鼓足勇气说：“我应该可以坚持到明天再来。”我注意到，他说话的时候喉结在上下跳动着。
我将这位男子带到邻近的隔间，得知他名叫弗朗西斯。当我解开缠在他手上的浴巾后着实吃了一惊，原来有一颗钉子贯穿了他的手掌。
我对他说：“你的手被钉子扎穿了。”
“我知道。”
“发生什么事情了？”
“我在装修房子时工作到很晚，后来实在困得睁不开眼，一不留神射钉枪误伤了自己。”这颗做工精致的钉子大约10厘米长，而位于手背与掌心的伤口边缘整齐，周围有一圈凝固的血痂。他自嘲地说：“好在我没被钉在十字架上，要不别人还以为是耶稣受难呢。”
手掌由5块掌骨组成，它们分别对应着5根手指。在掌骨之间的缝隙里走行着纤细的感觉神经、血管与肌肉，其中骨间肌可以让手指完成内收或者外展动作（控制屈指或伸指的肌肉位于前臂，而人们经常误认为是手部肌肉在起作用）。尽管掌骨基底部与腕骨之间由致密的韧带固定，但是掌骨与手指相连的部分却具有很大活动度。由于感觉神经紧贴掌骨分布，并且供应手指血液循环的主要血管位于掌根部，因此铁钉贯穿手掌后可能不一定会造成严重损伤。但与之不同的是，腕部组织结构紧凑，神经分布错综复杂，血管与腕骨之间盘根错节，所以一旦铁钉贯穿手腕，那么将会导致完全不同的结果。
弗朗西斯在提到耶稣受难时也许是在开玩笑，想重现这个场景并非易事。我们在前面讨论过手掌的解剖结构特点，尽管铁钉贯穿组织通常不会造成严重损伤，但是这也意味着手掌并不能支撑人体的重量。这些组织会在重力的牵拉下四分五裂，根本无法将人体固定在十字架上。
弗朗西斯的手指感觉与屈曲运动均正常，说明其神经与肌腱并未受到损伤。同时患侧手指的血液循环也没有受到影响。X光片显示铁钉正好从他的掌骨之间贯穿，好似利箭穿越铁笼的格栅。
我对弗朗西斯的伤口进行了清洗，随后将他交给整形外科大夫处理。他们会在手术室里拔除铁钉，并且对其伤口内部情况进行观察，以便确保没有残余的碎片留在手掌内。尽管整形外科大夫缝合技巧高超，但是弗朗西斯的手掌两侧还是会留下“圣痕”，而那个夜晚也将成为他终生难忘的记忆。
皮埃尔·巴贝特（Pierre Barbet）是一位勤于思考的法国医生。从20世纪30年代起，他就非常痴迷于研究十字架刑的细节。为了测试手掌是否能够支撑身体的重量，巴贝特在试验中将尸体钉在木制十字架上。他分析了罗马时期的相关雕塑作品，并对耶稣的体重及其手臂与躯干之间的位置进行了估算。巴贝特经过反复计算得出结论，手掌结构强度有限，根本无法支撑身体重量，但是腕骨在韧带的包绕下被紧紧固定在一起，因此钉子只有贯穿手腕组织才能将人体固定在十字架上。巴贝特在试验中发现，如果用钉子贯穿尸体的腕部，那么在行十字架刑过程中组织就不会撕脱。
该图源自皮埃尔·巴贝特的作品《耶稣的五处圣伤》（出版于1937年）第63页
20世纪30年代，皮埃尔·巴贝特发表了有关十字架刑的人体试验结果。但是到了1968年，考古学家在耶路撒冷附近的墓穴中发现了一具男性遗骸，正是这位死于十字架刑的年轻罗马公民使上述结论受到了挑战。研究人员在他的右跟骨外侧发现了一枚长约11厘米的钉子，同时在钉头下方还发现了微量的橄榄木痕迹，而这种材质正是制作十字架的主要原料。
此项发现引起了学术界的强烈反响，人们将其作为罗马时期十字架刑的重要证据。来自希伯来大学的解剖学教授认为，这位受难者在死前经受了痛苦的折磨，其双足为一根长钉所贯穿的同时前臂也被钉在十字架上，而双腿被打断则成为他生前的致命一击。就在上述理论提出15年后，来自以色列的约瑟夫·齐亚思（Joseph Zias）和埃利泽·萨克雷斯（Eliezer Sekeles）得出了截然不同的结论。他们在认真检查过遗骸后认为，钉子只贯穿了右侧跟骨（左侧跟骨缺失），同时前臂根本没有发现钉子造成的伤痕。这两位学者总结了罗马时期十字架刑的特点，受难者的前臂被绳索捆绑在T形十字架的横木上，而脚后跟则被钉子固定在身后的直梁。由于可用于制作直梁的橄榄树木材只有2～3米长，因此受难者被悬挂在空中的高度有限。
在罗马十字架刑中，手掌上的伤口也是西方基督教文化中“圣痕”的常见部位，教徒们认为身体流血的部位就是耶稣受难时钉子贯穿圣体的地方，虽然这种观点诞生年代久远，但是依然薪火相传。我曾经在文献里看到圣痕的部位包括手掌、腕部、足背以及肋膀（据传这里是耶稣被刺伤的部位）。然而我不仅从未听说圣痕发生在足跟的病例，并且也没有见过跟骨被射钉枪击伤的患者。
【注释】
[1]指英国诗人路易斯·麦克尼斯（Louis Macneice）。——译者注
[2]我们通过鼓励自伤者参与疼痛体验来减少DSH的发生，这些方法包括将冰块贴在皮肤表面或者用橡皮筋弹击腕部。