第十六讲 精神分析和精神病学

第十六讲
精神分析和精神病学

女士们，先生们！很高兴能在新的一年与诸位重逢。去年，我向诸位介绍了失误行为和梦的精神分析治疗，现在，我要带诸位了解神经官能症现象；你们很快会发现，两者有很多相通之处。我必须将丑话说在前头，这次我不能再容忍你们与我针锋相对。此前，我每进一步，需先取得你们的认同；我与你们讨论了很多，接受你们的质询，其实是将你们和你们的“健康的人类理性”看作审查的中心标准。现在，这一套已经行不通了。道理很简单，失误行为和梦境是你们所熟知的现象，可以说你们在这方面的经验与我一样丰富，甚至可以轻易获得更多经验。而你们对神经官能症现象却是陌生的，你们若不是医生，那除了听我报告，没有其他机会接触它。如果你们对需要评判的材料并不熟悉，再好的判断力也派不上用场。

但你们千万别以为接下来的演讲是一番说教，好像我要强迫你们无条件信服，那你们可冤枉我了。我并不是要说服你们，只是为你们提供一些想法，消除你们的偏见。如果由于对材料缺乏了解，无法做出自己的判断，你们便不应偏信，只需好好领会我讲授的内容即可。信仰不是轻易可以得到的，如果不费吹灰之力便能如愿，得到的信仰恐怕没什么价值。只有像我这样的人——对同一类材料做了经年累月的研究，并亲眼见证过那些惊人的新发现——才有资格谈论信仰。在知识的领域里，我们为何要那么快对一件事信以为真，闪电般地皈依一种信仰，或是对某样事物心生反感呢？你们难道不知道，所谓“一见钟情”完全是另一个情绪化领域的产物吗？我们从不指望患者对精神分析深信不疑，乃至成为它的拥趸，那往往只会让我们产生疑虑。我最希望你们能保留一些善意的怀疑，不妨先让精神分析的观点同那些通俗精神病学的观点一样，在你们心中慢慢滋长，直到你们能将它们融会贯通之时，再在它们之间作出比较和取舍。

另一方面，你们绝不能以为我介绍的精神分析观点是臆想的结果。这都是我的真实经历，即便不是直接表述观察结果，也是由此加工而来。至于加工方法是否得当，证据是否充足，还得由科学作进一步评判。不过我浸淫此道近二十五年，也算有了些年头，总可以毫不自夸地说，要观察到这些现象，需经过艰苦卓绝的深入工作。我总感觉，我们的敌人不愿考虑我们主张的来源，他们认为这只是主观的念想，换一个人便可以换一套说辞。对此，我实在不能苟同。这或许是因为某些医生与神经官能症打交道不多，在倾听病情描述时心不在焉，以致不能通过深入的观察获取有价值的信息。在此，我向诸位保证，我在讲演的过程中不会与人争辩，至少不会跟个别人唇枪舌剑。我对“争辩乃万物之父”这一说法的正确性深感怀疑，这种说法起源于希腊的诡辩术，与后者一样错在过于强调雄辩的价值。在我看来，恰恰相反，所谓的科学论战不会有太多的成果，何况它还总与个人立场混淆。直到几年前，我还胆敢自夸说，我只与一位研究者（慕尼黑的吕闻菲尔德，Löwenfeld）有过一场正式的科学论战。最后我们化敌为友，友谊一直持续到今天。我已经很久没再做过那样的事，因为我不确定结局是否依然如此。

我如此回避争论，你们肯定认为我不愿接受批评，冥顽不化，或者用科学的语言说，是“固执己见”。我想说，如果你们经过许多辛苦劳动，才得到了这样的信仰，那理应有所坚持。我还可以告诉诸位，在研究的过程中，我对某些重要的观点做过修改、修订和替换，每次我都将其公之于众。可这都换来了什么呢？有些人根本不知道我已经做了修正，至今仍在批判我早已更正的观点；另一些人说我狡猾善辩，不够靠谱。我们总认为那些数次改变看法的人不值得信赖，他最新的观点也极可能是错误的，这不正是事实吗？可那些固执己见、毫不动摇的人，又被说成冥顽不灵。面对这种一环接一环的批评，我们除了置之不理，相信自己的判断，还有更好的办法吗？另外，我已决定根据研究的进展，对所有的学说保留修订和改正的权利。不过迄今为止，我的基本观点尚未发生变化，希望今后依然如此。

让我再回过头来介绍精神分析对神经官能症的观点。无论出于类比还是比较的考虑，我都想先跟诸位分享一些与之前研究过的现象相关的例子。有一种症候性行为，在许多接受治疗的病人身上都有所体现。许多人去医生的诊室，只为了待上一刻钟，向我们倾诉自己的痛苦，分析师往往不知该从何入手。他们知道得太多，以至于不能像寻常医生一样若无其事地开出处方：您需要做轻度水疗。有人问我的一位同僚如何对待就诊的病人，他耸耸肩说：他会收他们一大笔钱，对恶作剧以示惩罚。所以如果你们听说即便最繁忙的精神分析师，其门诊时间常常门可罗雀，大可不必奇怪。我在治疗室和候诊室之间装了两扇门，并在其间铺上地毯以示区分。这样做的目的显而易见。可当我请患者从候诊室进入时，他们往往任由两扇门敞开。见到这一幕，无论访客是绅士还是贵妇，我都会毫不客气地请他们回去将门关好。这样做有时固然显得迂腐，因为病人可能拉不动门把手，反倒需要旁人去帮他一把；但大多数时候，我的判断都不会有错，那些任由治疗室和候诊室之间的门敞开的人，绝对是不值得优待的下等人。你们先听我说完，不要着急下结论。这些患者“疏忽大意”的行为，全发生在其身后的候诊室里无人，而非有人等待的时候。在后一种情况下，患者清楚关上门符合自己的利益，可防止他与医生的对话被人偷听，这时候他们总会小心翼翼地将两扇门都关好。

这样看来，患者的疏忽绝非偶然，也并非毫无意义，甚至还是一件很重要的事情，因为这体现了他对医生的态度。大多数病人怀揣着瞻仰权威的崇敬之情前来就医，有些人或许事先打电话询问过何时最容易被接见，他们肯定以为这里门庭若市，就像红帽咖啡^[1]店门口一样热闹。现在他进到这个空无一人、装饰简朴的候诊室，肯定大失所望。他必须对医生略施惩戒，才不枉自己曾对他怀有这般崇敬之情，于是故意不关诊室和候诊室之间的门。想借此向医生表明：啊，这儿没人，我在这儿的这段时间，恐怕也不会来人。如果不在一开头便针锋相对地遏制住这股苗头，在谈话的过程中，他可能会更加出言不逊。

对这一症候行为的分析结果诸位肯定不陌生：这些行为不是偶然的，它们有动机，有意义，有目的，有可以指明的心理背景；它们虽然微不足道，却可以帮助我们了解更重要的心理过程。最重要的是，我描述的这一过程是当事人未知的，因为没有哪位不关门的病人会承认这一疏忽是因轻视我所致。有些人也许会直言走进空无一人的候诊室时多少有些失落，但在他们的意识里，这种印象显然无法同随后出现的症候性行为联系起来。

现在，我们不妨将这一小段对症候性行为的分析与从一位女患者身上观察到的症状放到一起。我之所以挑这个案例，是因为我对它的记忆仍然颇为清晰，而且这个例子也较简短。但在叙述的过程中，有些细节还是必不可少。

一位年轻军官临时请假归来，恳请我为他的岳母提供治疗。后者原本家庭幸福美满，一个荒唐的念头却令她和家人痛苦不堪。这位老妇53岁，体态姣好，生性热忱大方，她毫不避讳地给我介绍了如下情况。她与主管一家工厂的丈夫一道生活在乡间，婚姻幸福美满。丈夫对她关怀备至，结婚三十年来，他们之间从未有口角、争执和不快。他们的两个孩子都已成家，但丈夫一心尽职尽责，不愿退休。一年前，一件连她自己都难以置信的事情发生了：她收到一封揭发丈夫与一位年轻姑娘有染的匿名信，并对此深信不疑，以致快乐不再。事情的经过是这样的：她有一位无话不谈的女仆，后者一直对另一位出身相当，却更有成就的女仆心存怨恨。那位有成就的女仆不甘平庸，参加商业培训，成功地入职工厂；由于征兵导致员工匮乏，她甚至得以晋升至高位，在工厂里安家，每日与有头有脑的人物打交道，被人们尊称为“女士”。失意的女仆当然不会放过一切说前同事坏话的机会。一天，老妇人与自己的女仆谈及一个曾来访过的老先生，说到他没跟自己的妻子一起居住，而是在外头与另一个女子有染。不知为何，她信口说出了以下这番话：我最害怕的就是听到自己的丈夫在外面有姘头。第二天，她收到一封匿名信，那封信字迹歪歪扭扭，说的正是她最不想听到的。她猜测这是那个坏女仆所为，这也许不无道理，因为信中揭发的姘妇，正是女仆一直憎恨的“女士”。虽然她一眼看穿诡计，也深知这类遮遮掩掩的告密多不可信，却依然就此屈服。她激动异常，当即派人叫来自己的丈夫，劈头盖脸一阵大骂。她的丈夫微笑着否认了指责，做了一切能做的事情。他唤来（同时兼任厂医的）家庭医生，尽其所能安抚老妇人。此后发生的事情不难理解，贴身女仆被辞退，那位所谓的姘头依然留在工厂。此后，老妇人总是说服自己不再理会匿名信的内容，但总不能长时间做到这点。只要听到那位“女士”的名字，或者在路上遇见她，疑虑、痛苦和怨言又会随之而起。

这就是那位贵妇的病史。即便是没有与神经官能症打过太多交道的人，也会发现她的叙述相比其他神经官能症患者未免太过平静了些。用我们的术语来说，她隐瞒了病情，其实心中一直没能绕过匿名信这道坎。

精神病学家对这样的案例是什么态度呢？他们对患者不关诊室门这类症候行为的态度，已经再清楚不过。他们说那是没有心理学意义的偶发行为，没什么研究价值。可在老妇人这个病例中，他们无法再采取那样的态度了。在他们看来，症候行为无足轻重，症状则理应得到重视。它主观上给个体带去强烈的痛苦，客观上对家庭生活造成威胁，因此毫无疑问是精神病学的研究对象。精神病学家总会先试着概括症状的本质特征。困扰那位老妇人的想法，本身可能并非无稽之谈——她的丈夫确有可能与少女有染。更让人难以理解的是，她的丈夫平日对她关爱有加，除了那封匿名信，她再无理由怀疑丈夫的忠诚。她也知道这封信不足为证，甚至自己就能给出很好的解释；所以，她根本没理由吃醋，却偏偏深陷其中难以自拔，仿佛自己的妒忌完全事出有因。于是，人们将这类有违逻辑和常理的想法称为妄想。老妇人患了嫉妒妄想症，这是该病例的主要特征。

做了初步诊断后，精神病学依然兴致不减。妄想与现实无关，不可能源于现实。那它究竟是怎么产生的呢？妄想有许多内容，为何这个案例中妄想独以嫉妒为题呢？哪类人最容易出现妄想，尤其是嫉妒妄想呢？我们想听听精神病学在这些问题上的看法，可惜未能如愿。精神病学家只回答了我们的一个问题，他们研究了老妇人的家族史，给出了一个可能的答案：妄想出现在那些家族成员有同类或其他精神障碍的人身上。换句话说，这位老妇人的妄想是遗传所致。这当然不失为一家之言，可这是我们想知道的全部吗？这个病例全因遗传而起？难道我们可以心满意足地认为，嫉妒妄想的出现完全是随机、无关紧要、无法解释的？如果遗传是主要因素，我们是否可以悲观地说，无论经历了什么，那个老太太早晚都会产生妄想？你们肯定会问，为何科学性极强的精神病学不能给我们进一步解释。我的回答很简单：骗子才爱虚张声势。精神病学家虽然积攒了丰富的经验，却无法解释这些现象，能够作出诊断和不确定的预测便应知足了。

那么精神分析能在这方面取得更多成就吗？当然可以。这个案例虽然错综复杂，但精神分析还是发现了些许蛛丝马迹，使得进一步理解它成为可能。首先我想提醒各位注意一个不引人注目的细节，即匿名信是患者自己招来的。正因为她前一天对心怀鬼胎的女仆说丈夫出轨是天大的不幸，才使女仆想到了寄匿名信的主意。所以说，妄想其实与那封信无关，这个念头早已作为某种担心或愿望，存在于患者的脑海中。短短两个小时的分析过程中，这样的迹象还有很多。当要求她继续讲述她的想法、联想和回忆时，患者表现出极强的抗拒心理，声称自己想到的都说了，想不起更多。两小时后，治疗过程不得不中断，因为她宣称自己已痊愈，不会再有其他念想。这显然是心存抵触，不愿分析继续所致。可在过去的两小时里，她已露出马脚，使我们的解释得以成立，从而说明了她嫉妒妄想的起源。原来，她对自己的女婿——那位催促她前来就医的年轻人心存爱恋。对这一点，她本人也毫不知情，或者只知之甚少；由于他们之间的亲戚关系，爱慕之情很容易以亲情的方式流露出来。由所知的一切，我们不难推知这位正直的人母的心理活动。这样的爱恋显然难以为她接受，无法在意识中立足；但它依然存在于潜意识中，并对这位老妇人造成了很大困扰。为此，她不得不设法补救，最容易想到的办法就是借助转移作用这一机理，嫉妒妄想就此生成。如果不只她对年轻男子心存爱恋，她的丈夫也与一位少女纠缠不清，她就不必独自背负不忠的骂名，良心上会好受许多。所以想象丈夫出轨，无非是在她自己的伤口上敷一些安慰药而已。她对自己的不伦之恋浑然不觉，但后者的倒影却成为了一种必然、妄想和意识，为她带去种种便利。所以，无论怎么劝导她都不会有用，因为这些理由针对的都是倒影，而非本像。倒影为本像提供了便利，让后者深深地扎根于潜意识中，不被触及。

我们不妨总结一下这段简短而沉重的精神分析到底为理解这个病例作了哪些贡献。当然，前提是我们的调查是准确的，这一点你们不必多疑。

首先，妄想不再是没有意义、无法理解的东西，它有意义，有动机，是患者情感生活的一部分。

第二，妄想是对可由迹象推知的潜意识心理活动的必要反应，正因此，它才会表现出不合逻辑和反常的特征。可以说，妄想正是人们想要的东西，是一种慰藉。

第三，患者的经历决定了妄想的内容只能是妒忌，而非其他。诸位都还记得，那个老妇人日前曾亲口对女仆说过，丈夫出轨是对她最大的打击。这个案例与症候行为之间的共性不容忽视：首先，两者都反映了某种意义或目的；其次，两者都与潜意识脱不开干系。

当然，我们的疑惑还没完全解开。许多问题尚未得到解答，另一些问题则因为特殊关系的不利影响根本无从下手。例如，这位婚姻美满幸福的老妇为何会迷恋上自己的女婿；为何只有将这层关系投影到自己丈夫身上，才可以获得解脱？要知道，可能的解脱途径有许多。你们不要以为提出这些问题是无事生非，从现有的一些资料中，我们已经可以给出可能的答案。这位老妇人处在一个性欲急剧膨胀的年龄，这就说明了许多问题。何况她那忠诚善良的丈夫可能几年前就不再具备相应的性能力，无法满足妻子的需要。经验告诉我们，这类男人往往对妻子忠贞不贰，百般体贴，对她们神经兮兮的抱怨也会宽容有加。此外，将女婿当作畸恋的对象，绝非偶然。母亲向来与女儿有着强烈的性联系，这种情结常会转移到女婿身上。说到这里，我可以顺便提一下，丈母娘和女婿之间的关系一直是一个棘手的话题。这直接导致原始人群中出现了许多禁忌和避嫌的现象。^[2]无论从积极还是消极的角度看，这都超乎文明的需要。在我们这个案例中，究竟是上述三种因素中的一种、两种或全部在起作用，我无可奉告，但这主要是因为我没能在两小时后将分析继续下去。

诸位，我知道现在说的已经超越了你们的理解范围。我这么做，是想将精神病学和精神分析作个比较。现在有一个问题：你们可有发现两者的矛盾处？精神病学没有采用精神分析的技法，没去研究妄想的具体内容，它将我们的目光引向遗传，这实际上指出了较为普遍的病源和远因，而非特殊的近因。它与精神分析可有矛盾和对峙？难道两者不是互为补充吗？遗传的因素可与个体的经历矛盾？两者不是共同起着作用吗？你们不得不承认，精神病学的本质其实不与精神分析研究相左，反对精神分析的不是精神病学，而是精神病学家。精神分析和精神病学的关系，更像是组织学和解剖学的关系；前者研究器官的外在形态，后者研究器官的内在构造，即组织和元素的构成。这两类研究方法并不矛盾，很难说一种方法能取代另一种。要知道，解剖学今天被视为医学的基础，可有一段时间，解剖尸体以观察躯体的内部结构是被禁止的，就如今天人们对研究心理活动内在机制的精神分析百般唾弃一样。相信在不远的将来，精神病学研究想取得深入进展，不得不先全面了解心理活动的潜意识过程。

精神分析虽然遭到攻击，在诸位中间却可能仍不乏拥趸，这些人自然希望看到它能在其他领域，如治疗方面为自己正名。众所周知，现有的精神病学疗法无法治愈妄想，精神分析既然能够看透妄想产生的机制，是否也能起到治病救人的效果呢？不，它做不到；面对这类病痛，精神分析治疗与其他疗法一样无能为力，至少不比它们强多少。我们虽理解病症的机制，却无法让患者也了解这一点。你们刚才听到了，我对妄想只做了初步分析，便无法再继续下去。这是否就意味着对这类案例的分析没有意义呢？我不这么认为。即便研究不会产生直接的功用，我们也有责任、义务将它继续下去。我们一点一滴的知识，终将转化为能力和治疗手段，只是我们不知道这一天何时会来，在何处出现。即便精神分析在治疗其他神经和心理疾病的过程中与研究妄想一样无功而返，也不失为一种无可取代的科学研究方法。但我们仍然无法将精神分析付诸实践，我们研究的对象是人，人有生命，有自己的意志。要让人配合研究，必须赋予其动机，这恰恰是我们给不了的。所以，让我用下面这番话结束这一讲：神经障碍的种类五花八门，在许多领域中，我们的见解都可以转化为治疗手段；这些疾病原本不易治疗，但在特定的条件下，我们取得的成功，绝不比其他疗法逊色。