第二十八讲 分析治疗

第二十八讲
分析治疗

女士们，先生们！今天讲座的内容，相信你们都已清楚。你们质问我，既然对患者的影响有赖于移情作用，即暗示，为何不在精神分析治疗中直接采用暗示法。另外，既然我们的分析以暗示为前提，那所发现的心理事实的客观性也受到了你们的质疑。在上一讲中，我承诺给你们一个详细的回答。

直接的暗示是针对症状进行的暗示，是医生的权威和病症的动机之间的一场斗争。它不管致病的动机是什么，直截了当地要求患者压抑其在症状中的表现。所以患者是否进入了催眠状态，其实并没有原则性的区别。伯恩海姆再次以他敏锐的洞察力指出，暗示才是催眠现象的本质，而催眠本身就是暗示成功的一种表现，是一种受了暗示后的状态。他更爱在清醒状态下使用暗示，也取得了与催眠暗示一样的成功。

在这个问题上，你们愿意先听经验之谈，还是理论探讨呢？

让我们先从经验说起吧！1898年，我前往南锡拜访伯恩海姆，成为他的学生，并将他论暗示的书翻译成德语。我曾多年实践催眠治疗，先是用禁忌暗示，后来又将暗示与布劳尔的病情探问法结合在一起。对于催眠或暗示治疗的成就，我很有发言权。有一句医界谚语亘古流传：理想的治疗应该方法可靠、见效迅速并且不让患者感到不适。伯恩海姆的方法符合其中两条，与分析法相比，它见效奇快，也不会使患者感到疲惫或痛苦。尽管对于医生来说，这个方法未免显得有些单调。对于每一个案例，我们都重复同样的仪式来禁止不同病症的出现，却对它们的意义不闻不顾。这只是一种纯粹的治疗手段，而非科学的行为，容易让人联想起巫术、咒语和戏法，但对病人而言，却没有什么不利。治疗的第三个前提是暗示法所不具备的，它无论怎样都算不上可靠。它适用于有些人，不适用于另一些人，在某些人身上效果好，在另一些人身上效果不佳，我们却不知道为什么。更令人恼火的是，这种方法的疗效并不持久。没过多久，患者的病情又会复发，或者衍生出新的症状，于是我们不得不再次施行催眠术。但另一方面，有经验的人又告诫我们，不应将病人频繁催眠，以免其失去独立性，像适应麻醉剂一样对催眠治疗上瘾。当然，我必须承认有时暗示法很有效，我们毫不费力就可以取得惊人的成就，虽然并不清楚成功的由来。我曾遇到过一个疑难病例，我通过短暂的催眠治疗治好了一位女患者的病，可她突然对我无故生恨，致使旧病复发。后来我与她和解，又治好了她的病，可她却再次与我反目，以致再次病发。还有一次，一位多次经我催眠治疗的女神经官能症患者突生顽疾，以致在治疗之中突然双手环抱住我的脖子。这样一来，我们不得不开始质疑权威暗示的本质和起源了。

以上就是我的经历，它们表明，我们完全可以将直接暗示法弃而不用，转而用其他方法代替。现在，再让我们就此探讨一番。事实上，无论是病人还是医生，在催眠疗法中都无须费神。这种治疗所基于的对神经官能症的判断，与大多数医生的观点相一致。医生对神经官能症患者说：“你没病，就是有些紧张，我只需花上几分钟，说上寥寥数语，就能消除你的痛苦。”但这显然违背我们的思考结果，在不借助外力的情况下，人们不可能只花一小点力气，就消除极大的痛苦。只要这种强弱对比一直存在，暗示法就根本无法治疗神经官能症，这一点也已为实践一再证实。当然，我也清楚这番论证并非无懈可击，因为凡事皆有例外。

根据从精神分析理论中得来的认识，我们可将精神分析治疗和催眠治疗中暗示的区别归纳如下：催眠治疗的目的是在精神生活中覆盖或掩饰某些东西，精神分析治疗则旨在解放和移除某些东西。前者像化妆，后者则像手术。前者利用暗示禁止症状出现，它加强了压抑作用，却没有使症状形成过程中的其他因素发生任何改变。后者关注疾病的根源，运用暗示手段，消除诱发症状的矛盾冲突。在催眠治疗中，患者无所作为，其状况也没发生任何改变，所以在新的病症面前依旧无力抵抗；在精神分析治疗中，医生和患者都必须积极努力，以消除患者内心的抵抗。这样一来，患者的心理状况发生了永久的改变，发展到了一个新的阶段，从而足以保证其免受新病症的滋扰。这种改变才是精神分析治疗的主要功效，患者是其中的主角，医生则利用暗示，扮演好辅助者和教育者的角色。所以有句话说得很对，精神分析治疗是一个再教育的过程。

我希望你们现已清楚我们的治疗手段和催眠治疗中暗示的区别。这下你们也应当明白，为何催眠治疗经常导致病情反复，而精神分析治疗却能很好地抑制病情。在催眠的过程中，病情的改善完全依赖于患者自身的移情能力，医生没能对其产生影响。被催眠者的移情作用可能是消极的，通常是矛盾的，甚至患者可能完全不具备移情的能力，这些都是我们所未知的。精神分析治疗则直接针对移情作用，使它尽可能释放力量，为我们所用。借助暗示，我们得以控制病人，使其不仅受到自身的暗示，还受到我们的引导。当然，前提是患者的心理机制尚可接受外界影响。

现在你们又退了一步，说分析治疗的推动力究竟是移情作用还是暗示，其实都不重要，既然我们对患者施加了影响，新发现的客观性就十分可疑了。对治疗有利的事情，却会给研究带去损害。人们经常这样反对精神分析，这种说法尽管并不合适，却情有可原。如果这种说法成立，精神分析无非就是暗示治疗的变种，它确有奇效，但所谓的生活的影响、心理动力学和潜意识等概念却不能当真。这就是我们的敌人的想法，他们说我们虚构了一套性经历，再将其重要性灌输给病人。这种观点其实不值一驳，仅从实际经验出发就可以证实其错误性。真正从事过精神分析工作的人，都深知患者根本不受这样的暗示。我们毫不费力就可以使他们成为某种理论的拥趸，甚至对医生的谬误深信不疑。这样的人看上去像是个小学生，但我们只能借此影响他们的理智，而非病情。只有给他们带去符合实际的期望，才能解开他们的冲突，使他们克服内心的抵抗。在治疗过程中，医生的错误判断必须得到纠正，并为正确的判断所取代。我们希望借助谨慎的技法，避免由暗示引起的暂时成功；但这种成功一旦出现，也并无大碍，因为我们不会取得一些成绩就以为满足。病症的疑难之处如果尚未解开，记忆的空白尚未得到填补，压抑的原因尚未找到，分析也并没有完结。我们将过早出现的成功视作阻碍，力求通过消除其倚仗的移情作用使其一并消失。仅从这一点上看，分析疗法也与暗示疗法不同，其取得的成就并非暗示疗法可比。无论是哪种暗示疗法都会小心绕开移情作用；而在分析治疗中，移情作用本身也是治疗的对象，我们需详细剖析其各种表现。治疗结束时，移情作用也应当被消除。所以如果治疗见效，功劳也不属于暗示，而属于患者在外力帮助下所实现的自我突破和内在改变。

单独的暗示还会适得其反，所以我们在治疗的过程中还需与伪装成负面（敌对）移情作用的抵抗因素做斗争。还有一点也值得我们注意：分析中刚出现的许多单一事件都有因暗示而生的嫌疑，但均可从侧面证实并非如此。最好的例子就是痴呆症和妄想症患者，因为他们绝没有受暗示的可能。这些人所讲述的侵入其意识之中的意象和幻想，与对转移性神经官能症患者潜意识的研究结果高度一致，也客观地证实了精神分析的正确性。我相信，只要你们相信这一点，绝不至于误入歧途。

现在，我们要用力比多理论来完善对治疗机制的表述。神经官能症患者既没有享乐能力，也没有行为能力，前者是因为他们的力比多没有真实的作用对象，后者是因为他们将许多精力花费在抵制力比多的冲击上。如果自我和力比多的矛盾冲突得到解决，自我可以重新支配力比多，他们也就恢复了健康。所以，治疗的任务就是将力比多从不受自我支配的过程中解放出来，使其重新为自我所用。那么神经官能症患者的力比多都藏身于何处？其实很容易找，它们依附于症状之上，这也是它们取得替代性满足的唯一方式。所以，我们必须首先掌控和消灭症状，这正是患者要求我们做的事情。要消除症状，必须寻根溯源，找到引起症状的矛盾冲突，并借助过去所不存在的推动力，使矛盾得以换一种方式解决。只有借助对引起压抑作用的过程的回忆，我们才能修正压抑作用的过程。要实现这一点，医生必须利用患者的移情作用，使旧的冲突重新浮上水面，使患者重复当时的行为，而医生则在一旁敦促他集结一切可供驱使的力量，做出另一个抉择。所以，移情作用便是各股力量相互角斗的战场。

如果力比多和它的反抗力都将注意力集中在与医生的关系上，那力比多就不可避免地被从症状身上转移开来。患者本身的病症被人为造成的移情作用和移情病所取代，医生也作为唯一的幻想对象，取代了患者脑海里所虚构的其他力比多对象。在医生的暗示下，争夺这一对象的新斗争上升到了一个更高的精神层面，成为了正常的心理矛盾。通过避免新的压抑，自我和力比多之间的分歧也得到消除，患者的心灵又恢复到了统一状态。当力比多离开医生这一临时对象后，无法回归旧对象，只得为自我所用。在治疗过程中，我们所要对抗的力量，一是自我对特定力比多的厌恶感，这可能表现为压抑的倾向，二是力比多的固执和黏附性，这表现为依附旧对象不愿离开。

所以，治疗过程可分为两个阶段。在第一阶段，我们迫使力比多离开病症，进入移情作用；接着，战争围绕着新对象展开，我们要迫使力比多离开新对象。在理想情况下，我们借助新的矛盾冲突消除了压抑作用，从而防止力比多再次遁入潜意识，不为自我所触及。实现这一点的前提，是病人的自我需在医生的暗示下发生改变。在分析治疗中，通过将潜意识转化为意识，我们以牺牲潜意识为代价，扩大自我的领地，并敦促它与力比多达成和解，允许力比多获得一定满足；同时，如果少许力比多能通过升华作用得到分化，自我对力比多的畏惧之心就相应减弱。治疗的过程越符合理想的描述，就越有希望取得成功。如果中途遇到困难，那一方面可能是力比多过于固执，不愿离开从前的对象，另一方面则是病人的自恋牢牢限制了对象的转换。对于治疗过程中的动力学，还可以补充一点：我们要做的就是借助移情作用将力比多吸引到自己身上，从而将脱离自我控制的力比多一网打尽。

需要提醒诸位的是，力比多在治疗过程中的分布并非其诱发病症时的原位。如果我们成功地将患者对父亲的情感转移到医生身上，并治愈了他的疾病，绝不能由此得出结论，认为患者的力比多在潜意识之中与父亲有联系。移情作用只是我们降服力比多的战场，患者的力比多是从其他地方被吸引过来的。战场不一定是敌人防守的要塞，敌军保卫首都，并不一定要到城门前正面应战。只有移情作用解体之后，我们才能在思想中还原力比多在病症中的分布。

我们还可以从力比多的角度再来谈谈梦。神经官能症患者的梦与他们的失误行为和自由联想一样，有助于推断症状的意义和力比多的分布。梦表现为愿望的满足，从中我们可以看到哪些愿望受到压抑，力比多在离开自我后又投向了哪些对象。所以，释梦是精神分析治疗中的重要一环，在某些案例中，甚至长时间以来是最主要的治疗手段。我们知道，压抑作用在睡眠中有所减弱，被压抑的冲动缓过一口气，较日间的症状有了更为清晰的表达。通过研究梦，我们得以了解被压抑的潜意识，那也正是力比多脱离自我之后的寄身之处。

不过，神经官能症患者的梦其实与常人的梦没有本质区别，两者甚至根本无法区分。从神经官能症患者的梦中得来的结论，也无一例外地适用于常人。可以说，神经官能症和健康之间的差别只限于日间，并没有在梦中继续得以体现。所以，从神经官能症患者的梦和症状的联系中得出的结论，也可扩展到健康人身上。无可否认的是，正常人的精神生活中也有形成梦和症状的要素，也受压抑作用的影响，并需花费一定精力去维系这种作用；他们的潜意识系统受到压制，蕴藏着力量丰富的冲动，他们的力比多也有一部分不受自我支配。健康人其实也是潜在的神经官能症患者，只不过症状在他们身上只作为梦出现。如果对清醒时的生活做一番研究，你们会有许多出乎意料的发现：在所谓健康的生活中，也有许多细微的、并无太多实际意义的症状存在。

所以，神经质的健康和神经官能症之间仅有实际的区别，取决于一个人是否尚有足够的享乐能力和行为能力。这或许与一个人身上有多少力量可供自由支配，又有多少力量受到压制有关，但这只是量的区别，而非质的差异。我们相信神经官能症虽与先天体质因素有关，但原则上依然可以治愈，其理论基础就在于此。

以上就是我们从健康人和神经官能症患者梦的一致性中推断出的健康的属性。就梦本身而言，我们还可得出一点结论：它与神经官能症症状脱不开干系，我们不相信梦的本质便是对古老思想的表达，必须认为它也反映了力比多和对象的分布情况。

我们的课程就要临近尾声了。也许你们有些失望，因为在精神分析治疗这一讲中，我只给你们说了一些理论上的东西，而没有谈到治疗的条件和成效。我有意避开这两点，不谈治疗条件是因为无意指引你们亲身实践精神分析，不谈成效则有多方面的原因。我在讲座一开头就强调过，我们的疗法在有利条件下取得的成就绝不比其他疗法逊色，甚至可以说其他疗法望尘莫及。如果我在这方面说得太多，有自吹自擂以掩盖批判声的嫌疑。许多医生“同行”甚至多次在公开会议中威胁说，要通过收集分析失败和造成损伤的案例使世人开眼，明白精神分析一无是处。且不论这种做法是否有恶意中伤之嫌，这样的集锦也无助于正确评判治疗的效果。众所周知，精神分析疗法还很年轻，我们花了多年才使其初具雏形，只有通过实践经验的累积才能令其更加完善。由于讲授精神分析存在诸多困难，就要求许多初学的医生需比专家具有更强的自学能力；其早年的成就也不能用来评判分析疗法的效果。

分析法草创之初，许多治疗的尝试都以失败而告终，这是因为当时人们在错误的案例上运用了分析疗法，而这些病症根本不适用于这种方法。可是，只有有过失败的教训，我们才能甄别这一点。最初的时候，我们不知道妄想症和早发性痴呆症成型之后，便不受外界影响，所以还幻想用分析法治疗百病。然而，早年的失败并不是医生的错，也不是因为没有对症下药，主要还是外界条件不利。我们仅预料到患者内心的抵抗，这是正常现象，也可以克服。但是，患者的亲属和周围环境也给分析造成了许多外来的困难，它虽没有太多的理论意义，却有着强烈的实际作用。精神分析治疗堪比一场手术，也像手术一样必须在最有利的条件下开展。你们知道，在动手术时，外科医生需要合适的房间、充足的光线，需要助手在旁，也需要患者家属回避。试想一下，如果患者家属一直在手术台边上观望，每见医生下刀就失声大叫，又有几场手术可能取得成功呢？对于精神分析治疗来说，患者家属的干涉也是一种威胁，而且我们还不知该如何应对。我们已经为应对患者内心的抵抗做好了准备，可这些外来的抵抗又该如何应对呢？我们无法靠言语说服患者的亲友，又不能将他们隔离在外，更不能叫他们一道参与治疗过程，因为这样就会失去患者的信任。患者对我们推心置腹，就是要我们站在他这边，这个要求也合乎情理。有时候，我们根本无法想象一个家庭会如何四分五裂，作为分析师，如果发现患者的亲属其实并不希望他痊愈，而是希望他保持现状，我们也不会惊讶。神经官能症常与家庭成员之间的冲突脱不开干系，在自己的利益和患病亲人的康复之间，健康人毫不犹豫会选择前者。如果一个丈夫猜到妻子在接受治疗的过程中会暴露自己的罪行，自然不会对我们的治疗有好感；这样一来，如果我们的努力没有收获成效，或是被迫提前中断，我们也无须自责，因为我们面临来自丈夫和妻子的双重抵抗。我们所要完成的，其实是一项不可能完成的任务。

这样的例子有很多，在此我仅举一例。在这个案例中，我出于好意行事，反而成了遭罪的对象。许多年前，我收治了一位少女，她已有很长时间不敢一个人上街，也不敢独自待在家里。患者犹豫再三，终于承认她的所有幻想都因凑巧目睹母亲与一位富有的家庭密友交往甚密而起。她有些笨拙——或者说是巧妙地——将分析治疗的过程暗示给她的母亲，改变了对母亲的态度，声称唯有母亲才能消除她的孤独和恐惧。母亲要出门时，她便装出害怕的样子，拦住她的去路。这位母亲从前也患过神经官能症，几年前经由水疗痊愈。实际上，她在疗养中心遇到一个男人，使她在各个方面都得到了满足。她先是给女儿的表现吓了一跳，此后突然明白了女儿恐惧的原因。女儿患病，乃是为了拖住母亲，使她无法与情人幽会。于是，这位母亲很快便下定决心，终结了有损她利益的治疗。那位女孩被送进精神病院，多年来都被当成是“精神分析的可怜牺牲品”。这次失败的治疗也为我招来了许多诋毁，由于医生必须为患者谨守秘密，我只得保持沉默。后来，我的一位同行拜访了那个精神病院，见到了那位患有广场恐惧症的女孩。那时候，她母亲和情人之间的关系早已为世人皆知，或许也得到了其丈夫即女孩父亲的默许。当初为了保守这个秘密，对女孩的治疗就成为了牺牲品。

大战开始前的几年，许多国家的病人都来向我寻医问诊，我虽不问他们的政见，却定下了一条规矩，绝不收治没有法定行为能力，尚需依靠他人维持基本生活的病人。不是每个精神分析师都会这样做。也许从我对患者家属的警告中，你们会得出这样的结论，即为了实施精神分析治疗，最好将患者与家属隔离，仅在精神病院内施行治疗。这一点我不能同意，患者若非实在疲惫不堪，最好还是保留原来的关系，使他们依旧需与外界的要求相抗争。只不过，患者家属不应滥用这一有利条件，更不应对医生的努力恶言相向。可这些因素又岂是我们能左右的呢！你们也知道，治疗是否有望，很大程度上取决于一个家庭所处的社会环境和文化状态。

虽然大多数失败都可由外界因素解释，精神分析治疗的效果看上去依然不甚理想！有友人建议我们统计一下成功的案例数据，与失败的案例进行对比。对此，我依然不能同意。如果可供统计的单元相差太远，不同类型的神经官能症又有不同的表现，那统计没什么价值。此外，可供统计的时间太短，不足以证明疗效是否持久，有些案例根本无法摆上台面。许多患者希望对自己的病症和治疗过程保密，即便痊愈之后也不例外。最主要的障碍是，许多人一谈到治疗便丧失理智，所以我们根本无法用理性的手段获取他们的信任。新的治疗方法要么受到人们的追捧，如科赫（Koch）发现的治疗结核病的结核菌素，要么受到人们的百般刁难和质疑，如詹纳（Jenner）的疫苗，其实是对社会大有裨益的东西，直至今天依然不乏死敌。人们对精神分析显然存有偏见。我们治愈了一些疑难杂症，人们会说这不算什么，隔了这么久，有病自己也会好了。一位患者已经交替出现了四次抑郁和躁狂症，在抑郁症发作的间隙接受我的治疗，三个星期后躁狂症又发作了。无论是患者家属，还是他们请来的医学权威，都一致认为是受了分析治疗的影响。面对这种偏见，我们无计可施；你们也看到，战争中每个民族都对其他敌人存在偏见。最为明智的方法，就是静候一些时光，让时间使偏见消弭于无形。总有一天，同一批人会对同一件事情有与从前不同的想法，至于他们从前为何不如此作想，只能成为一个未解之谜了。

或许，对分析治疗的偏见现在已经减弱了几分。精神分析学说广为传播，从事分析治疗的医生人数在各国均有增长，都从侧面说明了这一点。当我还是一位年轻医生时，催眠的暗示疗法引起了医学界的震怒，其激烈程度与那些“头脑清醒的人”反对精神分析的声浪几乎不相上下。作为一种治疗手段，催眠术确未起到应有的效果，我们精神分析师可算是它的合法继承者，要知道它给了我们许多鼓舞和理论启示。对精神分析的诋毁，大多集中于矛盾刚刚开始升级，而分析无所作为或被迫中断的时期。我们对患者做了什么，你们已经有了足够的了解，我们的努力是否会对他们造成永久损害，你们可以自行判断。当然，分析可在许多方面被人误用，至少移情作用在某些居心不良的医生手中可以成为很危险的工具。不过，任何手段都有被滥用的危险，手术刀若钝得切不开皮肤，自然也不可能治愈疾病。

女士们、先生们，我的讲座马上就要结束了。我深知自己的发言尚有许多不足之处，这绝非客套之词。尤为遗憾的是，我曾多次简要提及一个话题，并向你们许诺稍后再谈，后来受讲座的走向所限，又没能遵守诺言。我向你们介绍的是一项尚未完全成型，仍在发展之中的事物，所以我的简短总结也必然不会完整。在有些地方，我准备好了下结论的材料，却又没来得及用上。幸好我的目的不是将你们培养成专家，只要能给你们带去一些解释和启发，我便心满意足了。