二级医院和三级医院耐药率的差异
二级医院和三级医院的临床分离菌的分布及其对测试抗菌药物的耐药率存在差异。①三级医院分离的革兰阳性菌（31.9%）多于二级医院（25.4%），革兰阴性菌（68.1%）少于二级医院（74.6%）；②嗜麦芽窄食单胞菌、嗜血杆菌属、沙门菌属、伯克霍尔德菌属、卡他莫拉菌、各组β—溶血链球菌和肺炎链球菌等苛养菌在二级医院中较少。耐药细菌的检出率显示：二级医院MRSA的检出率（52.3%）高于三级医院（47.7%），但二级医院中VRE屎肠球菌较三级医院多见，二级医院肠杆菌科细菌中ESBLs检出率均低于三级医院；③CRE菌株三级医院检出率（12.9%）高于二级医院（9.6%）；④XDR革兰阴性杆菌二级医院较为少见。
二级医院中某些分离菌对受试抗菌药物的耐药率高于三级医院，如①MRSA株对庆大霉素和左氧氟沙星的耐药率；②MRCNS株对庆大霉素、左氧氟沙星和克林霉素的耐药率；③肠球菌属细菌对呋喃妥因、左氧氟沙星和磷霉素的耐药率；④肠杆菌科细菌中大肠埃希菌、肠杆菌属、变形杆菌、摩根菌属细菌对头孢吡肟和环丙沙星的耐药率。但三级医院分离的鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率除米诺环素外，大多较二级医院细菌的耐药率高。
近年来，根据中国高速信息网（China high speed information network，CHINET）中国细菌耐药检测结果显示，革兰阳性菌中MRSA的检出率呈现下降趋势［4］，但上海市2017年MRSA分离率仍达到49.1%，高于CHINET的35.3%［5］，文献报道MRSA菌血症病死率较MSSA明显提升［6］，MRSA的治疗选择也相对较少，但本年度资料显示上海市仍未检出万古霉素和利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌。万古霉素耐药屎肠球菌仍较粪肠球菌常见，但两者均不足2%，而MRCNS和肠球菌中有不足0.6%的菌株出现对利奈唑胺敏感性下降。2017年上海市成人组和儿童株PRSP检出率均不足10%，但值得注意的是脑膜炎患者折点较低，青霉素在0.060 μg/ml才被归为敏感，而MIC在0.125～2.000 μg/ml的菌株在脑膜炎以外的感染中若使用高剂量的青霉素则亦被纳入敏感范围［7］。
自2010年CLSI修订肠杆菌科细菌对头孢菌素和碳青霉烯类药物的折点以来，ESBLs和CRE的检测对于药敏报告来说不是必需的，但出于流行病学和医院感染控制目的仍有必要对肠杆菌科的耐药表型进行检测［1］。碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌检出率呈现逐年上升的趋势，CRE也取代ESBLs成为肠杆菌科耐药热点。肺炎克雷伯菌中CRE菌株比例位列肠杆菌科第一位，2017年上海市30所三甲医院中碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率已接近30%，本资料显示ESBLs阴性肺炎克雷伯菌中亦有超过15%的菌株对碳青霉烯类不敏感，提示传统的双纸片协同试验和仪器法在检测到CRE菌株时易误报ESBLs阴性，部分研究通过分子生物学方法证实超过90% CRE菌株同时携带有ESBLs基因［8］。文献报道肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的耐药机制主要是细菌产生A类KPC型碳青霉烯酶或B类NDM等金属碳青霉烯酶［9］，值得注意的是上海部分儿童医院有OXA—48类碳青霉烯酶的检出流行［10］，提示临床实验室应加强对D类碳青霉烯酶的检测。碳青霉烯类耐药革兰阴性菌往往仅对多黏菌素和替加环素（铜绿假单胞菌除外）保持较高的敏感性，但这两种药物的纸片法药敏结果并不可靠，微量肉汤稀释法是唯一推荐的药敏方法，为应对广泛耐药细菌带来的挑战，临床应在常规药敏方法以外开展全浓度MIC测定，提升XDR和PDR菌株的应对能力。临床微生物实验室应将耐药监测工作有机融入临床实践中，在临床抗感染治疗和医院感染防控工作中起到积极的促进作用［11］。
综上所述，细菌耐药性问题日趋严重，已引起医疗机构和社会民众的广泛关注和领导部门的切实重视。持续做好细菌耐药性监测，关注主要病原菌的耐药性变迁，成为抗菌药物合理应用，防控细菌耐药威胁的重要基础工作。
执笔人：郭燕，杨洋，郑永贵，胡付品，朱德妹，汪复
上海市细菌真菌耐药监测网
参考文献
