四、督查总结
(一)此次督查发现的亮点
1.49家被督查统计分数的医疗机构（含分院）中，18家（36.7%）单位获得了A级（80～100分），其中上海市嘉定区中心医院以91.72分的成绩夺得头筹。另有25家（51%）单位获得B级（60～79分），总体合格率87.8%。
2.本次质控第二次纳入全数据KPI得分，并首次纳入数据库真实度评分。全数据KPI得分是基于各被督查医疗机构上报脑梗死临床数据，参考脑梗死静脉溶栓质控KPI指标，计算出的整体评分。曾经在2018年上半年质控时试用，此次覆盖面更广。数据库真实度评分是基于比对抽调病史与数据库内录入该病史的内容一致性，给予评分。新增此两项评分后，提升此次督查的严格性，因此总体分数较前有所下降。本次质控总平均分为74.96分，较往年均有下降。
3.本次质控纳入的全数据KPI得分结果显示，经过大数据计算，28家医疗机构整体KPI得分80分以上（100分制）。上海市嘉定区中心医院、上海市同仁医院（原长宁区中心医院）、复旦大学附属华山医院和上海市浦东新区公利医院得分更是90分以上。这一结果提示，这些医疗机构的整体脑梗死病例单病种质量处于优良水平。
4.本次督查针对计划纳入2019年上海市脑卒中急救地图的医疗机构。督查中关于脑梗死静脉溶栓病例专家评分中，原始百分制评分中，30家医疗机构获得90分以上，优秀率达61.2%。16家医疗机构得80～89分，良好率达32.7%。海军军医大学附属长海医院病史获得满分评定。
5.本次质控依然参照以往，对数据库录入完整度和数据库填写完整度进行评分。数据库病例录入完整度14家为优良，其中复旦大学附属华山医院、上海市杨浦区中心医院和上海交通大学医学院附属瑞金医院3家机构100%上报病例，值得肯定。数据库病例相关信息填写完整度47家为优良，其中上海市宝山区仁和医院、上海市同济医院、上海市浦东新区公利医院、上海市第六人民医院金山分院（金山中心）和上海市静安区闸北中心医院5家机构达到信息录入完整度100%，值得肯定。
6.本次质控针对各医疗机构卒中门诊的建设进行督查，督查包括了卒中专病门诊、门诊时间设置和诊间健康宣传。所有医疗机构均已定时定点开展卒中专病门诊工作，并开展相关健康宣传，值得肯定。
(二)从本次检查的结果中发现的主要问题
1.本次督查中有6家单位被评为C级（60分以下）。3家医疗机构主要问题为未上报数据库数据，导致分数落后。3家医疗机构因为静脉溶栓病例考核存在较大问题，导致分数落后。这些医院与获得A级、B级的医院有一定的差距，需要针对自身存在的问题，努力改进，争取迎头赶上。
2.本次质控纳入的全数据KPI得分，经过大数据计算，总体考评医疗机构的脑梗死单病种质量情况。2家医疗机构因未上报病例，得分为0。3家医疗机构该项得分仅15～42.02分，可能存在两方面原因，一方面为脑梗死病例KPI指标信息上报不完整，导致无法完成该项评分计算；二是该医疗机构脑梗死病例KPI指标存在整体问题，需要改进。
3.脑梗死静脉溶栓病例评分中，上海市第八人民医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院和上海市普陀区人民医院3家医疗机构评分较低。有的是几乎不开展静脉溶栓，有的是静脉溶栓病例相关流程质量不佳。3家均为该区卫健委前期任命的区级脑卒中临床救治中心，经过此轮考核后，本中心建议上海市医疗质量控制管理事务中心提请市卫健委会同这些单位所属区卫健委重新推选。
4.本次质控依然参照以往，对数据库录入完整度和数据库填写完整度进行评分。数据库病例录入完整度评分中仍有22家医疗机构不能完成50%以上病例的上报。临床数据的完整上报有利于质控工作的信息化管理和改革，是全数据质控的基石，需要引起各单位的足够重视。
5.本次质控首次纳入数据库真实度评分。数据库真实度评分是基于比对抽调病史与数据库内录入该病史的内容一致性，给予评分。该项评分发现，26家医疗机构的抽检病例信息和数据库上报信息存在较大范围的差距，有漏报和错报现象，主要是既往史和用药、NIHSS评分、住院时间等临床信息错填的情况较为显著。临床数据的完整上报有利于质控工作的信息化管理和改革，是全数据质控的基石，需要引起各单位的足够重视。
(三)整改意见
1.关于脑梗死静脉溶栓工作优化的建议如下：此次主要发现上海市第八人民医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院和上海市普陀区人民医院3家医疗机构评分较低。有的是几乎不开展静脉溶栓，有的是静脉溶栓病例相关流程质量不佳。建议上述3家医疗机构重视市区两级卫健委布置的脑卒中救治工作，认真对待。
2.建议督查单位加强对于数据上报的重视：为了加速质控工作信息化进程，减少抽检病史的人力物力投入，尽可能避免抽查偏倚，全面评价全市神经内科病史质量，杜绝病史修改和舞弊等情况，需要督查单位大力的配合和合作，完整上报病例数量，并完善病例信息。
3.针对以上情况，质控中心将组织研讨，修改目前评分标准中不足之处，并将评分情况及时反馈给各督查单位，让各单位认识到自身不足，尤其是评分C级的医院，积极向获得A级的医院学习，以期尽快显著改进。
上海市神经内科脑卒中急救整体临床质量进步，归功于上海市神经内科临床质量控制中心和上海市脑卒中预防与救治中心等机构对上海地区脑卒中救治工作的重视。神经内科医务人员严格要求、熟练掌握脑卒中临床救治的专业知识，并怀着对脑卒中病人的强烈责任心。基于前期部分医院信息化管理中输入信息的数量及病史的质量不断优化改进，我们将进一步推动全样本病历信息的总体打分，减少随机取样和双盲评定人力投入和潜在偏倚，更为真实、全面、客观地评价医疗机构的医疗质量，发现问题，不断改进。
附 2019年上半年上海市神经内科临床质量控制中心质控督察医院清单（按首字母拼音排序）
（续表）
