四、督查总结
(一)此次督查发现的亮点
1.68家被督查的医疗机构（含分院分部）中，13家（19%）单位获得了A级（90～100分），其中嘉定区中心医院以95.77分的成绩夺得头筹。另有35家（51%）单位获得B级（70～89分），总体优良率70%，较2018年（93.85%）有所下降（附图2-1）。
2.2019年下半年的质控专家评分总体分数较前有所上升。本次督查缺血性脑血管病和脑出血病史的专业技术评分较去年均有提高（附图2-2），上海市嘉定区中心医院和上海市宝山区中西医结合医院两家单位病史专家评分为满分。脑梗死病史平均分93.22（100分制），10家单位脑梗死病史满分；脑出血病史平均分78.28（100分制），3家单位脑出血病史评分满分。
附图2-1 2017—2019年医院分级百分比
附图2-2 2017—2019年不同病种专业技术评分比较
虽然上海市部分医疗机构为神经外科收治脑出血病例，但有鉴于脑出血的高发病和相关质控要求，本中心连续开展脑出血质控进入第三年。2019年本中心联合上海市神经外科临床质量控制中心，修订发布《上海市神经内科临床质量控制中心 上海市神经外科临床质量控制中心〈脑出血质控督察表〉使用说明（2019年11月版）》。
3.本次质控首次面对全市医疗机构开展数据库病例整体评分，对数据库内第一诊断为缺血性脑血管病病例的KPI，进行整体评分。内容包括：入院48小时抗血小板治疗、吞咽评估、血脂评价、血管评价、深静脉血栓预防、康复评价、戒烟咨询及健康教育、出院抗栓治疗、房颤抗凝治疗、患者住院天数。
各家医疗机构在出院抗血小板治疗、戒烟咨询及健康教育和血脂评价与管理等三方面扣分较少，工作较好。
本次数据库病例整体评分扣分占比分布见附图2-3。
附图2-3 数据库病例整体评分扣分占比
4.本次质控督查管理水平检查强调各单位信息上报数据质量，10家单位上报病例数量达到100%；除完全未上报的单位，其他单位上报数据库信息完整度均在80%以上，29家单位上报病例信息完整度达到99%以上；上海市静安区市北医院和上海市第七人民医院2家单位数据真实度抽样检测100%核实准确。这将为持续推动基于完整数据的全面考核奠定扎实基础，从而避免抽查病历的偏倚和人为打分的偏颇。
(二)从本次检查的结果中发现的主要问题
1.本次督查中有20家机构被评为C级（70分以下）。主要问题为上报数据库数据质量欠佳，以及随之带来数据库病例整体评分，导致分数落后。同时，仍有11家机构病例病史专家评分低于30分（折算百分制75分），其中1家社会办医疗机构不足20分（折算百分制50分）。3家医疗机构未开设卒中专病门诊/缺乏卒中专病门诊宣传。这些医院与获得A级、B级的医院有一定的差距，需要针对自身存在的问题，努力改进。
2.脑出血专业技术水平主要存在的问题：虽然今年脑出血病例病史专家评分较去年有所改进，但仍然存在一些问题。如附图2-4所示，2019年脑出血血病史中，急诊评估项目，尤其是急诊至CT时间的扣分占比仍占首位（11.8%）、康复评价（10.4%）、入院24小时头颅CT（8.8%）、预防深静脉血栓（8.5%）、头颅磁共振影像（7.6%）和血肿量记录（7.4%）仍为扣分主要因素。
脑出血总体评分相比缺血性脑血管病仍较低，病史质量有待进一步提高；各医院之间差距较大。
3.缺血性脑血管病专业技术水平主要存在的问题：本年度缺血性脑血管病主要扣分项（≥10%）按扣分百分比排列为：康复评价与实施（23.1%）、住院1周内血管功能评价（13.3%）、入院48小时内应用抗血小板治疗（13.0%）、吞咽困难评估（11.6%）和预防深静脉血栓（11.5%）（附图2-5）。
附图2-4 2019年脑出血病例病史专家评分扣分百分比
附图2-5 2019年缺血性脑血管病病例病史专家评分扣分百分比
康复评价与实施该项和预防深静脉血栓的评分结果较2018年扣分单位占比有所下降。入院48小时内应有抗血小板治疗，评分标准2019年根据国家质控的相关建议，强调非致残性脑梗死患者，发病24小时内，未双重强化抗血小板药物治疗，该项目今年扣分有所上升。
4.数据库数据上报存在问题：仍有4家单位未上报任何数据，另有17家单位上报病例数量小于实际住院患者的10%，8家单位数据库完全未上报（其中4家机构为今年新增质控单位）。数据库真实度考核中发现，23家单位在数据库中未找到2例抽检病例相关数据，10家单位在数据库中仅找到1份抽查病例相关数据。临床数据的完整上报有利于质控工作的信息化管理和改革，是全数据质控的基石，需要引起各单位的足够重视。
(三)整改意见
1.脑出血救治流程优化的建议：建议各医院相关行政管理部门，召集院内收治脑出血病例相关科室认真学习本中心联合上海市神经外科临床质量控制中心修订发布《上海市神经内科临床质量控制中心 上海市神经外科临床质量控制中心〈脑出血质控督察表〉使用说明（2019年11月版）》优化相关临床医疗的流程。
建议各医院进一步优化急性脑血管病的急诊评估流程和血肿量等相关重要信息的记录；强调康复评价与实施的重要性；强调住院期间影像评估的重要性，全面完整的头颅血管及组织评估有助于确定患者脑出血病因诊断，从而给患者合理的疾病管理建议。推荐建立脑出血临床路径和脑出血住院结构化病历，增加相应重要信息的填写内容。
2.缺血性脑血管病流程优化的建议：建议各医院相关行政管理部门，召集院内收治缺血性脑血管病病例相关科室认真学习本中心修订发布《上海市神经内科临床质量控制中心〈缺血性脑卒中质控督察表〉使用说明（2019年11月版）》，优化相关临床医疗的流程。
建议各医院强调康复评价与实施的重要性。早期康复治疗可改善缺血性脑血管病患者远期预后，即使对于轻症患者，给予合理的康复评估和指导，也有利于患者早期功能痊愈。同时建议不断更新卒中救治知识，提升对新的循证推荐的更早接纳与开展。
3.建议督查单位加强对于数据上报的重视。为了加速质控工作信息化进程，尽可能减少抽查偏倚，全面评价全市神经内科病史质量，杜绝病史修改和舞弊等情况，需要督查单位大力的配合和合作，完整上报病例数量，并完善病例信息。
4.针对以上情况，本质控中心将组织研讨，进一步结合国内指南与共识和上级部门质控标准，修订目前评分标准中不足之处，并将评分情况及时反馈给各督查单位，让各单位认识到自身不足，尤其是评分C级的医院，积极向获得A级的医院学习，以期尽快显著改进。
本市神经内科脑血管病整体临床质量稳步上升，归功于全市神经内科医疗同仁的大力扶持，神经内科医务人员严格要求、熟练掌握脑卒中临床救治的专业知识，并怀着对脑卒中病人的强烈责任心。上海市神经内科临床质量控制中心和上海市脑卒中预防与救治中心等机构对上海地区脑卒中救治工作尤为重视，将进一步结合上级主管单位的指导和指南共识的更新，进一步推动全样本病历总体打分等信息化手段，更为真实、全面、客观地评价医疗机构的医疗质量，发现问题，不断改进。
2019年上海市神经内科临床质量控制中心质控督察医院清单
（续表）
