指导案例

指导案例24号:荣宝英诉王阳、永诚财产保险股份有限公司江阴支公司机动车交通事故责任纠纷案

案件字号

(2013) 锡民终字第497号

审结日期

2013年6月21日

发布日期

2014年1月26日

关键词

民事 交通事故 过错责任

裁判要点

交通事故的受害人没有过错, 其体质状况对损害后果的影响不属于可以减轻侵权人责任的法定情形。

相关法条

《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条

《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第(二) 项

基本案情

原告荣宝英诉称: 被告王阳驾驶轿车与其发生刮擦, 致其受伤。该事故经江苏省无锡市公安局交通巡逻警察支队滨湖大队(简称滨湖交警大队) 认定: 王阳负事故的全部责任, 荣宝英无责。原告要求下述两被告赔偿医疗费用30006元、住院伙食补助费414元、营养费1620 元、残疾赔偿金 27658. 05 元、护理费 6000元、交通费800元、精神损害抚慰金10500元, 并承担本案诉讼费用及鉴定费用。

被告永诚财产保险股份有限公司江阴支公司 (简称永诚保险公司) 辩称: 对于事故经过及责任认定没有异议, 其愿意在交强险限额范围内予以赔偿; 对于医疗费用30006元、住院伙食补助费414元没有异议; 因鉴定意见结论中载明“损伤参与度评定为75%, 其个人体质的因素占25%”, 故确定残疾赔偿金应当乘以损伤参与度系数0. 75, 认可20743. 54元; 对于营养费认可1350元,护理费认可3300元, 交通费认可400元, 鉴定费用不予承担。

被告王阳辩称: 对于事故经过及责任认定没有异议, 原告的损失应当由永诚保险公司在交强险限额范围内优先予以赔偿; 鉴定费用请求法院依法判决, 其余各项费用同意保险公司意见; 其已向原告赔偿20000元。

法院经审理查明: 2012年2月10日14时45分许, 王阳驾驶号牌为苏MT1888的轿车, 沿江苏省无锡市滨湖区蠡湖大道由北往南行驶至蠡湖大道大通路口人行横道线时, 碰擦行人荣宝英致其受伤。 2月11日, 滨湖交警大队作出《道路交通事故认定书》 , 认定王阳负事故的全部责任, 荣宝英无责。事故发生当天, 荣宝英即被送往医院治疗, 发生医疗费用30006元, 王阳垫付20000元。荣宝英治疗恢复期间, 以每月2200元聘请一名家政服务人员。号牌苏MT1888轿车在永诚保险公司投保了机动车交通事故责任强制保险, 保险期间为2011年8月17日0时起至2012年8月16日24时止。原、被告一致确认荣宝英的医疗费用为30006元、住院伙食补助费为414元、精神损害抚慰金为10500元。

荣宝英申请并经无锡市中西医结合医院司法鉴定所鉴定, 结论为: 1. 荣宝英左桡骨远端骨折的伤残等级评定为十级; 左下肢损伤的伤残等级评定为九级。损伤参与度评定为75%, 其个人体质的因素占25%。 2. 荣宝英的误工期评定为150日, 护理期评定为60日, 营养期评定为 90 日。一审法院据此确认残疾赔偿金27658. 05元扣减25%为20743. 54元。

裁判结果

江苏省无锡市滨湖区人民法院于2013年2月8日作出 (2012)锡滨民初字第1138号判决: 一、被告永诚保险公司于本判决生效后十日内赔偿荣宝英医疗费用、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、护理费、交通费、精神损害抚慰金共计45343. 54元。二、被告王阳于本判决生效后十日内赔偿荣宝英医疗费用、住院伙食补助费、营养费、鉴定费共计4040元。三、驳回原告荣宝英的其他诉讼请求。宣判后, 荣宝英向江苏省无锡市中级人民法院提出上诉。无锡市中级人民法院经审理于2013年6月21日以原审适用法律错误为由作出 ( 2013) 锡民终字第497号民事判决: 一、撤销无锡市滨湖区人民法院 ( 2012) 锡滨民初字第1138 号民事判决。二、被告永诚保险公司于本判决生效后十日内赔偿荣宝英52258. 05元。三、被告王阳于本判决生效后十日内赔偿荣宝英4040元。四、驳回原告荣宝英的其他诉讼请求。

裁判理由

法院生效裁判认为: 《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定:“被侵权人对损害的发生也有过错的, 可以减轻侵权人的责任。” 《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第(二) 项规定:“机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故, 非机动车驾驶人、行人没有过错的, 由机动车一方承担赔偿责任; 有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的, 根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。”因此, 交通事故中在计算残疾赔偿金是否应当扣减时应当根据受害人对损失的发生或扩大是否存在过错进行分析。本案中, 虽然原告荣宝英的个人体质状况对损害后果的发生具有一定的影响, 但这不是《侵权责任法》等法律规定的过错, 荣宝英不应因个人体质状况对交通事故导致的伤残存在一定影响而自负相应责任, 原审判决以伤残等级鉴定结论中将荣宝英个人体质状况“损伤参与度评定为75%”为由, 在计算残疾赔偿金时作相应扣减属适用法律错误, 应予纠正。

从交通事故受害人发生损伤及造成损害后果的因果关系看,本起交通事故的引发系肇事者王阳驾驶机动车穿越人行横道线时,未尽到安全注意义务碰擦行人荣宝英所致; 本起交通事故造成的损害后果系受害人荣宝英被机动车碰撞、跌倒发生骨折所致, 事故责任认定荣宝英对本起事故不负责任, 其对事故的发生及损害后果的造成均无过错。虽然荣宝英年事已高, 但其年老骨质疏松仅是事故造成后果的客观因素, 并无法律上的因果关系。因此,受害人荣宝英对于损害的发生或者扩大没有过错, 不存在减轻或者免除加害人赔偿责任的法定情形。同时, 机动车应当遵守文明行车、礼让行人的一般交通规则和社会公德。本案所涉事故发生在人行横道线上, 正常行走的荣宝英对将被机动车碰撞这一事件无法预见, 而王阳驾驶机动车在路经人行横道线时未依法减速慢行、避让行人, 导致事故发生。因此, 依法应当由机动车一方承担事故引发的全部赔偿责任。

根据我国《道路交通安全法》的相关规定, 机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的, 由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。而我国交强险立法并未规定在确定交强险责任时应依据受害人体质状况对损害后果的影响作相应扣减, 保险公司的免责事由也仅限于受害人故意造成交通事故的情形, 即便是投保机动车无责, 保险公司也应在交强险无责限额内予以赔偿。因此, 对于受害人符合法律规定的赔偿项目和标准的损失, 均属交强险的赔偿范围, 参照“损伤参与度”确定损害赔偿责任和交强险责任均没有法律依据。

指导案例25号:华泰财产保险有限公司北京分公司诉李志贵、天安财产保险股份有限公司河北省分公司张家口支公司保险人代位求偿权纠纷案

案件字号

(2012) 东民初字第13663号

审结日期

2012年12月17日

发布日期

2014年1月26日

关键词

民事诉讼 保险人代位求偿 管辖

裁判要点

因第三者对保险标的的损害造成保险事故, 保险人向被保险人赔偿保险金后, 代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利而提起诉讼的, 应当根据保险人所代位的被保险人与第三者之间的法律关系, 而不应当根据保险合同法律关系确定管辖法院。第三者侵害被保险人合法权益的, 由侵权行为地或者被告住所地法院管辖。

相关法条

《中华人民共和国民事诉讼法》第二十八条

《中华人民共和国保险法》第六十条第一款

基本案情

2011年6月1日, 华泰财产保险有限公司北京分公司 (简称华泰保险公司) 与北京亚大锦都餐饮管理有限公司 (简称亚大锦都餐饮公司) 签订机动车辆保险合同, 被保险车辆的车牌号为京A82368, 保险期间自2011年6月5日0时起至2012年6月4日24时止。 2011年11月18日, 陈某某驾驶被保险车辆行驶至北京市朝阳区机场高速公路上时, 与李志贵驾驶的车牌号为冀GA9120的车辆发生交通事故, 造成被保险车辆受损。经交管部门认定, 李志贵负事故全部责任。事故发生后, 华泰保险公司依照保险合同的约定, 向被保险人亚大锦都餐饮公司赔偿保险金83878元, 并依法取得代位求偿权。基于肇事车辆系在天安财产保险股份有限公司河北省分公司张家口支公司 (简称天安保险公司) 投保了机动车交通事故责任强制保险, 华泰保险公司于2012年10月诉至北京市东城区人民法院, 请求判令被告肇事司机李志贵和天安保险公司赔偿83878元, 并承担诉讼费用。

被告李志贵的住所地为河北省张家口市怀来县沙城镇, 被告天安保险公司的住所地为张家口市怀来县沙城镇燕京路东108号,保险事故发生地为北京市朝阳区机场高速公路上, 被保险车辆行驶证记载所有人的住址为北京市东城区工体北路新中西街8号。

裁判结果

北京市东城区人民法院于2012年12月17日作出 ( 2012) 东民初字第13663号民事裁定: 对华泰保险公司的起诉不予受理。宣判后, 当事人未上诉, 裁定已发生法律效力。

裁判理由

法院生效裁判认为: 根据《中华人民共和国保险法》第六十条的规定, 保险人的代位求偿权是指保险人依法享有的, 代位行使被保险人向造成保险标的损害负有赔偿责任的第三者请求赔偿的权利。保险人代位求偿权源于法律的直接规定, 属于保险人的法定权利, 并非基于保险合同而产生的约定权利。因第三者对保险标的的损害造成保险事故, 保险人向被保险人赔偿保险金后,代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利而提起诉讼的, 应根据保险人所代位的被保险人与第三者之间的法律关系确定管辖法院。第三者侵害被保险人合法权益, 因侵权行为提起的诉讼, 依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二十八条的规定, 由侵权行为地或者被告住所地法院管辖, 而不适用财产保险合同纠纷管辖的规定, 不应以保险标的物所在地作为管辖依据。本案中, 第三者实施了道路交通侵权行为, 造成保险事故, 被保险人对第三者有侵权损害赔偿请求权; 保险人行使代位权起诉第三者的, 应当由侵权行为地或者被告住所地法院管辖。现二被告的住所地及侵权行为地均不在北京市东城区, 故北京市东城区人民法院对该起诉没有管辖权, 应裁定不予受理。

指导案例52号:海南丰海粮油工业有限公司诉中国人民财产保险股份有限公司海南省分公司海上货物运输保险合同纠纷案

案件字号

(2003) 民四提字第5号

审结日期

2004年7月13日

发布日期

2015年4月15日

关键词

民事 海事 海上货物运输保险合同 一切险 外来原因

裁判要点

海上货物运输保险合同中的“一切险”, 除包括平安险和水渍险的各项责任外, 还包括被保险货物在运输途中由于外来原因所致的全部或部分损失。在被保险人不存在故意或者过失的情况下,由于相关保险合同中除外责任条款所列明情形之外的其他原因,造成被保险货物损失的, 可以认定属于导致被保险货物损失的“外来原因”, 保险人应当承担运输途中由该外来原因所致的一切损失。

相关法条

《中华人民共和国保险法》第三十条

基本案情

1995年11月28日, 海南丰海粮油工业有限公司 (以下简称丰海公司) 在中国人民财产保险股份有限公司海南省分公司 (以下简称海南人保) 投保了由印度尼西亚籍“哈卡”轮 ( HAGAAG)所运载的自印度尼西亚杜迈港至中国洋浦港的4999. 85吨桶装棕榈油, 投保险别为一切险, 货价为3574892. 75美元, 保险金额为3951258美元, 保险费为18966美元。投保后, 丰海公司依约向海南人保支付了保险费, 海南人保向丰海公司发出了起运通知, 签发了海洋货物运输保险单, 并将海洋货物运输保险条款附于保单之后。根据保险条款规定, 一切险的承保范围除包括平安险和水渍险的各项责任外, 海南人保还“负责被保险货物在运输途中由于外来原因所致的全部或部分损失”。该条款还规定了5项除外责任。上述投保货物是由丰海公司以CNF价格向新加坡丰益私人有限公司 (以下简称丰益公司) 购买的。根据买卖合同约定, 发货人丰益公司与船东代理梁国际代理有限公司 (以下简称梁国际) 签订一份租约。该租约约定由“哈卡”轮将丰海公司投保的货物5000吨棕榈油运至中国洋浦港, 将另1000吨棕榈油运往香港。

1995年11月29日, “哈卡”轮的期租船人、该批货物的实际承运人印度尼西亚PT. SAMUDERA INDRA公司 (以下简称PSI公司) 签发了编号为DM/YPU/1490/95的已装船提单。该提单载明船舶为“哈卡”轮, 装货港为印度尼西亚杜迈港, 卸货港为中国洋浦港, 货物唛头为BATCH NO. 80211/95, 装货数量为4999. 85吨, 清洁、运费已付。据查, 发货人丰益公司将运费支付给梁国际, 梁国际已将运费支付给PSI公司。 1995年12月14日, 丰海公司向其开证银行付款赎单, 取得了上述投保货物的全套 (3份) 正本提单。 1995年11月23日至29日, “哈卡”轮在杜迈港装载31623桶、净重5999. 82 吨四海牌棕榈油启航后, 由于“哈卡”轮船东印度尼西亚 PT. PERUSAHAAN PELAYARAN BAHTERA BINTANG SELATAN公司 (以下简称BBS公司) 与该轮的期租船人PSI公司之间因船舶租金发生纠纷, “哈卡”轮中止了提单约定的航程并对外封锁了该轮的动态情况。

为避免投保货物的损失, 丰益公司、丰海公司、海南人保多次派代表参加“哈卡”轮船东与期租船人之间的协商, 但由于船东以未收到租金为由不肯透露“哈卡”轮行踪, 多方会谈未果。此后,丰益公司、丰海公司通过多种渠道交涉并多方查找“哈卡”轮行踪,海南人保亦通过其驻外机构协助查找“哈卡”轮。直至1996年4月,“哈卡”轮走私至中国汕尾被我海警查获。根据广州市人民检察院穗检刑免字 (1996) 64号《免予起诉决定书》的认定, 1996年1月至3月, “哈卡”轮船长埃里斯·伦巴克根据BBS公司指令, 指挥船员将其中11325桶、 2100多吨棕榈油转载到属同一船公司的“依瓦那”和“萨拉哈”货船上运走销售, 又让船员将船名“哈卡”轮涂改为“伊莉莎2”号 (ELIZA Ⅱ)。 1996年4月, 更改为“伊莉莎2”号的货船载剩余货物20298桶棕榈油走私至中国汕尾, 4月16日被我海警查获。上述20298桶棕榈油已被广东省检察机关作为走私货物没收上缴国库。 1996年6月6日丰海公司向海南人保递交索赔报告书, 8月20日丰海公司再次向海南人保提出书面索赔申请, 海南人保明确表示拒赔。丰海公司遂诉至海口海事法院。

丰海公司是海南丰源贸易发展有限公司和新加坡海源国际有限公司于1995年8月14日开办的中外合资经营企业。该公司成立后, 就与海南人保建立了业务关系。 1995年10月1日至同年11月28日 (本案保险单签发前) 就发生了4笔进口棕榈油保险业务,其中3笔投保的险别为一切险, 另1笔为“一切险附加战争险”。该4笔保险均发生索赔, 其中有因为一切险范围内的货物短少、破漏发生的赔付。

裁判结果

海口海事法院于1996年12月25日作出 (1996) 海商初字第096号民事判决: 一、海南人保应赔偿丰海公司保险价值损失3593858. 75美元; 二、驳回丰海公司的其他诉讼请求。宣判后, 海南人保提出上诉。海南省高级人民法院于1997年10月27日作出(1997) 琼经终字第44号民事判决: 撤销一审判决, 驳回丰海公司的诉讼请求。丰海公司向最高人民法院申请再审。最高人民法院于2003年8月11日以 (2003) 民四监字第35号民事裁定, 决定对本案进行提审, 并于2004年7月13日作出 (2003) 民四提字第5号民事判决: 一、撤销海南省高级人民法院 (1997) 琼经终字第44号民事判决; 二、维持海口海事法院 (1996) 海商初字第096号民事判决。

裁判理由

最高人民法院认为: 本案为国际海上货物运输保险合同纠纷,被保险人、保险货物的目的港等均在中华人民共和国境内, 原审以中华人民共和国法律作为解决本案纠纷的准据法正确, 双方当事人亦无异议。

丰海公司与海南人保之间订立的保险合同合法有效, 双方的权利义务应受保险单及所附保险条款的约束。本案保险标的已经发生实际全损, 对此发货人丰益公司没有过错, 亦无证据证明被保险人丰海公司存在故意或过失。保险标的的损失是由于“哈卡”轮船东BBS公司与期租船人之间的租金纠纷, 将船载货物运走销售和走私行为造成的。本案争议的焦点在于如何理解涉案保险条款中一切险的责任范围。

二审审理中, 海南省高级人民法院认为, 根据保险单所附的保险条款和保险行业惯例, 一切险的责任范围包括平安险、水渍险和普通附加险 (即偷窃提货不着险、淡水雨淋险、短量险、沾污险、渗漏险、碰损破碎险、串味险、受潮受热险、钩损险、包装破损险和锈损险), 中国人民银行《关于 〈海洋运输货物保险“一切险”条款解释的请示〉 的复函》亦作了相同的明确规定。可见,丰海公司投保货物的损失不属于一切险的责任范围。此外, 鉴于海南人保与丰海公司有长期的保险业务关系, 在本案纠纷发生前,双方曾多次签订保险合同, 并且海南人保还作过一切险范围内的赔付, 所以丰海公司对本案保险合同的主要内容、免责条款及一切险的责任范围应该是清楚的, 故认定一审判决适用法律错误。

根据涉案“海洋运输货物保险条款”的规定, 一切险除了包括平安险、水渍险的各项责任外, 还负责被保险货物在运输过程中由于各种外来原因所造成的损失。同时保险条款中还明确列明了五种除外责任, 即: ①被保险人的故意行为或过失所造成的损失; ②属于发货人责任所引起的损失; ③在保险责任开始前, 被保险货物已存在的品质不良或数量短差所造成的损失; ④被保险货物的自然损耗、本质缺陷、特性以及市价跌落、运输迟延所引起的损失; ⑤本公司海洋运输货物战争险条款和货物运输罢工险条款规定的责任范围和除外责任。从上述保险条款的规定看, 海洋运输货物保险条款中的一切险条款具有如下特点:

1. 一切险并非列明风险, 而是非列明风险。在海洋运输货物保险条款中, 平安险、水渍险为列明的风险, 而一切险则为平安险、水渍险再加上未列明的运输途中由于外来原因造成的保险标的的损失。

2. 保险标的的损失必须是外来原因造成的。被保险人在向保险人要求保险赔偿时, 必须证明保险标的的损失是因为运输途中外来原因引起的。外来原因可以是自然原因, 亦可以是人为的意外事故。但是一切险承保的风险具有不确定性, 要求是不能确定的、意外的、无法列举的承保风险。对于那些预期的、确定的、正常的危险, 则不属于外来原因的责任范围。

3. 外来原因应当限于运输途中发生的, 排除了运输发生以前和运输结束后发生的事故。只要被保险人证明损失并非因其自身原因, 而是由于运输途中的意外事故造成的, 保险人就应当承担保险赔偿责任。

根据保险法的规定, 保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的, 保险人在订立合同时应当向投保人明确说明, 未明确说明的, 该条款仍然不能产生效力。据此, 保险条款中列明的除外责任虽然不在保险人赔偿之列, 但是应当以签订保险合同时, 保险人已将除外责任条款明确告知被保险人为前提。否则, 该除外责任条款不能约束被保险人。

关于中国人民银行的复函意见。在保监委成立之前, 中国人民银行系保险行业的行政主管机关。 1997年5月1日, 中国人民银行致中国人民保险公司《关于 〈海洋运输货物保险“一切险”条款解释的请示〉 的复函》中, 认为一切险承保的范围是平安险、水渍险及被保险货物在运输途中由于外来原因所致的全部或部分损失。并且进一步提出: 外来原因仅指偷窃、提货不着、淡水雨淋等。 1998年11月27日, 中国人民银行在对《中保财产保险有限公司关于海洋运输货物保险条款解释》的复函中, 再次明确一切险的责任范围包括平安险、水渍险及被保险货物在运输途中由于外来原因所致的全部或部分损失。其中外来原因所致的全部或部分损失是指11种一般附加险。鉴于中国人民银行的上述复函不是法律法规, 亦不属于行政规章。根据《中华人民共和国立法法》的规定, 国务院各部、委员会、中国人民银行、国家审计署以及具有行政管理职能的直属机构, 可以根据法律和国务院的行政法规、决定、命令, 在本部门的权限范围内, 制定规章; 部门规章规定的事项应当属于执行法律或者国务院的行政法规、决定、命令的事项。因此, 保险条款亦不在职能部门有权制定的规章范围之内, 故中国人民银行对保险条款的解释不能作为约束被保险人的依据。另外, 中国人民银行关于一切险的复函属于对保险合同条款的解释。而对于平等主体之间签订的保险合同, 依法只有人民法院和仲裁机构才有权作出约束当事人的解释。为此, 上述复函不能约束被保险人。要使该复函所做解释成为约束被保险人的合同条款, 只能是将其作为保险合同的内容附在保险单中。之所以产生中国人民保险公司向主管机关请示一切险的责任范围, 主管机关对此作出答复, 恰恰说明对于一切险的理解存在争议。而依据保险法第三十一条的规定, 对于保险合同的条款, 保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时, 人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。作为行业主管机关作出对本行业有利的解释, 不能适用于非本行业的合同当事人。

综上, 应认定本案保险事故属一切险的责任范围。二审法院认为丰海公司投保货物的损失不属一切险的责任范围错误, 应予纠正。丰海公司的再审申请理由依据充分, 应予支持。

指导案例74号:中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司诉江苏镇江安装集团有限公司保险人代位求偿权纠纷案

案件字号

(2012) 苏商再提字第0035号

审结日期

2014年5月30日

发布日期

2016年12月28日

关键词

民事 保险代位求偿权 财产保险合同 第三者对保险标的的损害 违约行为

裁判要点

因第三者的违约行为给被保险人的保险标的造成损害的, 可以认定为属于《中华人民共和国保险法》第六十条第一款规定的“第三者对保险标的的损害”的情形。保险人由此依法向第三者行使代位求偿权的, 人民法院应予支持。

相关法条

《中华人民共和国保险法》第六十条第一款

基本案情

2008年10月28日, 被保险人华东联合制罐有限公司 (以下简称华东制罐公司)、华东联合制罐第二有限公司 (以下简称华东制罐第二公司) 与被告江苏镇江安装集团有限公司 (以下简称镇江安装公司) 签订《建设工程施工合同》, 约定由镇江安装公司负责被保险人整厂机器设备迁建安装等工作。 《建设工程施工合同》第二部分“通用条款”第38条约定: “承包人按专用条款的约定分包所承包的部分工程, 并与分包单位签订分包合同, 未经发包人同意, 承包人不得将承包工程的任何部分分包”; “工程分包不能解除承包人任何责任与义务。承包人应在分包场地派驻相应管理人员, 保证本合同的履行。分包单位的任何违约行为或疏忽导致工程损害或给发包人造成其他损失, 承包人承担连带责任”。《建设工程施工合同》第三部分“专用条款”第14条第 (1) 项约定“承包人不得将本工程进行分包施工” 。 “通用条款”第40条约定:“工程开工前, 发包人为建设工程和施工场地内的自有人员及第三人人员生命财产办理保险, 支付保险费用”; “运至施工场地内用于工程的材料和待安装设备, 由发包人办理保险, 并支付保险费用”; “发包人可以将有关保险事项委托承包人办理, 费用由发包人承担”; “承包人必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险, 并为施工场地内自有人员生命财产和施工机械设备办理保险, 支付保险费用”。

2008年11月16日, 镇江安装公司与镇江亚民大件起重有限公司 (以下简称亚民运输公司) 公司签订《工程分包合同》, 将前述合同中的设备吊装、运输分包给亚民运输公司。 2008年11月20日, 就上述整厂迁建设备安装工程, 华东制罐公司、华东制罐第二公司向中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司 (以下简称平安财险公司) 投保了安装工程一切险。投保单中记载被保险人为华东制罐公司及华东制罐第二公司, 并明确记载承包人镇江安装公司不是被保险人。投保单“物质损失投保项目和投保金额”栏载明“安装项目投保金额为177465335. 56元” 。附加险中, 还投保有“内陆运输扩展条款A” , 约定每次事故财产损失赔偿限额为200万元。投保期限从2008年11月20日起至2009年7月31日止。投保单附有被安装机器设备的清单, 其中包括: SEQUA彩印机2台, 合计原值为29894340. 88 元。投保单所附保险条款中,对“内陆运输扩展条款A”作如下说明: 经双方同意, 鉴于被保险人已按约定交付了附加的保险费, 保险公司负责赔偿被保险人的保险财产在中华人民共和国境内供货地点到保险单中列明的工地, 除水运和空运以外的内陆运输途中因自然灾害或意外事故引起的损失, 但被保险财产在运输时必须有合格的包装及装载。

2008年12月19日10时30分许, 亚民运输公司驾驶员姜玉才驾驶苏L06069、苏L003挂重型半挂车, 从旧厂区承运彩印机至新厂区的途中, 在转弯时车上钢丝绳断裂, 造成彩印机侧翻滑落地面损坏。平安财险公司接险后, 对受损标的确定了清单。经镇江市公安局交通巡逻警察支队现场查勘, 认定姜玉才负事故全部责任。后华东制罐公司、华东制罐第二公司、平安财险公司、镇江安装公司及亚民运输公司共同委托泛华保险公估有限公司 (以下简称泛华公估公司) 对出险事故损失进行公估, 并均同意认可泛华公估公司的最终理算结果。 2010年3月9日, 泛华公估公司出具了公估报告, 结论: 出险原因系设备运输途中翻落 (意外事故) ; 保单责任成立; 定损金额总损 1518431. 32 元、净损1498431. 32元; 理算金额1498431. 32元。泛华公估公司收取了平安财险公司支付的47900元公估费用。

2009年12月2日, 华东制罐公司及华东制罐第二公司向镇江安装公司发出《索赔函》, 称“该事故导致的全部损失应由贵司与亚民运输公司共同承担。我方已经向投保的中国平安财产保险股份有限公司镇江中心支公司报险。一旦损失金额确定, 投保公司核实并先行赔付后, 对赔付限额内的权益, 将由我方让渡给投保公司行使。对赔付不足部分, 我方将另行向贵司与亚民运输公司主张”。

2010年5月12日, 华东制罐公司、华东制罐第二公司向平安财险公司出具赔款收据及权益转让书, 载明: 已收到平安财险公司赔付的1498431. 32元。同意将上述赔款部分保险标的的一切权益转让给平安财险公司, 同意平安财险公司以平安财险公司的名义向责任方追偿。后平安财险公司诉至法院, 请求判令镇江安装公司支付赔偿款和公估费。

裁判结果

江苏省镇江市京口区人民法院于 2011 年 2 月 16 日作出(2010) 京商初字第1822号民事判决: 一、江苏镇江安装集团有限公司于判决生效后10日内给付中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司1498431. 32元; 二、驳回中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司关于给付47900元公估费的诉讼请求。一审宣判后, 江苏镇江安装集团有限公司向江苏省镇江市中级人民法院提起上诉。江苏省镇江市中级人民法院于 2011 年 4 月 12 日作出(2011) 镇商终字第0133号民事判决: 一、撤销镇江市京口区人民法院 (2010) 京商初字第1822号民事判决; 二、驳回中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司对江苏镇江安装集团有限公司的诉讼请求。二审宣判后, 中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司向江苏省高级人民法院申请再审。江苏省高级人民法院于2014年5月30日作出 ( 2012) 苏商再提字第0035 号民事判决:一、撤销江苏省镇江市中级人民法院 ( 2011) 镇商终字第0133号民事判决; 二、维持镇江市京口区人民法院 ( 2010) 京商初字第1822号民事判决。

裁判理由

法院生效裁判认为, 本案的焦点问题是: 1. 保险代位求偿权的适用范围是否限于侵权损害赔偿请求权; 2. 镇江安装公司能否以华东制罐公司、华东制罐第二公司已购买相关财产损失险为由,拒绝保险人对其行使保险代位求偿权。

关于第一个争议焦点。《中华人民共和国保险法》 (以下简称《保险法》) 第六十条第一款规定: “因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的, 保险人自向被保险人赔偿保险金之日起, 在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”该款使用的是“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故”的表述, 并未限制规定为“因第三者对保险标的的侵权损害而造成保险事故”。将保险代位求偿权的权利范围理解为限于侵权损害赔偿请求权, 没有法律依据。从立法目的看, 规定保险代位求偿权制度, 在于避免财产保险的被保险人因保险事故的发生, 分别从保险人及第三者获得赔偿, 取得超出实际损失的不当利益, 并因此增加道德风险。将《保险法》第六十条第一款中的“损害”理解为仅指“侵权损害”, 不符合保险代位求偿权制度设立的目的。故保险人行使代位求偿权, 应以被保险人对第三者享有损害赔偿请求权为前提, 这里的赔偿请求权既可因第三者对保险标的实施的侵权行为而产生, 亦可基于第三者的违约行为等产生, 不应仅限于侵权赔偿请求权。本案平安财险公司是基于镇江安装公司的违约行为而非侵权行为行使代位求偿权, 镇江安装公司对保险事故的发生是否有过错, 对案件的处理并无影响。并且, 《建设工程施工合同》约定“承包人不得将本工程进行分包施工”。因此, 镇江安装公司关于其对保险事故的发生没有过错因而不应承担责任的答辩意见, 不能成立。平安财险公司向镇江安装公司主张权利,主体适格, 并无不当。

关于第二个争议焦点。镇江安装公司提出, 在发包人与其签订的建设工程施工合同通用条款第40条中约定, 待安装设备由发包人办理保险, 并支付保险费用。从该约定可以看出, 就工厂搬迁及设备的拆解安装事项, 发包人与镇江安装公司共同商定办理保险, 虽然保险费用由发包人承担, 但该约定在双方的合同条款中体现, 即该费用系双方承担, 或者说, 镇江安装公司在总承包费用中已经就保险费用作出了让步。由发包人向平安财险公司投保的业务, 承包人也应当是被保险人。关于镇江安装公司的上述抗辩意见,《保险法》第十二条第二款、第六款分别规定: “财产保险的被保险人在保险事故发生时, 对保险标的应当具有保险利益”; “保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益”。据此, 不同主体对于同一保险标的可以具有不同的保险利益, 可就同一保险标的投保与其保险利益相对应的保险险种, 成立不同的保险合同, 并在各自的保险利益范围内获得保险保障, 从而实现利用保险制度分散各自风险的目的。因发包人和承包人对保险标的具有不同的保险利益, 只有分别投保与其保险利益相对应的财产保险类别, 才能获得相应的保险保障, 二者不能相互替代。发包人华东制罐公司和华东制罐第二公司作为保险标的的所有权人, 其投保的安装工程一切险是基于对保险标的享有的所有权保险利益而投保的险种, 旨在分散保险标的的损坏或灭失风险, 性质上属于财产损失保险; 附加险中投保的“内陆运输扩展条款A”约定“保险公司负责赔偿被保险人的保险财产在中华人民共和国境内供货地点到保险单中列明的工地, 除水运和空运以外的内陆运输途中因自然灾害或意外事故引起的损失”,该项附加险在性质上亦属财产损失保险。镇江安装公司并非案涉保险标的所有权人, 不享有所有权保险利益, 其作为承包人对案涉保险标的享有责任保险利益, 欲将施工过程中可能产生的损害赔偿责任转由保险人承担, 应当投保相关责任保险, 而不能借由发包人投保的财产损失保险免除自己应负的赔偿责任。其次, 发包人不认可承包人的被保险人地位, 案涉《安装工程一切险投保单》中记载的被保险人为华东制罐公司及华东制罐第二公司, 并明确记载承包人镇江安装公司不是被保险人。因此, 镇江安装公司关于“由发包人向平安财险公司投保的业务, 承包人也应当是被保险人”的答辩意见, 不能成立。《建设工程施工合同》明确约定“运至施工场地内用于工程的材料和待安装设备, 由发包人办理保险, 并支付保险费用”及“工程分包不能解除承包人任何责任与义务, 分包单位的任何违约行为或疏忽导致工程损害或给发包人造成其他损失, 承包人承担连带责任”。由此可见, 发包人从未作出在保险赔偿范围内免除承包人赔偿责任的意思表示, 双方并未约定在保险赔偿范围内免除承包人的赔偿责任。再次, 在保险事故发生后, 被保险人积极向承包人索赔并向平安财险公司出具了权益转让书。根据以上情况, 镇江安装公司以其对保险标的也具有保险利益, 且保险标的所有权人华东制罐公司和华东制罐第二公司已投保财产损失保险为由, 主张免除其依建设工程施工合同应对两制罐公司承担的违约损害赔偿责任, 并进而拒绝平安财险公司行使代位求偿权, 没有法律依据, 不予支持。

综上理由作出如上判决。

《最高人民法院公报》 2013年第8期:刘向前诉安邦财产保险公司保险合同纠纷案

【裁判要旨】

根据《合同法》第五十四条第二款的规定, 一方以欺诈、胁迫的手段或乘人之危, 使对方在违背真实意思的情况下订立的合同, 受损害方有权请求人民法院或仲裁机构变更或者撤销。而欺诈是指合同一方当事人故意告知对方虚假情况, 或者故意隐瞒真实情况, 诱使对方当事人作出错误意思表示的行为。保险公司故意隐瞒被保险人可以获得保险赔偿的重要事实, 对被保险人进行错误诱导, 致使被保险人误以为将不能从保险公司获得赔偿, 并在此基础上作出同意销案的意思表示, 应认定被保险人作出了不真实的意思表示, 保险公司的行为违背诚信原则, 因此构成保险合同欺诈。

【案情】

原告: 刘向前。

被告: 安邦财产保险股份有限公司江苏分公司。

刘向前与安邦财产保险股份有限公司江苏分公司 (以下简称安邦公司) 因机动车交通事故责任保险合同纠纷一案, 向宿迁市宿城区人民法院提起诉讼。

原告刘向前诉称: 2009年12月7日, 原告在被告安邦公司为其所有的牌号为苏 NU3839、苏NG886挂的车辆投保了交强险和商业险。 2010年4月23日23时5分, 原告驾驶上述车辆由南向北行至高邮市X206线与菱塘回族乡交叉路口处, 所载的货物刮倒路上线路, 致路上线路、绿化带、路边房屋及一辆小型客车受损。后高邮市交警部门认定原告在此事故中负全部责任, 在交警部门主持下, 原告赔偿了以下损失计52 689. 5元: 绿化带损失35 275元(不含税费1 474. 5元) 、广播电视站线路损失9800元、电信局线路损失3 500元、车损1 800元、房屋损失840元。后在理赔过程中, 原告在被告误导下口头放弃向被告理赔。现请求依法判令撤销因原告口头放弃向被告理赔而达成的销案协议。

被告安邦公司辩称: 涉案保险事故在我公司已经销案, 原告刘向前曾口头放弃理赔, 而且原告的上述投保车辆在发生事故时超高超载, 且没有经过我公司定损, 根据双方订立的机动车第三者责任保险条款第七条第一款和第六款, 该事故亦不属于保险赔偿的范围。

宿迁市宿城区人民法院一审审理查明:

2009年12月7日, 原告刘向前在被告安邦公司处为其所有的车辆苏NU3839、苏NG886挂车投保了机动车商业保险 (简称商业险) 和机动车交通事故责任强制保险 (简称交强险), 保险期间分别为2009年 12月26日至2010年12月25日、 2009年 12月8日至2010年12月7日。

2010年4月3日23时5分, 原告刘向前驾驶上述车辆在高邮市X206线与菱塘回族乡团结街交叉路口发生交通事故, 车上货物刮倒了路上的广播电视、电信线路以致线路、绿化带、路边房屋和一辆小型客车受损。交警部门认定, 因原告驾驶的车辆所载货物超高是形成该事故的原因, 故原告对该事故承担全部责任。后经交警部门调解, 由原告赔偿各项损失共计51 215元, 原告现已实际赔付了该费用。原告向被告安邦公司理赔过程中, 被告认为上述车辆未在被告处投保货险且车辆所载货物超高, 故该事故不在保险赔偿的范围。后被告又对原告进行了电话回访, 双方就涉案事故达成了销案的协议, 具体内容如下:

“问: 我们是安邦保险公司的, 你是刘向前先生吗?

答: 是的。

问:4月3日的事故, 你还记得吗? 在高邮市, 你这个案子需要销案吗?

答: 当时砸到电线, 中间有点不平, 砸到了一点点。

问: 你要是销案的话, 我们就帮你销了。

答: 算了吧, 你们不赔就算了。

问: 好, 那帮你销案了。”

另查明, 原告刘向前所投保的商业险条款约定了: “……第七条 下列损失和费用, 保险人不负责赔偿: (一) 被保险机动车发生意外事故, 致使第三者停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或者网络中断, 数据丢失、电压变化等造成的损失以及其他各种间接损失…… (六) 被保险人或驾驶人的故意行为造成的损失……第九条 保险人依据本保险合同约定计算赔款的基础上,保险单载明的责任限额内按下列免赔率免赔: 负全部事故责任的免赔率为20%、违反安全装载规定的, 增加免赔率10%……”

【审判】

宿迁市宿城区人民法院一审认为:

本案的争议焦点是: 原、被告双方在上述电话回访中就涉案事故所达成的销案协议是否具备法定可撤销的条件。原告刘向前主张该协议应予撤销, 主要理由是, 根据双方保险合同的约定,涉案保险事故理应在赔偿范围内, 保险公司拒赔存在欺诈, 故该协议应予撤销。对此, 法院认为, 根据《合同法》第五十四条第二款的规定, 一方以欺诈、胁迫的手段或乘人之危, 使对方在违背真实意思的情况下订立的合同, 受损害方有权请求人民法院或仲裁机构变更或者撤销。本案中, 被告安邦公司在原告向其要求理赔时出具的拒赔通知载明的拒赔理由是“上述车辆未投保货险且车辆所载货物超高”, 但直至诉讼中也未能提供相应的合同条款依据, 双方订立的保险合同中亦无任何条款约定车辆所载货物超高属于免赔情形, 且根据该合同约定, 涉案保险事故属于约定的保险责任范围, 故被告以根本不存在的条款拒赔显然存在欺诈,而原告口头同意销案则以被告为实现欺诈而实施的诱问为基础。原告在接到该拒赔通知与被告达成的销案协议, 显然违背了原告的真实意思表示, 原告请求撤销该协议, 法院依法予以支持。另,被告主张涉案保险事故未经其定损, 且系根据保险合同第七条第一款和第六款的约定拒赔, 但并无证据证明原告要求赔偿因涉案事故所造成的损失属于该条款规定的间接损失或系被保险人及驾驶人故意行为所致, 故该主张亦于法无据, 不予支持。

据此, 宿迁市宿城区人民法院依照《中华人民共和国合同法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定, 于2011年7月25日作出判决:

撤销原告刘向前与被告安邦公司就涉案保险事故达成的销案协议。

安邦公司不服一审判决, 向宿迁市中级人民提起上诉。

安邦公司上诉称: 在安邦公司电话回访被上诉人刘向前时,被上诉人明确表示放弃理赔, 并进行了销案处理。被上诉人具有完全的民事行为能力, 应当对其行为承担相应的法律后果。双方关于销案的协议系自愿达成, 未违反法律规定, 依法应受法律保护, 一审判决对该协议予以撤销是错误的, 请求二审法院依法改判驳回刘向前的诉讼请求。

被上诉人刘向前辩称: 一审判决认定事实清楚, 适用法律正确, 请求维持原判。

宿迁市中级人民法院经二审, 确认了一审查明的事实。

本案二审的争议焦点是: 上诉人安邦公司在与被上诉人刘向前订立销案协议的过程中是否存在欺诈行为。

宿迁市中级人民法院二审认为:

合同一方当事人故意告知对方虚假情况, 或者故意隐瞒真实情况, 诱使对方当事人作出错误意思表示的, 其行为构成欺诈。欺诈的构成要件为: (1) 一方当事人存在告知虚假情况或者隐瞒真实情况的行为; (2) 该行为是故意作出; (3) 欺诈行为致使对方陷入错误认识, 并基于该错误认识作出了不真实的意思表示。本案中, 从电话回访的内容分析, 被上诉人刘向前同意销案的原因是此前上诉人安邦公司拒绝理赔, 致使其误以为因交通事故造成的损失将不能从安邦公司处获得赔偿。安邦公司认为其不应赔偿的理由分别是被上诉人未投保货物损失险、被保险车辆装载货物超高及不属其赔偿范围, 但在诉讼中未能对其拒赔理由提供法律及合同上的依据。安邦公司作为专业保险公司, 基于工作经验及对保险合同的理解, 其明知或应知本案保险事故在其赔偿范围之内, 在其认知能力比较清楚, 结果判断比较明确的情况下, 对被上诉人作出拒赔表示, 有违诚实信用原则。在涉案销案协议订立过程中, 安邦公司基于此前的拒赔行为, 故意隐瞒被上诉人可以获得保险赔偿的重要事实, 对被上诉人进行错误诱导, 致使被上诉人误以为将不能从保险公司获得赔偿, 并在此基础上作出同意销案的意思表示, 该意思表示与被上诉人期望获得保险赔偿的真实意思明显不符。故安邦公司的行为构成欺诈, 依照《中华人民共和国合同法》第五十四条第二款之规定, 该销案协议应予撤销。

综上, 上诉人安邦公司提出的关于销案的协议系双方自愿达成, 未违反法律规定, 依法应受法律保护的上诉理由不能成立。一审法院认定事实清楚, 适用法律正确, 程序并无不当, 应予维持。据此, 宿迁市中级人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第 (一) 项的规定, 于2011年11月2日作出判决:

驳回上诉, 维持原判。

本判决为终审判决。

《最高人民法院公报》 2016年第7期:云南福运物流有限公司与中国人寿财产保险股份公司曲靖中心支公司财产损失保险合同纠纷案

【裁判摘要】

一、当事人就货物保险损失达成的《赔偿协议书》及《货运险赔偿确认书》是对财产损害赔偿金额的自认, 是真实意思表示,是有效的民事法律行为。

二、保险合同以当事人双方意思表示一致为成立要件, 即保险合同以双方当事人愿意接受特定条件拘束时, 保险合同即为成立。签发保险单属于保险方的行为, 目的是对保险合同的内容加以确立, 便于当事人知晓保险合同的内容, 能产生证明的效果。根据《保险法》第十三条第一款关于“投保人提出保险要求, 经保险人同意承保, 保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证, 并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的全部内容”之规定, 签发保险单并非保险合同成立时所必须具备的形式。

三、保险费是被保险人获得保险保障的对价。根据《保险法》第十三条第三款关于“依法成立的保险合同, 自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”之规定,保险合同可以明确约定以交纳保险费为合同的生效要件。如保险合同约定于交纳保险费后保险合同生效, 则投保人对交纳保险费前所发生的损失不承担赔偿责任。

最高人民法院

民事裁定书

(2013) 民申字第1567号

再审申请人 (二审上诉人、一审原告、一审反诉被告): 云南福运物流有限公司。住所地: 云南省昆明市官渡区关上中心区关兴路239号银景大厦三层b号。

法定代表人: 刘永洪, 该公司总经理。

委托代理人: 黄涛, 云南黄涛律师事务所律师。

被申请人 (二审上诉人、一审被告、一审反诉原告): 中国人寿财产保险股份有限公司曲靖中心支公司。住所地: 云南省曲靖市麒麟区麒麟东路277号。

负责人: 张冬松, 该公司总经理。

委托代理人: 邹舟

委托代理人: 李雨嫱, 云南真宇律师事务所律师。

再审申请人云南福运物流有限公司 (以下简称福运公司) 因与被申请人中国人寿财产保险股份有限公司曲靖中心支公司 (以下简称人寿财保曲靖公司) 财产损失保险合同纠纷一案, 不服云南省高级人民法院 ( 2012) 云高民二终字第110号民事判决, 向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查, 现已审查终结。

福运公司以其与人寿财保曲靖公司建立货物运输保险关系,发生保险事故后, 其在向人寿财保曲靖公司进行保险索赔过程中受到欺诈、所签协议内容显失公平为由, 诉至云南省曲靖市中级人民法院, 请求法院判令: 一、撤销福运公司、人寿财保曲靖公司于2011年8月30日签订的《赔偿协议书》及《货运险赔偿确认书》 ; 二、人寿财保曲靖公司赔偿福运公司保险款2372007 元(扣除已支付的498800元, 尚欠福运公司保险赔偿款1873207元) 。

云南省曲靖市中级人民法院于2012年1月11日作出 (2011)曲中民初字第114号民事判决, 认为: 依据《中华人民共和国保险法》第十、十三和十四条规定, 福运公司采用手机电话投保了包括云aa7753、云a1480挂车在内的36辆汽车公路运输货物, 由于客观原因, 人寿财保曲靖公司的业务员曾超用笔记录了口述投保内容, 后又作了补录。 2011年8月18日, 人寿财保曲靖公司向福运公司出具了保单尾号为16的《国内公路运输货物保险单》 ,且在2011年8月29日开具了收取保险费7630. 85元的发票。对此, 应认为双方当事人签订的《国内公路运输货物保险合同》是成立的。在尾数为16号保单明细表中的云aa7753、云a1480挂车在启运的当天, 因左后轮起火, 致车辆和车上装载的 660 担(33000公斤) 2010 阿根廷/bif 片烟被烧毁, 货物损失金额共计2372007元。人寿财保曲靖公司提交的《机动车辆保险报案记录(代抄单) 》中记录了黄和灿报案时间为2011年8月16日22时54分06, 该机动车和货物保险均在该保险公司, 该保险公司应当同时知道货物被烧毁的事实。福运公司在事发后的第二天, 即2011年8月17日9时34分才通过网上银行将保险费转入人寿财保曲靖公司业务员曾超的银行卡, 按照双方签订的《国内公路运输货物保险单》中的约定, 以及《中华人民共和国保险法》的相关规定, 保险公司不承担保险责任。福运公司虽然未收到《公路货物运输保险条款》 , 以及未在尾数为16号的保单上签章, 但该公司长期与人寿财保曲靖公司有保险业务, 且实际收到了保单, 应当知道《公路货物运输保险条款》和保单中的内容。福运公司2011年8月30日签章的《货运险赔偿确认书》 , 以及与人寿财保曲靖公司于同日签订的《赔偿协议书》, 是经双方自愿协商达成的, 且人寿财保曲靖公司按照协议一次性了结, 全部支付了协议赔偿款。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第一、二款的规定, 虽然福运公司主张受人寿财保曲靖公司欺诈, 致使其违背真实意思的情况下订立了内容显失公平的协议书等事实, 以及人寿财保曲靖公司主张福运公司假意接受通融赔付协议, 骗取与其签订国内公路运输货物保险合同, 已构成欺诈,属于重大误解, 但均无足够证据加以证明, 双方当事人均应承担不利后果。判决: 一、驳回福运公司的诉讼请求; 二、驳回人寿财保曲靖公司的反诉请求。

福运公司不服上述民事判决, 向云南省高级人民法院提起上诉称: 一、一审法院认定事实不清。一审法院未采信福运公司提交的《云南省非车险重大案件报告单》, 该证据证实了人寿财保曲靖公司认可与福运公司之间成立货运险保险合同及保险标的已出险等正常情况而向其上级公司上报这一基本事实。二、一审法院适用法律错误。包括: 一审法院未认定人寿财保曲靖公司应履行《保险法》第十七条的明确说明义务、未认定人寿财保曲靖公司不再享有合同解除权及其他抗辩权而不予赔偿的权利、以及人寿财保曲靖公司只赔偿498800元显然显失公平。请求: 撤销原审判决,改判支持其本诉请求并由人寿财保曲靖公司承担一、二审案件受理费。

人寿财保曲靖公司不服上述民事判决, 向云南省高级人民法院提起上诉称: 一、一审判决遗漏及错误认定案件事实。包括:人寿财保曲靖公司与福运公司签订并履行13号保险单的事实; 人寿财保曲靖公司对16号保险单的内部录单时间是2011年8月29日并非2011年8月17日; 2011年8月17日上午福运公司工作人员交付投保单及转账保险费时均未告知人寿财保曲靖公司工作人员发生交通事故。二、人寿财保曲靖公司签订《赔偿协议书》与16号保险单均属于重大误解。而福运公司假意接受《赔偿协议书》 , 骗取人寿财保曲靖公司与其签订16号保险单, 明显属于欺诈, 福运公司应当返还人寿财保曲靖公司所支付的全部通融赔偿金。请求: 撤销原审判决第二项, 改判支持其一审反诉请求。

云南省高级人民法院2011年6月18日作出 (2012) 云高民二终字第110号民事判决, 认为: 二审争议的主要焦点是一审法院确认人寿财保曲靖公司不承担保险责任和因举证不足驳回双方当事人的撤销诉请是否正确。一、本案双方当事人长期有保险业务往来, 建立了一定的互信关系。依据《中华人民共和国保险法》第十三条第一款的规定, 2011年8月16日下午5时36分, 福运公司工作人员吕东芬采用手机拨打人寿财保曲靖公司业务员曾超的手机, 口述了此次投保的品名、数量、单价及金额, 启运时间为当天, 即2011年8月16日0时。此行为是福运公司作为投保人明确提出的保险要求。人寿财保曲靖公司曾超用笔记录了当时的口述投保内容, 因接近下班时间, 没有出单, 准备次日补录此单。此行为是人寿财保曲靖公司同意承保。该案投保人福运公司投保时已接近下班时间, 保险人人寿财保曲靖公司也因接近下班时间,没有出单。虽然依据法律规定, 人寿财保曲靖公司作为保险人应当及时向投保人福运公司签发保险单或者其他保险凭证, 但却没有明确限定具体的时间, 而双方当事人对此也没有相应的约定。所以不能由此认定人寿财保曲靖公司作为保险人违反了法定或约定义务而要承担没有及时签发保险单的责任。依据《中华人民共和国保险法》第十、十一条和第十三条第二、三款的规定, 该案双方当事人就福运公司工作人员吕东芬手机口述的和人寿财保曲靖公司曾超用笔记录了的投保内容达成了合意, 但对于具体的相关交付保险费, 开始承担保险责任时间等其他内容并没有达成合意, 直到2011年8月17日福运公司才填写国内货物运输保险投保单就其他相关权利义务内容进行协议。该投保单特别约定一栏中载明:“投保人应当在保险合同成立时交付保险费。保险费未交清前发生的保险事故, 保险公司不承保险责任”。随后投保人声明一栏加盖有福运公司印章并载明: “保险人已将国内运输保险条款(铁路/公路/水路/航空) 内容 (包括责任免除内容) 向投保人作了明确说明, 投保人已充分理解条款内容 (包括责任免除内容)及保险人的说明。上述所填写内容属实, 投保人同意以此投保单作为订立保险合同的依据” 。尾数为16的保险单中亦有相同上述内容的特别约定。尾数为16的保险单是福运公司向原审法院提交的己方第三组证据之一, 福运公司以此份保险单主张双方当事人之间成立货物运输保险合同关系和要求人寿财保曲靖公司承担相应的保险责任。由此, 可以确认双方经过投保单和保险单的协议共同就“投保人应当在保险合同成立时交付险费。保险费未交清前发生的保险事故, 保险公司不承保险责任”达成一致合意, 双方当事人均应按此协议约定履行。该案查明2011年8月16日22时35分涉案车辆云aa7753、云a1480发生保险事故, 而福运公司第一笔涉案保险费交付的时间是2011年8月17日9时34分, 所以根据双方当事人之间的相关约定, 人寿财保曲靖公司不承担保险责任。尽管福运公司是2011年8月30日才收到尾数为16的保险单, 但福运公司在2011年8月17日填写和加盖公司印章的投保单中已载明“投保人应当在保险合同成立时交付保险费。保险费未交清前发生的保险事故, 保险公司不承保险责任”。现福运公司要求人寿财保曲靖公司承担保险责任与其投保单所载明的内容不相符, 故不应予以支持。二、双方当事人对尾数为16的保险单是由人寿财保曲靖公司签章出具的真实性均无异议, 尽管该保险单上没有福运公司的签章, 但福运公司称保险单历来不需要己方签章也是成立保险合同关系的, 双方当事人所争议的仅是该保险单是否存在可撤销事由。 2011年8月30日, 双方当事人签订了《赔偿协议书》载明: “……经双方协商, 就损失赔偿达成一次性赔偿协议: 1. 由甲方 (人寿财保曲靖公司) 赔偿乙方 (福运公司) 此次事故货物保险损失人民币498800元; 2. 货物残值由乙方根据烟草有规定处理; 3. 此次事故货物损失赔偿后一次性了结” 。同日,福运公司在《货运险赔偿确认书》上签名盖章, 该确认书载明:“……16号保险单于2011年08月16日出险受损, 现已处理完毕,我单位同意接受贵公司的处理结果, 赔付金额 (小写) 498800元,……” 。 2011年9月15日, 福运公司收到该赔偿款并出具了《赔款收据》。从上述《赔偿协议书》和《货运险赔偿确认书》载明的内容和履行情况可以确认双方当事人经协商同意此次事故货物损失赔偿后一次性了结。现双方当事人均称是受对方欺诈, 存在显失公平或重大误解要求撤销上述《赔偿协议书》、 《货运险赔偿确认书》或尾数为16的保险单, 但均不能提交相应证据予以证明,故对双方当事人的各自此项主张均不予采纳。综上, 福运公司和人寿财保曲靖公司的上诉理由均不能成立, 原判认定事实清楚,适用法律正确, 应予维持。据此, 依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第 (一) 项的规定, 判决: 驳回上诉, 维持原判。

福运公司向本院申请再审称: 一、原一、二审法院驳回双方当事人均要求撤销《赔偿协议书》及《货运险赔偿确认书》双方的要求, 实属程序违法、适用法律错误。二、本案人寿财保曲靖公司应承担保险赔偿责任。原一、二审法院均客观认定本案双方当事人之间签订的《国内公路运输货物保险合同》成立, 但同时又认定依据《保险法》及《公路货物运输保险条款》的规定, 人寿财保曲靖公司不承担保险责任, 属适用法律错误。请求: 一、依法撤销曲靖市中级人民法院 (2011) 曲中民初字第114号民事判决书及云南省高级人民法院 ( 2012) 云高民二终字第110 号民事判决书;二、人寿财保曲靖公司赔偿福运公司保险赔偿款1873207元; 三、原一、二审案件受理费由人寿财保曲靖公司负担。

本院认为, 一、本案一、二审法院驳回双方当事人要求撤销《赔偿协议书》及《货运险赔偿确认书》的请求并无不当。本案双方当事人达成的《赔偿协议书》及《货运险赔偿确认书》是双方对财产损害赔偿金额的自认, 是真实意思表示, 是有效的民事法律行为。虽然双方当事人均提出撤销《赔偿协议书》及《货运险赔偿确认书》的请求, 但均未对可撤销的理由提出相关证据。 《民法通则》第五十七条规定:“民事法律行为从成立时起具有法律约束力。行为人非依法律规定或者取得对方同意, 不得擅自变更或解除”。根据上述规定, 福运公司与人寿财保曲靖公司所签订的《赔偿协议书》及《货运险赔偿确认书》应受法律保护, 双方当事人应受该协议的约束。二、人寿财保曲靖公司不应赔偿福运公司的其余货物损失1873207元。首先, 福运公司与人寿财保曲靖公司之间的保险合同关系成立且有效, 本案一、二审法院关于保险合同成立的认定并无不当。其次, 保险费是被保险人获得保险保障的对价, 根据《保险法》第十三条第三款关于“依法成立的保险合同, 自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”之规定, 本案福运公司向保险公司投保所提交的《国内货物运输保险投保单》上关于“投保人应当在保险合同成立时交付保险费。保险费未交清前发生的保险事故, 保险公司不承担责任。保险责任开始后15天内投保人未交清保险费, 保险人有权解除保险合同”的“特别约定”, 属于附生效要件的合同。由于本案保险合同约定于交纳保险费后生效, 故保险人对投保人保险费交纳前所发生的损失不承担赔偿责任。综上, 福运公司要求人寿财保曲靖公司承担保险责任的请求, 因与其投保单所载明的内容不相符, 本院不予支持。福运公司关于人寿财保曲靖公司没有对特别约定向其履行明确说明条款内容义务的主张, 本院不予采信。

综上, 福运公司的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项规定的情形。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款之规定, 裁定如下:

驳回云南福运物流有限公司的再审申请。

《最高人民法院公报》 2007年第11期:杨树岭诉中国平安财产保险股份有限公司天津市宝坻支公司保险合同纠纷案

【裁判要旨】

家庭成员、直系血亲、亲属等均为法律概念, 经营保险业务的保险公司无权对上述法律概念随意进行解释。 “家庭”在法律上等同于户籍, “家庭成员”是指在同一户籍内永久共同生活, 每个成员的经济收入都作为家庭共同财产的人。“家庭成员”与“直系血亲”、 “亲属”并非同一概念, 具有直系血亲关系的人不一定互为家庭成员。根据保险法第18条的规定, 保险合同中规定有关保险人责任免除条款的, 保险人在订立合同时应当向投保人明确说明, 未明确说明的该条款无效。依据最高人民法院《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》 (保险法修改后为第18条) 规定, 所谓“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订之时, 对于保险合同所约定的免责条款, 除了在保险单上提示投保人注意外, 还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面形式或口头形式向投保人或其代理人作出解释, 以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

【案情】

原告: 杨树岭, 男, 32岁, 农民, 住天津市宝坻区大钟庄镇大陈庄村。

被告: 中国平安财产保险股份有限公司天津市宝坻支公司,住所地: 天津市宝坻区南关大街。

负责人: 董晓华, 该支公司经理。

原告杨树岭因与被告中国平安财产保险股份有限公司天津市宝坻支公司 (以下简称平安保险宝坻支公司) 发生保险合同纠纷,向天津市宝坻区人民法院提起诉讼。

原告杨树岭诉称: 2006年1月20日, 原告向被告平安保险宝坻支公司投保机动车辆第三者综合责任险。同日, 被告接受原告投保, 并为原告出具保单。保险合同约定保险期间自2006年1月21日至2007 年 1 月 20 日, 保险费为 1386. 60 元, 保险金额为50000元。 2006年3月17日21时许, 原告驾驶被保险车辆不慎将墙撞倒, 致其母张玉荣死亡。同年4月11日, 经天津市公安局宝坻分局交通警察大队调解, 原告对事故损害作出相应赔偿, 并于事故调解解决后向被告提出保险理赔, 遭被告拒赔。根据保险单约定, 被告可以免赔20%, 故诉请法院判令被告赔偿原告保险金40000元, 并承担本案诉讼费用。

原告杨树岭提交以下证据:(https://www.daowen.com)

1. 机动车辆保险单一份, 用以证明原告作为投保人, 被告平安保险宝坻支公司作为保险人, 双方就涉案被保险机动车辆形成保险合同关系;

2. 天津市公安局宝坻分局交通警察大队于2006年3月28日出具的交通事故认定书一份, 用以证明2006年3月17日下午原告驾驶涉案被保险机动车发生了交通事故, 致原告的母亲死亡;

3. 2006年4月11日交通事故损害赔偿调解书一份, 用以证明原告已就涉案交通事故作出相应赔偿;

4. 户口本两份, 用以证明原告与其父母分家另过, 分属两个不同的户籍。

被告平安保险宝坻支公司辩称: 按照保险合同的约定, 原告杨树岭所驾车辆造成其家庭成员伤亡的, 被告应免赔。保险合同所指“家庭成员”包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属。本案事故死者为原告的母亲, 是原告的直系血亲, 故原告驾驶被保险机动车发生事故致其母死亡, 被告应免赔。保险合同中的免责条款已用黑体字明确提示, 原告对此完全了解并接受, 故被告不同意原告的诉讼请求。

被告平安保险宝坻支公司当庭提交2000年6月15日保监发[2000] 102号《机动车辆保险条款及解释》、 2005年2月24日保监发 [2005] 18号《关于废除部分规范性文件的通知》, 用以证明保监发 [2000] 102号《机动车辆保险条款及解释》已经失效,并证明该公司处理本案交通事故保险理赔的法律依据。

一审法院依法组织双方当事人进行了质证、认证。

对于原告杨树岭提交的证据1. 证据4的真实性、合法性, 被告平安保险宝坻支公司没有异议, 但认为保险合同中已经对保险公司免责的条款进行了明示告知, 原告是否与其父母分家另过、是否分属两个不同的户籍, 不影响其与父母互为家庭成员的关系;对于原告提交的证据2被告没有异议; 被告认为原告提交的证据3是复印件, 该证据的真实性、合法性无法确认, 且该证据与本案无关。

对于被告平安保险宝坻支公司提交的证据, 原告认为即使保监发 [ 2000] 102号《机动车辆保险条款及解释》已经失效, 但该文件关于家庭成员的规定合理, 本案应当适用。

天津市宝坻区人民法院一审查明:

2006年1月20日, 原告杨树岭向被告平安保险宝坻支公司投保机动车辆第三者综合责任险, 被保险车辆为津AA9251时代轻型货车。同日, 被告接受原告投保, 并为原告出具保单。保险合同约定, 原告为被保险人, 被告为保险人, 保险期间自2006年1月21日至2007 年 1 月 20 日, 保险费为 1386. 60 元, 保险金额为50000元。保险合同第二部分第二章第三条规定: “保险车辆造成下列人身伤亡, 不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任,保险人均不负责赔偿:(一) 被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员……”保险合同第四部分释义第二十二条规定: “家庭成员包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属。”保险合同第三部分车上人员责任险条款第四条第 (二) 项规定: “根据保险车辆驾驶员在事故中所负责任, 车上人员责任险在符合赔偿规定的金额内实行事故责任免赔率, 负全部责任的免赔20%……”2006年3月17日21时左右, 原告驾驶被保险车辆不慎将墙撞倒,致其母张玉荣死亡。同年3月28日, 天津市公安局宝坻分局交通警察大队出具交通事故认定书一份, 认定原告对此次交通事故负全部责任。同年4月11日, 经天津市公安局宝坻分局交通警察大队调解, 原告对此次交通事故损害作出相应赔偿, 并于事故调解解决后向被告提出保险理赔, 遭被告拒绝理赔。

另查明, 原告杨树岭已分家另过, 与其父母不属于同一户籍。

本案的争议焦点是: 原告杨树岭与被告平安保险宝坻支公司签订的保险合同中的保险人免责条款是否有效, 被告对于涉案交通事故损害应否予以保险理赔。

【审判】

天津市宝坻区人民法院一审认为:

保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告杨树岭与被告平安保险宝坻支公司之间订立的机动车辆第三者责任险保险合同合法有效, 应受法律保护。原告如约交纳保险费后发生交通事故, 并与事故相对方达成交通事故赔偿调解书,原告的损失有证据证明。被告拒赔原告损失, 其依据是涉案机动车辆第三者责任险保险合同中关于“保险车辆造成下列人身伤亡,不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任, 保险人均不负责赔偿: (一) 被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员……”、 “家庭成员包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属”的内容。被告据上述约定认为, 原告驾驶被保险车辆发生交通事故致使其母死亡, 原告与其母互为家庭成员, 故涉案交通事故属于上述保险人免责条款规定的情形, 被告有理由免赔。对此法院认为, 被告的抗辩理由不能成立, 原告与被告签订的机动车辆第三者责任险保险合同虽然合法有效, 但其中的保险人免责条款无效, 被告对于涉案交通事故损害应予保险理赔。

一、涉案保险合同将被保险人即原告杨树岭的母亲排除在第三者责任险赔付范围之外没有法律依据。

首先, 涉案保险合同为机动车辆第三者责任险保险合同。按照通常的理解和国际通行的保险理念, 机动车辆第三者责任险中的“第三者”, 是指订立保险合同的双方当事人即保险人、被保险人 (包括被保险车辆内的人员) 以外所有的人。机动车辆第三者责任险旨在确保第三者因交通事故受到损害时能够从保险人处获取救济, 以保护不特定的第三者的利益。机动车辆第三者责任险保险合同是射幸合同, 保险人是否应当给付保险金, 取决于合同成立后偶然事件即交通事故的发生。本案中, 原告杨树岭驾车将院墙撞倒后致其母亲死亡, 此次交通事故的发生纯属偶然。原告的母亲作为涉案交通事故的受害者, 和通常情况下与交通事故肇事者无直系血亲或其他亲属关系的第三者并无不同。在现有法律、法规没有明确规定的情况下, 涉案机动车辆第三者责任险保险合同的相关格式化免责条款将被保险人或被保险车辆驾驶人员的家庭成员排除在外, 属人为故意缩小第三者的范围。该格式化免责条款的设定主要是为了保护保险人一方的利益, 有悖于设置机动车辆第三者责任险的初衷。涉案机动车辆第三者责任险保险合同是保险人事先拟就的格式合同, 提供该格式合同的保险人应当遵守诚信原则。 《合同法》第39条规定: “采用格式条款订立合同的, 提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务……” , 合同法第40条规定: “……提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的, 该条款无效。”据此, 被告平安保险宝坻支公司利用己方强势以预先设定的格式免责条款, 缩小第三者的范围, 以最大化免除自己的责任, 没有法律依据, 该格式化免责条款应认定为无效条款。

其次, 涉案机动车辆第三者责任险保险合同中关于“家庭成员包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属”的内容属违背法律规定的无效解释。 “家庭成员”、 “直系血亲”、 “亲属”均为法律概念, 被告平安保险宝坻支公司作为经营保险业务的经济实体, 无权对上述法律概念随意进行解释。根据我国相关法律、法规的规定, 法律上的“家庭”等同于户籍, 一家即为一户, 一户即为一家。 “家庭成员”是指在同一个户籍之内永久共同生活, 每一个成员的经济收入均作为家庭共同财产的人。因此,“家庭成员”与“直系血亲”、 “亲属”并非同一概念, 具有直系血亲关系的人不一定互为家庭成员。根据本案事实, 原告杨树岭与其父母分家另过, 分属两个不同的户籍, 经济、生活各自独立,故原告的母亲虽与原告系直系血亲, 但不是原告的家庭成员。因此, 即使涉案机动车辆第三者责任险保险合同中关于“保险车辆造成被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员人身伤亡, 不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任, 保险人均不负责赔偿”的格式化免责条款有效, 因原告的母亲不是原告的家庭成员, 亦不应适用该条款免除保险人的责任。

二、被告平安保险宝坻支公司未就格式化免责条款尽到“明确说明”的义务, 故该格式化免责条款无效。

《保险法》第18条规定: “保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的, 保险人在订立合同时应当向投保人明确说明, 未明确说明的, 该条款不产生效力。”被告平安保险宝坻支公司主张其在提供涉案机动车辆第三者责任险保险合同文本时, 已将免责条款用黑体字明确提示, 应认定被告已经尽到“明确说明”的义务。根据2000年1月21日最高人民法院作出的《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》 (此处的保险法系指修订前的保险法, 修订前保险法第17条的规定与现行保险法第18条的规定一致) , 所谓“明确说明” , 是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时, 对于保险合同所约定的免责条款, 除了在保险单上提示投保人注意外, 还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释, 以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。保险合同系专业性较强的合同, 涉及专业术语较多, 投保人, 特别是如本案原告杨树岭这样的农民, 往往对此不甚了解,故保险人更有义务向投保人予以明确说明。平安保险宝坻支公司在涉案机动车辆第三者责任险保险合同文本中以黑体字提示免责条款的行为, 仅仅是尽到了提醒投保人注意的义务, 根据本案事实、证据, 不能认定平安保险宝坻支公司已经履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释, 以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。故涉案机动车辆第三者责任险保险合同约定的免责条款应归于无效。

综上, 被告平安保险宝坻支公司依据涉案机动车辆第三者责任险保险合同中的格式化免责条款, 拒绝向原告杨树岭作出保险理赔, 不符合法律规定, 不予支持。平安保险宝坻支公司未履行保险合同义务, 引发纠纷, 应承担全部责任。依据涉案机动车辆第三者责任险保险合同的约定, 平安保险宝坻支公司可以免赔保险金额50000元的20%, 杨树岭请求判令平安保险宝坻支公司赔付保险金40000元的诉讼主张, 有事实根据和法律依据, 应予支持。

据此, 天津市宝坻区人民法院于2006年8月16日判决:

被告平安保险宝坻支公司赔偿原告杨树岭保险金40000元。

一审案件受理费2948元, 由被告平安保险宝坻支公司负担。

平安保险宝坻支公司不服一审判决, 向天津市第一中级人民法院提起上诉, 主要理由是: 1. 被上诉人杨树岭与上诉人之间签订的机动车辆第三者责任险保险合同中明确了双方的权利义务,被上诉人在签订合同时未对合同中的格式化免责条款提出异议,在合同履行过程中也未提出申请撤销。 2. 保险公司并不是对保险标的所发生的所有风险都给予赔偿, 而是基于相应的保费, 约定予以赔偿的特定风险范围。保险合同中的免责条款即是从外延上对承保风险范围作出的具体界定, 是保险产品的特有表述方式,不属于合同法规定的免除己方责任、加重对方责任的不公平条款。3. 我国现行法律、法规和相关保险监管政策都没有对机动车辆第三者责任保险中的“第三者”范围作出明确的规定, 保险公司依据国家保险监管部门的有关规定, 将被保险人的家庭成员排除在第三者之外, 并不违法。 4. 把被保险人的家庭成员排除在第三者之外, 具有一定的合理性。在共同财产制的情况下, 家庭成员之间因意外或过失造成对方伤害的, 一方承担民事赔偿责任即相当于用共同财产中的一部分赔偿到共同财产之中, 没有实际意义,也不符合赔偿理念中的填平原则。 5. 上诉人已就涉案机动车辆第三者责任险保险合同中的格式化免责条款尽到明确说明义务。一审法院依据最高人民法院作出的《关于对保险法第17 条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》认定上诉人未尽到明确说明义务是错误的, 该答复系针对个案作出, 不属最高人民法院作出的司法解释, 不具有普遍适用性, 不能作为审理本案的法律依据。综上, 请求撤销一审判决, 发回重审或者改判驳回被上诉人的诉讼请求。

被上诉人杨树岭辩称: 1. 根据 2000 年 6 月 15 日保监发[2000] 102号《机动车辆保险条款及解释》的规定, 保险合同所指的“家庭成员”可根据独立经济的户口划分区别。据此, 家庭成员应指每一户籍的成员, 而不能单纯依照是否具有直系血亲等亲属关系来认定。该解释符合保险合同的解释原则, 也符合我国相关法律、法规的规定, 故该解释虽然已经被废止, 但在没有新的相关法律、法规出台之前, 该解释应当参照适用。被上诉人与父母分家另过, 不属同一户籍, 经济各自独立, 并非互为家庭成员。因此, 涉案机动车辆第三者责任险保险合同中的格式化免责条款将被上诉人的母亲排除在第三者之外没有法律依据, 亦悖于常理。 2. 上诉人平安保险宝坻支公司未就涉案机动车辆第三者责任险保险合同中的格式化免责条款尽到明确说明义务。最高人民法院作出的《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》符合现行保险法第18条、合同法第39条的规定, 亦应参照执行。综上, 请求依法驳回上诉人的上诉请求, 维持一审判决。

上诉人平安保险宝坻支公司与被上诉人杨树岭均未提交新的证据。

天津市第一中级人民法院二审确认了一审查明的事实。

天津市第一中级人民法院二审认为:

被上诉人杨树岭就其所有的机动车辆向上诉人平安保险宝坻支公司投保机动车辆第三者责任险, 并交纳了相关保险费, 双方之间的保险合同关系成立, 涉案机动车辆第三者责任险保险合同合法有效, 合同双方均应自觉履行。涉案机动车辆第三者责任险保险合同中关于“保险车辆造成被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员人身伤亡, 不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任, 保险人均不负责赔偿”的规定, 以及该合同中关于“家庭成员包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属”的解释, 均属格式化免责条款, 提供该格式合同的保险人依法应当就上述免责条款向被保险人作出明确说明。根据最高人民法院作出的《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》, 所谓“明确说明”, 是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时, 对于保险合同所约定的免责条款, 除了在保险单上提示投保人注意外, 还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释, 以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。该答复虽然是针对修订前的保险法第17条规定作出的, 但修订前保险法第17条的规定与现行保险法第18条的规定一致; 该答复虽然是就个案的作出的, 但人民法院在审理同类案件时可以参照执行。保险合同系专业性较强的合同, 涉及专业术语较多,保险人有义务向投保人予以明确说明。平安保险宝坻支公司虽然在涉案机动车辆第三者责任险保险合同文本中以黑体字提示了免责条款, 但仅是尽到了提醒投保人注意的义务, 根据本案事实、证据, 不能认定平安保险宝坻支公司已经履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释, 以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。因此, 不论涉案机动车辆第三者责任险保险合同中的格式化免责条款关于“保险车辆造成被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员人身伤亡, 不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任, 保险人均不负责赔偿”的规定, 以及关于“家庭成员包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属”的解释是否具有法律依据、是否有效, 该格式化免责条款都因上诉人未能尽到明确说明的义务而归于无效, 该免责条款对被上诉人不产生约束力。上诉人的上诉理由不足, 不予支持。

据此, 天津市第一中级人民法院依据《民事诉讼法》第152条、第153条第1款第 (一) 项的规定, 于2006年10月25日判决:

驳回上诉, 维持原判。

二审案件受理费2948元, 由上诉人平安保险宝坻支公司负担。

本判决为终审判决。

《最高人民法院公报》 2017年第4期:程春颖诉张涛、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司机动车交通事故责任纠纷案

【裁判摘要】

在合同有效期内, 保险标的的危险程度显著增加的, 被保险人应当及时通知保险人, 保险人可以增加保险费或者解除合同。被保险人未作通知, 因保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故, 保险人不承担赔偿责任。以家庭自用名义投保的车辆从事网约车营运活动, 显著增加了车辆的危险程度, 被保险人应当及时通知保险公司。被保险人未作通知, 因从事网约车营运发生的交通事故, 保险公司可以在商业三者险范围内免赔。

【案情】

原告: 程春颖, 女, 34岁, 汉族, 住江苏省南京市。

被告: 张涛, 男, 31岁, 汉族, 住江苏省南京市。

被告: 中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司, 住所地: 江苏省南京市玄武区龙蟠中路。

负责人: 娄伟民, 该分公司总经理。

原告程春颖因与被告张涛、中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司 (以下简称人保南京分公司) 发生机动车交通事故责任纠纷, 向江苏省南京市江宁区人民法院提起诉讼。

原告程春颖诉称: 2015年7月28日, 被告张涛驾驶轿车与原告程春颖驾驶的电动自行车碰撞, 致程春颖受伤, 车辆损坏。经鉴定, 原告已构成九级和十级伤残。被告张涛驾驶的轿车在被告人保南京分公司投保了机动车交通事故责任强制保险 (以下简称交强险) 和第三者责任商业保险 (以下简称商业三者险)。请求判令二被告赔偿医药费、营养费、残疾赔偿金等合计255339. 75元。

被告张涛辩称: 张涛没有过错, 原告程春颖应当承担同等以上责任。张涛驾驶的轿车在被告人保南京分公司投保了交强险和商业三者险。张涛因分担油费成本而在下班途中顺路搭载乘客,不属于营运行为, 未使车辆危险程度显著增加, 应当由人保南京分公司在交强险及商业三者险限额内赔偿。

被告人保南京分公司辩称: 被告张涛没有过错, 原告程春颖应当承担同等以上责任。张涛驾驶家庭自用车辆从事营运活动,改变车辆用途, 危险程度显著增加, 且张涛未通知人保南京分公司, 人保南京分公司在商业三者险范围内免赔。

江苏省南京市江宁区人民法院一审查明:

2015年7月28日下午, 被告张涛通过打车软件接到网约车订单一份, 订单内容为将乘客从南瑞集团送至恒大绿洲小区。张涛驾驶其自有轿车至南瑞集团, 接到网约车乘客。 17时5分许, 张涛驾车搭载网约车乘客, 沿前庄路由西向东行驶至清水亭东路丁字路口往南右转弯过程中, 遇原告程春颖驾驶电动自行车沿清水亭东路由北向南通过该路口, 两车碰撞, 致程春颖受伤、车辆损坏。南京市公安局江宁分局交通警察大队以无法查清程春颖遵守交通信号灯的情况为由, 出具宁公交证字 [ 2015] 第0018号道路交通事故证明。

原告程春颖受伤住院治疗, 医院诊断其急性闭合性重型颅脑损伤。经鉴定, 程春颖颅脑损伤所致轻度精神障碍, 日常活动能力部分受限构成九级伤残; 颅骨缺损6平方厘米以上构成十级伤残; 误工期限180日, 护理期限90日, 营养期限90日。经审查确认原告因本次事故产生医疗费99122. 26元 (其中张涛垫付59321元, 人保南京分公司垫付10000元) 、住院伙食补助费560元、营养费1350元、误工费3427. 48 元、护理费7650 元、残疾赔偿金156126. 6元、精神损害抚慰金 10500 元、交通费 500 元, 合计279236. 34元。

被告张涛驾驶的轿车行驶证上的使用性质为“非营运” 。 2015年3月27日, 张涛在被告人保南京分公司为该车投保了交强险、保额为100万的商业三者险, 保险期间均自2015年3月28日起至2016年3月27日止。保单上的使用性质为“家庭自用汽车” 。

江苏省南京市江宁区人民法院一审认为:

公民的健康权受法律保护。行为人因过错侵害他人权益的承担侵权责任。

关于本次交通事故责任划分问题。 《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定机动车发生交通事故造成损失的, 首先由保险公司在交强险责任限额内赔偿, 不足部分, 机动车与非机动车驾驶人之间发生交通事故, 非机动车驾驶人无过错的, 由机动车一方承担赔偿责任; 有证据证明非机动车驾驶人有过错的,根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任。本案中, 被告张涛驾驶机动车向右转弯, 原告程春颖驾驶非机动车直行, 转弯应当避让直行, 张涛未能避让存在过错。被告不能证明原告程春颖存在闯红灯等过错行为, 故张涛应负事故全部责任, 程春颖因本次交通事故产生的损失首先由被告人保南京分公司在交强险责任限额内赔偿, 不足部分, 由机动车一方赔偿。

关于被告人保南京分公司是否应当在商业三者险内赔偿的问题。《中华人民共和国保险法》 (以下简称《保险法》 ) 第五十二条规定“在合同有效期内, 保险标的的危险程度显著增加的, 被保险人应当按照合同约定及时通知保险人, 保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除合同。……被保险人未履行前款规定的通知义务的, 因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿保险金的责任。”保险合同是双务合同, 保险费与保险赔偿金为对价关系, 保险人依据投保人告知的情况, 评估危险程度而决定是否承保以及收取多少保险费。保险合同订立后,如果危险程度显著增加, 保险事故发生的概率超过了保险人在订立保险合同时对事故发生的合理预估, 如果仍然按照之前保险合同的约定要求保险人承担保险责任, 对保险人显失公平。

在当前车辆保险领域中, 保险公司根据被保险车辆的用途,将其分为家庭自用和营运车辆两种, 并设置了不同的保险费率,营运车辆的保费接近家庭自用的两倍。这是因为, 相较于家庭自用车辆, 营运车辆的运行里程多, 使用频率高, 发生交通事故的概率也自然更大, 这既是社会常识也是保险公司对风险的预估,车辆的危险程度与保险费是对价关系, 家庭自用车辆的风险小,支付的保费低; 营运车辆风险大, 支付的保费高。以家庭自用名义投保的车辆, 从事营运活动, 车辆的风险显著增加, 投保人应当及时通知保险公司, 保险公司可以增加保费或者解除合同并返还剩余保费, 投保人未通知保险公司而要求保险公司赔偿营运造成的事故损失, 显失公平。

营运活动与家庭自用的区别在于: 第一, 营运以收取费用为目的, 家庭自用一般不收取费用。第二, 营运的服务对象是不特定的人, 与车主没有特定的关系; 家庭自用的服务对象一般为家人、朋友等与车主具有特定关系的人。而本案中, 被告张涛通过打车软件接下网约车订单, 其有收取费用的意图, 且所载乘客与其没有特定关系, 符合营运的特征。

被告张涛的营运行为使被保险车辆危险程度显著增加, 张涛应当及时通知被告人保南京分公司, 人保南京分公司可以增加保险费或者解除合同返还剩余保险费。张涛未履行通知义务, 且其营运行为导致了本次交通事故的发生, 人保南京分公司在商业三者险内不负赔偿责任。

综上, 江苏省南京市江宁区人民法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款、 《中华人民共和国保险法》第五十二条之规定,于2016年12月14日判决:

一、被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司在交强险责任限额内赔偿原告程春颖110000元, 被告张涛赔偿原告程春颖99915. 34元; 均于本判决发生法律效力之日起10日内付清。

二、驳回原告程春颖其他诉讼请求。

一审宣判后, 双方当事人均未在法定期限内提起上诉, 一审判决已发生法律效力。

《最高人民法院公报》 2006年第7期:李思佳诉西陵人保公司人身保险合同纠纷案

【裁判要旨】

一、根据保险法第九十二条第二款规定, 意外伤害保险属于人身保险, 不适用财产保险中的“损失补偿原则”。

二、保险合同中有保险人责任免除条款的, 在订立保险合同时, 保险人应当向投保人明确说明; 未明确说明的, 该条款不产生效力, 保险公司应当按照合同约定理赔。

【案情】

原告: 李思佳, 女, 11岁, 学生, 住湖北省宜昌市夷陵路。

法定代理人: 李斌 (系李思佳之父) , 男, 38岁, 宜昌市工商局干部, 住址同上。

被告: 中国人寿保险股份有限公司宜昌西陵区支公司, 住所地: 宜昌市西陵一路。

代表人: 高萍, 该支公司经理。

原告李思佳因与被告中国人寿保险股份有限公司宜昌西陵区支公司 (以下简称西陵人保公司) 发生保险合同纠纷, 由其父李斌作为法定代理人, 向湖北省宜昌市西陵区人民法院提起诉讼。

原告李思佳诉称: 2003年5月, 原告之母在被告西陵人保公司为原告购买学生平安保险一份 (该保险附加意外伤害医疗保险), 被告未按规定出具书面保险合同。原告在泰康人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司 (以下简称泰康保险公司) 购买了相同类型的附加保险。 2004 年1 月7 日, 原告因发生交通事故受伤,共花去医疗费1313. 90元。 2004年3月, 原告持医疗费发票原件到泰康保险公司进行了理赔。后原告持医疗费发票复印件及病历原件到被告处要求理赔, 被告却以必须持医疗费发票原件方可办理理赔手续为由至今不予理赔。请求判令被告向原告支付医疗保险金1313. 90元。

原告提供以下证据:

1. 被告单位工商登记资料一份, 用以证明被告有权经营意外伤害保险业务;

2. 保险费发票、宜昌市职业教育中心投保缴费清单及证明,用以证明原、被告之间存在保险合同关系及被告未向原告出具书面保险合同的事实;

3. 宜昌市公安局交警支队事故处理大队道路交通事故责任认定书及损害赔偿调解书, 用以证明原告2004年1月7日乘坐摩托车发生交通事故并受伤;

4. 宜昌市第一人民医院病历及医疗费收据, 用以证明原告因交通事故受伤后就医, 共支付医疗费1313. 90元;

5. 原告与泰康保险公司的保险合同条款及医疗保险金给付分割单和批单, 用以证明泰康保险公司对原告的医疗费损失, 除保险合同约定的50元免赔额外, 已全部赔付。

被告西陵人保公司辩称: 原告李思佳在我公司投保的学生平安保险中附加的意外伤害医疗保险, 是一种财产性质的保险, 应适用损失补偿原则理赔, 原告在已经获得泰康保险公司赔付的情况下, 不能重复理赔。我公司要求原告提供医疗费原始凭证, 是为了确认原告的损失是否获得赔偿, 并对重复理赔行为加以控制。原告因交通事故受伤而支付的医疗费已经获得赔偿, 我公司有权拒绝赔付。故原告的诉讼请求应当依法驳回。

被告提供中国人寿保险股份有限公司《国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款》, 用以证明原告发生的事故属于合同条款中所称的“意外伤害事故”。根据该条款, 原告要求理赔, 需提供医疗费等相关资料原件。

在庭审质证中, 双方当事人对上述证据的合法性、真实性均无异议, 宜昌市西陵区人民法院对双方提供的证据均予确认。

宜昌市西陵区人民法院经审理查明:

2003年5月7日, 原告李思佳之母所在单位宜昌市职业教育中心在被告西陵人保公司为原告购买“学生、幼儿平安保险”一份 (该保险附加意外伤害医疗保险, 保险期间为1年), 并按规定交纳了保险费。 2004年1月7日, 原告乘坐李某驾驶的鄂EA9821号二轮摩托车在本市城区发生交通事故, 致使原告受伤, 经宜昌市第一人民医院门诊治疗, 用去医疗费1313. 90元。因原告另在泰康保险公司购买四季长乐终生分红人身保险, 该保险亦附加意外伤害医疗保险, 事故发生后, 原告持医疗费发票原件等相关资料到泰康保险公司要求理赔, 该公司依保险合同为原告赔付医疗保险金1263. 90 元 (实际支付的医疗费 1313. 90 元减去免赔额 50元)。之后, 原告持医疗费发票复印件等相关资料到被告处要求理赔, 被告拒绝赔付。

【审判】

宜昌市西陵区人民法院认为:

本案争议的焦点是: 1. 意外伤害医疗保险是人身保险还是财产保险。 2. 原告要求理赔, 是否必须提供医疗费单据等资料原件。

关于第一点。《中华人民共和国保险法》 (以下简称保险法)中所称保险, 包括财产保险和人身保险两大类。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。原告在被告处投保的“学生、幼儿平安保险”, 是对被保险人因疾病或遭受意外伤害造成死亡或身体残疾, 由保险人按约定给付保险金的保险, 属于人身保险;其附加的意外伤害医疗保险, 是以被保险人身体因遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险, 其性质亦应属人身保险。因此, 被告应按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付保险金。被告关于附加的意外伤害医疗保险是一种财产性质的保险,应适用损失补偿原则理赔的答辩观点无法律依据, 不予采纳。

关于第二点。根据保险法第二十三条第一款的规定, 保险事故发生后, 被保险人申请理赔, 应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料,并未要求必须提供相关资料原件。因此, 被告要求原告必须提供医疗费收据等资料原件方可理赔的答辩观点, 缺乏法律依据, 不予采纳。

另外, 关于原告李思佳请求的医疗保险金的给付标准问题。因原、被告双方对保险合同关系的成立和生效无异议, 现原告已依被告西陵人保公司的要求交纳了保险费, 尽管被告未向原告出具书面保险合同, 根据权利义务对等的原则, 被告应比照本公司承办此项保险业务对外公布的合同条款中载明的标准支付原告医疗保险金。被告提供的《国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条第一项规定:“被保险人在县级以上 (含县级) 医院或者本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用, 本公司扣除人民币50元的免赔额后, 在保险金额范围内, 按80%的范围内给付医疗保险金。”对于被告提供的上述保险条款, 原告亦予以确认, 故该条款应当作为确定本案保险金给付标准的依据。因此, 本案被告赔付的具体数额应当为原告实际支付的医疗费1313. 90元减去免赔额50元后剩余金额的80%, 即1011. 12元。原告要求被告对其发生的医疗费全额赔付的诉讼请求, 没有法律依据, 不予支持。

据此, 宜昌市西陵区人民法院于2004年9月1日判决:

被告西陵人保公司给付原告李思佳医疗保险金1011. 12元。

西陵人保公司不服一审判决, 向湖北省宜昌市中级人民法院提出上诉, 理由是: 1. 本案中的意外伤害医疗保险的保险标的为医疗费用, 是一种财产损失, 而财产保险适用损失补偿原则。被上诉人的损失已得到补偿, 因此上诉人对被上诉人的理赔申请有权拒绝; 2. 被上诉人没有提供有效票据 (即医疗费票据原件) 。故请求依法撤销原判, 改判驳回被上诉人的诉讼请求。

被上诉人李思佳答辩称: 根据保险法第九十二条第二款的规定, 人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。原判认定事实清楚, 适用法律正确, 应予维持。

宜昌市中级人民法院经审理, 确认了一审查明的事实。

宜昌市中级人民法院认为:

一、关于意外伤害医疗保险是否属于财产性质的保险

人身保险, 是指以人的生命或身体为保险标的, 当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时, 由保险人给付保险金的保险。财产保险, 是指以财产及其有关利益为保险标的, 当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。意外伤害医疗保险, 是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时, 保险人给予医疗保险金的保险。

意外伤害医疗保险具有一些特点, 例如意外伤害造成医疗费用的支出, 是一种经济损失, 这种损失的数额可以确定, 等等。但是, 意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险, 不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。保险法第九十二条第二款规定:“人身保险业务, 包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中, 因此, 意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。上诉人将意外伤害医疗保险归属于财产保险, 或者认为“应当视为财产保险”的观点, 并无法律上的依据。人民法院审理案件, 严格遵守“以事实为依据, 以法律为准绳”的原则, 与法律相悖的理论、学说, 不能作为断案的依据。

二、关于本案是否适用损失补偿原则

“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则, 即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时, 保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务, 对被保险人所受实际损失进行填补; 保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益, 被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。保险法第四十四条规定, 因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的, 保险人自向被保险人赔偿保险金之日起, 在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现, 其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时, 保险法第四十条限制了财产保险的重复投保, 规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的, 各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除当事人另有约定外, 各保险公司按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。但是在人身保险中, 保险法第六十七条规定: 人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的, 保险人向被保险人或者受益人给付保险金后, 不得享有向第三者追偿的权利。明确限制保险人行使代位追偿权, 被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。而且, 保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此, “损失补偿原则”不适用于人身保险, 当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。

三、关于保险人能否以第三人已经向被保险人、受益人赔偿为由拒绝理赔

前已述及, 保险法对于人身保险并不限制重复投保, 也不适用“损失补偿原则”。作为人身保险的一种, 意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系, 是约定之债。意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系, 是法定之债。根据债之相对性原理, 法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。同时, 保险合同是最大诚信合同, 保险人往往还是格式合同的提供方。因此, 保险人若是认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿, 从而“获得额外的不当利益, 违反公平原则, 引发道德风险”, 则应当在保险免责事项中, 明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任, 并对自己尽到此说明义务负有举证责任。 《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》 (保监函 [2001] 156号) 第二条规定: “根据《中华人民共和国保险法》第十七条 (编者注: 现十八条) ‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的, 保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明, 未明确说明的, 该条款不产生效力’, 对于条款中没有明确说明不赔的保险责任, 保险公司应当赔偿。”在保险人尽到了明确说明关于保险人责任免除条款义务的情形下, 民事主体作为自己利益的最佳判断者, 可以在综合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后, 决定自己是否投保, 是否重复投保。保险人以不重复赔偿为由拒绝理赔, 又不能证明自己已经明确向被保险人声明此免责事项的, 人民法院不予支持。

四、关于上诉人能否以医疗费票据复印件不是有效票据为由拒绝理赔

上诉人西陵人保公司在一审提出, 要求被保险人提供医疗费原始凭证, 是为了确认被保险人的损失是否已经获得赔偿, 从而对重复理赔行为加以控制。根据保险法第二十三条第一款的规定,保险事故发生后, 依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时,投保人、被保险人或者受害人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。因此,在处理人身保险赔偿事宜时, 只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生, 保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务, 而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。对于保险责任范围内的索赔, 保险公司只有在相关法律和保险合同有明确规定的情况下, 才能予以拒赔。本案保险人对于被保险人发生保险事故的事实并不否认, 而以医疗费票据复印件不是有效票据为由不予理赔, 没有法律依据,且如前所述, 本案中意外伤害医疗保险属于人身保险, 法律并不禁止在该种保险中重复投保, 重复理赔, 被告不能举证证明自己对投保人明确说明第三人已经赔偿或理赔是免责事由, 而以要求被保险人提供医疗费用单据原件的方法对重复理赔加以控制, 没有法律依据, 不予支持。

综上, 上诉人的上诉理由均不成立, 原审判决认定事实清楚,适用法律正确, 程序合法, 应予维持。

据此, 宜昌市中级人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第 (一) 项之规定, 于2004年11月16日判决: 驳回上诉, 维持原判。

《最高人民法院公报》 2010年第5期:韩龙梅等诉阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司保险合同纠纷案

【裁判要旨】

保险法第十七条第一款规定:“订立保险合同, 保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容, 并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知。”保险人或其委托的代理人出售“自助式保险卡”未尽说明义务, 又未对相关事项向投保人提出询问, 自行代替投保人激活保险卡形成数据电文形式的电子保险单, 在保险合同生效后, 保险人以电子保险单内容不准确, 投保人违反如实告知义务为由主张解除保险合同的, 人民法院不予支持。

【案情】

原告: 韩龙梅, 女, 汉族, 40岁, 住江苏省沛县张庄镇。

原告: 刘娜, 女, 汉族, 19岁, 住江苏省沛县张庄镇。

原告: 刘凯, 男, 汉族, 13岁, 住江苏省沛县张庄镇。

原告: 刘元贞, 男, 汉族, 70岁, 住江苏省沛县张庄镇。

原告: 王月兰, 女, 汉族, 69岁, 住江苏省沛县张庄镇。

被告: 阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司, 住所地: 南京市鼓楼区山西路68号颐和商厦3楼。

负责人: 储良, 该公司副总经理。

原告韩龙梅、刘娜、刘凯、刘元贞、王月兰因与被告阳光人寿保险股份有限公司江苏分公司 (以下简称阳光人保) 发生保险合同纠纷, 向江苏省南京市鼓楼区人民法院提起诉讼。

原告韩龙梅、刘娜、刘凯、刘元贞、王月兰诉称: 2009 年3月, 刘元贞、王月兰之子, 韩龙梅之夫, 刘娜、刘凯之父刘继购买了被告阳光人保推出的“绚丽阳光”类型保险一份, 保险金额为60000元, 保险期限为1年。同年4月20日, 刘继在前往四川途中发生交通事故身亡。五原告均为刘继的合法继承人, 依法向阳光人保要求理赔时遭到阳光人保无理拒绝。请求法院判令阳光人保按约定支付保险金60000元, 并承担本案的诉讼费用。

被告阳光人保辩称: 刘继在交通事故中不幸死亡, 我公司深表同情, 对五原告是刘继继承人的事实我公司也没有异议。但是,我公司推出的涉案“绚丽阳光”类型保险采用的是“电子保单”形式订立保险合同, 全部投保程序均采用数据电文, 激活电子保单的过程, 就是保险人对投保人进行询问和说明的过程。在投保人登录阳光人保的网站填写有关信息过程中, 保险人通过网络系统的投保流程设计对保险内容依法履行了说明义务, 也对一些问题提出了询问, 例如要求投保人真实陈述自己的职业, 并充分提供了所有可以承保的选项 (如“农夫” ) 供投保人选择来进行如实告知。如果刘继如实告知其职业, 即“营业用货车司机”, 将被系统拒绝承保。鉴于刘继故意不履行如实告知义务, 通过选择“农夫”为其职业的虚假陈述与我公司订立保险合同, 我公司有权解除保险合同, 且对于合同解除前发生的保险事故, 不承担赔偿或者给付保险金的责任, 而且不退还保险费。综上, 原告的诉讼请求应当驳回。

南京市鼓楼区人民法院经审理查明:

“绚丽阳光”保险卡系被告阳光人保推出的短期个人综合意外伤害保险业务中销售的, 在网上激活的自助式保险卡。该保险卡正面印制的内容为:“保险责任: 意外身故、伤残保障6万元, 意外伤害医疗保障1万元; 保险期限1年, 保费100元, 自助保险卡系列及卡号”; 该卡的背面内容为: “账号、密码, 激活有效期至2010年06月30日 (请在此日期前激活) ; 投保激活方式, 网络激活: 登录阳光保险集团网站www. ygbx. com—点击 ‘网上激活’ 页面—输入账号、密码、验证码进入投保页面--填写相关投保信息--确认激活成功。电话激活: 拨打阳光保险全国客户服务专线95510, 选择人寿保险, 坐席接听后, 告知投保信息, 确认激活成功”。保险卡宣传手册对该产品保障内容、投保对象、保费与份额限制、注意事项、投保规定、保险责任、责任免除、索赔指引等进行了详细的介绍, 并摘录了部分保险条款。其中, “重要提示”部分第1条载明, 保险卡仅供客户投保使用, 非保险凭证, 持卡人须在卡的有效期内按照投保流程进行投保, 在获得保险单号后该卡所对应的保险责任于激活次日零时生效; “投保规定”第6条规定, 投保职业只接受一、二、三、四类人员作为被保险人, 不接受四类以上职业人员作为被保险人, 职业类别按照《阳光人寿保险股份有限公司职业分类表》确定。保险人另行提交的阳光人寿个人综合意外伤害保险条款 ( 2008年6月中国保监会备案) 第1. 2条规定, 本合同自本公司同意承保, 收取保险费并签发保险凭证后开始生效; 保险条款第6. 1条规定, 订立本合同时, 本公司会向投保人明确说明本合同的条款内容, 特别是责任免除条款, 本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问, 投保人和被保险人应当如实告知。该保险条款没有对参保人员的职业进行规定。保险条款和宣传手册均未记载《阳光人寿保险股份有限公司职业分类表》。阳光人保网站可以查阅《阳光光人寿保险股份有限公司职业分类表》, 保险公司通过网页设置, 在激活保险卡过程中, 对包括被保险人职业在内的各种问题进行询问, 并提供了可以承保的被保险人职业选项, 要求投保人以填写或选择的方式进行告知。该职业分类表将营业用货车司机列为第六大类生产、运输设备操作人员及有关人员。网上激活过程中, 如被保险人职业栏选择“营业用货车司机”, 则会因被拒绝承保而不能激活保险卡, 无法形成电子保单。

2008年12月5日, 被告阳光人保与徐州民兴保险代理有限责任公司 (以下简称民兴代理公司) 签订了保险代理合同, 约定由民兴代理公司代理阳光人保在徐州地区的保险销售业务, 合同期限为一年。刘继为农业家庭户口, 系苏CB8375解放牌货车车主,于2006年11月27日为该车办理了从事经营活动的机动车辆道路运输证, 刘继的驾驶证载明的准驾车型为B类。 2009年3月, 刘继以100元的价格从民兴代理公司业务员宗芹手中购得“绚丽阳光”保险卡一张。阳光人保的网站系统中显示, 刘继购买的保险卡已被激活, 其职业为农夫, 被保险人为刘继, 保险责任期间自2009年3月16日0时起至2010年3月15日24时止, 保单未指定受益人。

2009年4月20日, 刘继驾驶苏CB8375解放牌货车在四川发生交通事故。次日, 刘继经医院抢救无效死亡。刘继之妻韩龙梅,子女刘娜、刘凯, 父亲刘元贞, 母亲王月兰即本案五原告均为刘继的合法继承人。五原告向被告阳光人保提出理赔申请, 2009年6月15日, 阳光人保向五原告出具书面拒赔通知书, 称刘继以农民职业参保, 而其实际职业为“营业用货车司机”, 依据“绚丽阳光”保险卡列明的拒保职业范围, 作出拒赔决定。

诉讼中, 五原告申请民兴代理公司业务员宗芹作为证人出庭。证人宗芹述称: 本人系民兴代理公司业务员, 以前不认识刘继。2009年3月本人到刘继所在村子里做保险宣传, 推广“自助式保险卡” , 刘继购买“绚丽阳光”保险卡并当即交纳了涉案的100元保费。根据公司规定, 推销保险时, 本人作为业务员不随身携带保险卡, 收取保费后交给公司, 由公司内勤根据业务员对被保险人职业状况的陈述, 代为激活保险卡。本人认为村子里都是农民,刘继也是农民, 就没有询问其职业, 以“农夫”为刘继的职业向公司汇报。几天后, 才将已激活的保险卡交付刘继。

以上事实, 有五原告提供的拒赔通知书、交通事故认定书、注销户口证明、尸检分析意见书、死亡证明、原告身份证明、证人证言, 被告阳光人保提供的保险条款、保险卡、网上激活流程说明、查询结果、车辆行驶证、车管处证明等证据证实, 足以认定。

本案的争议焦点是: 被告阳光人保是否履行了对保险合同条款的说明义务, 刘继是否违反了投保人如实告知义务。

【审判】

南京市鼓楼区人民法院认为:

《中华人民共和国保险法》 (以下简称保险法) 第十七条第一款规定:“订立保险合同, 保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容, 并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。”对于投保人的告知义务而言, 除了保险法第十七条第一款的规定, 被告阳光人保自行提供的保险条款也规定:“订立本合同时, 本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问, 投保人和被保险人应当如实告知”。可见, 投保人的告知义务的范围应当以保险人询问的事项为限, 对保险人未询问的事项, 投保人不负告知义务。

本案中, 证人宗芹出具证言称, 在收取保险费时误以为刘继是农民而未询问其职业, 涉案保险卡系保险代理公司根据业务员对被保险人职业状况的陈述代为激活, 后又交付给刘继的内容,鉴于宗芹作为向刘继销售被告阳光人保保险业务的经办人, 与阳光人保有利害关系, 其出具的不利于阳光人保的证言可信度较高,且阳光人保未能举证证明涉案保险卡由刘继自己激活, 亦未能举证证明在收取保险费时对刘继的职业提出了书面询问, 故可以认定阳光人保未能全面履行对保险合同条款的说明义务。阳光人保网站上可查阅被保险人的职业分类表, 网上激活的过程中, 被保险人职业栏如选择“营业用货车司机”, 保险卡会因被拒绝承保而不能激活。但是, 本案所涉保险卡系民兴代理公司内勤代为激活,激活过程中, 民兴代理公司仅向其业务员宗芹而未向投保人刘继进行询问, 而宗芹并未询问过刘继的职业, 使得刘继没有机会就其职业状况履行如实告知义务。因此, 刘继并未违反投保人如实告知义务。阳光人保作为保险人认为刘继违反告知义务主张解除合同, 要求免除相应的赔偿责任请求没有事实根据与法律依据。因此, 涉案保险合同合法有效, 保险责任期间自2009年3月16日0时起至2010年3月15日24时止。 2009年4月20日, 刘继因交通事故而意外死亡, 已经构成保险事故, 保险人应按保险合同约定承担赔偿责任。保险法第六十四条规定: “被保险人死亡后, 遇有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务: (一) 没有指定受益人的; ……”本案中, 涉案保险合同没有指定受益人, 原告韩龙梅、刘娜、刘凯、刘元贞、王月兰作为刘继的法定继承人, 有权要求阳光人保履行给付保险金的义务。

据此, 南京市鼓楼区人民法院于2009年11月20日判决:

被告阳光人保赔偿原告韩龙梅、刘娜、刘凯、刘元贞、王月兰保险金60000元。

一审宣判后, 双方当事人在法定期间内均未提出上诉, 一审判决已经发生法律效力。

《最高人民法院公报》 2007年第11期:冯跃顺诉光大永明人寿保险有限公司保险合同纠纷案

【裁判要旨】

根据保险法第九十二条第一款第 (二) 项的规定, 意外伤害保险属于人身保险, 不适用财产保险中的“损失补偿原则”。被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后, 仍然可以向保险人主张保险理赔, 保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。

【案情】

原告: 冯跃顺, 男, 37岁, 天津市网通公司职员, 住天津市河西区竹林路秀峰里。

被告: 光大永明人寿保险有限公司, 住所地: 天津市和平区南京路75号国际大厦。

原告冯跃顺因与被告光大永明人寿保险有限公司 (以下简称光大永明) 发生保险合同纠纷, 向天津市和平区人民法院提起诉讼。

原告冯跃顺诉称: 2005年1月25日, 原告与被告光大永明签订个人意外伤害保险合同。 2005年6月, 原告因交通事故受到意外伤害, 经住院治疗, 花费各项治疗费用共计7200元。原告就此向被告申请保险理赔, 被告以原告没有提交交通事故调解书及相关原始发票, 且原告已接受交通事故肇事司机赔偿为由, 拒绝赔偿原告保险金。原告认为, 根据公安交通管理部门的规定, 交通事故调解书并不发放给原告, 原告无法提供; 被告以原告提交相关原始发票等单据的原件作为保险理赔的前提条件没有法律依据,原告已经向被告充分证明了涉案交通事故的相关事实, 且原告最初曾持全部原始单据向被告理赔, 但被告提出“应先由肇事司机赔偿后再进行保险理赔”。而原告从肇事司机处获得赔偿后, 被告又以此为由拒赔, 显然缺乏诚信。原告与被告之间订立的个人意外伤害保险合同中并没有载明“被保险人由于第三者伤害, 依法应由第三者承担赔偿责任时, 保险人免责”的内容, 故被告应当依照保险合同进行保险理赔。被告此举违反了《中华人民共和国保险法》 (以下简称保险法) 第六十八条的规定, 请求依法判令被告赔偿原告医疗费5000元。

原告冯跃顺提交了涉案个人意外伤害保险合同、证人证言材料、被告光大永明于2005年11月7日向原告出具的保险理赔通知书、涉案交通事故损害赔偿调解书、交通事故损害赔偿相关材料等证据, 用以证明其诉讼主张。

被告光大永明辩称: 原告冯跃顺未依照涉案个人意外伤害保险合同的约定向被告提供办理保险理赔的相关原始单据材料, 被告无法做出保险理赔决定; 被告对原告的医疗费用已经做出保险理赔, 原告也已经获得交通事故肇事司机的赔偿, 原告因涉案交通事故发生的损失已经得到必要、充分的填补, 不应就涉案交通事故损害赔偿义务人已经给予赔偿的损失再次要求被告进行保险理赔, 否则将违背损失补偿原则。请求判令驳回原告的诉讼请求。

被告光大永明为证明其诉讼主张, 提交了原告冯跃顺的投保书、涉案个人意外伤害保险合同、原告于2005年8月1日向被告提交的保险理赔给付申请书、天津市公安交通管理局河西支队于2005年7月13日出具的公交西 (2005) 第384号《交通事故认定书》 、原告于2005年9月14日就保险理赔资料事项出具的声明、被告于2005年9月26日向原告出具的保险理赔通知书、被告于2005年10月24日向原告出具的保险理赔批单等证据。

天津市和平区人民法院一审查明:

2005年1月20日, 原告冯跃顺向被告光大永明提交投保书,申请投保光大永明“永宁康顺综合个人意外伤害保险 (精英计划) ” , 并预交了保险费388元。光大永明于2005年1月27日向冯跃顺出具保单, 确定: 光大永明承保冯跃顺投保的“永宁康顺综合个人意外伤害保险 (精英计划) ” , 保险期间自2005年1月26日至2006年1月25日, 意外伤害医疗保险金为5000元, 每日住院给付金额为每天20元。该保险合同第十五条第七项第一款规定:“被保险人因遭受本合同认定的意外事故, 需经医院进行必要的治疗, 本公司对其自事故发生之日起180日内支出的必须且合理的实际医疗费用100元以上部分向被保险人给付意外伤害医疗保险金。被保险人意外伤害医疗保险金的累计给付以保险单载明的意外伤害医疗保险金金额为限。”

2005年6月24日, 原告冯跃顺因交通事故受伤住院治疗, 至同年7月28日出院, 其间共计发生住院医疗费用6690. 41元, 门诊医疗费用491. 6元。天津市公安交通管理局河西支队于2005年7月13日就此次交通事故出具公交西 (2005) 第384号《交通事故认定书》, 认定肇事司机黄宝岐对此次交通事故负全部责任, 冯跃顺不负责任。

原告冯跃顺于2005年8月1日向被告光大永明提交保险理赔给付申请书以申请保险理赔, 并于2005年9月14日就保险理赔资料事项出具声明, 表示不能提供其与肇事司机签订的交通事故损害赔偿调解协议、费用收据和诊断证明, 也不能提供肇事司机赔偿的金额。光大永明分别于2005年9月21日、 11月7日两次向冯跃顺出具保险理赔通知书, 明确表示冯跃顺需提供涉案交通事故损害赔偿调解书以及相关治疗费的原件, 否则暂不予保险理赔。光大永明于2005年10月24日向冯跃顺出具保险理赔批单, 表明光大永明已赔付冯跃顺每日住院给付金额600元。

2005年12月7日, 经天津市公安交通管理局河西支队主持调解, 原告冯跃顺与肇事司机黄宝岐达成交通事故损害赔偿调解协议, 该调解协议约定: 冯跃顺因涉案交通事故受伤所花费的前期治疗费 (凭票据) 由黄宝岐承担, 黄宝岐一次性赔偿冯跃顺误工6个月 (凭证明)、陪伴第1个月2人、第2个月1人 (凭证明) 的相关经济损失, 以及冯跃顺因涉案交通事故受伤所必需的后期治疗费、交通费、车款费、营养费等所有损失, 以上共计18500元。该款项黄宝岐已给付冯跃顺。

上述事实, 有原告冯跃顺、被告光大永明提交的、业经当庭质证的各项证据, 以及双方当事人的陈述在案为证。

【审判】

本案要解决的争议焦点问题是: 原告冯跃顺因涉案交通事故受伤后, 在已经获得交通事故肇事司机赔偿损失的情况下, 能否再向被告光大永明进行保险理赔, 被告应否给予保险理赔。

天津市和平区人民法院一审认为:

原告冯跃顺与被告光大永明之间签订的个人意外伤害保险合同合法有效, 应受国家法律保护。冯跃顺因涉案交通事故受伤后,在已经获得交通事故肇事司机赔偿损失的情况下, 仍然可以再向光大永明主张保险理赔, 光大永明应当给予保险理赔。

首先, 被告光大永明承保、原告冯跃顺投保的“永宁康顺综合个人意外伤害保险 (精英计划) ”属于人身保险, 不属于财产保险的性质。

人身保险, 是指以人的生命或身体为保险标的, 当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时, 由保险人给付保险金的保险。财产保险, 是指以财产及其有关利益为保险标的, 当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。意外伤害保险, 是指当被保险人由于遭受意外伤害时,保险人给予保险金的保险。意外伤害保险具有一些类似于财产保险的特点, 例如意外伤害造成医疗费用的支出是一种经济损失,这种损失的数额可以确定, 等等。但是, 意外伤害保险从根本上讲是基于人身发生意外伤害而形成的保险, 不能仅因涉及财产损失而将其归属于财产性质的保险。保险法第九十二条第一款第(二) 项规定:“人身保险业务, 包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确地把意外伤害保险划分在人身保险中。因此, 意外伤害保险应属于人身保险范畴。被告光大永明将涉案个人意外伤害保险归属于财产保险, 并无法律上的依据。

其次, 作为人身保险的个人意外伤害保险不适用损失补偿原则。原告冯跃顺因涉案交通事故受伤后, 在已经获得交通事故肇事司机赔偿损失的情况下, 可以再向被告光大永明主张保险理赔,光大永明应依照保险合同给予保险理赔。

“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则, 即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时, 保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务, 对被保险人所受实际损失进行填补。保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益, 被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。保险法第四十五条第一款规定: “因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的, 保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现, 其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时, 保险法第四十条限制了财产保险的重复投保, 规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的, 各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除当事人另有约定外, 各保险公司按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。但是对于人身保险, 保险法第六十八条规定: “人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的, 保险人向被保险人或者受益人给付保险金后, 不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”明确限制保险人行使代位追偿权, 同时赋予被保险人或者受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利。而且, 保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此, “损失补偿原则”不适用于人身保险, 当然也不适用于本案中属于人身保险的个人意外伤害保险。

意外伤害保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿系基于保险合同关系, 这与意外伤害保险的被保险人作为受害人, 因侵害人的过错获取赔偿属于不同的法律关系。因此, 保险人不能以实施致害行为的第三人已经向被保险人、受益人给予赔偿为由拒绝保险理赔。交通事故损害赔偿义务人黄宝岐对原告冯跃顺所支付的赔偿, 是基于侵权行为的发生而产生的侵权责任赔偿, 被告光大永明不得因此拒绝向冯跃顺履行保险赔偿的合同义务。本案是基于冯跃顺与光大永明签订的个人意外伤害保险合同所发生的纠纷, 涉案交通事故属于该险种保险条款所规定的保险事故,光大永明对此也不存异议, 故光大永明应承担相应的保险责任,给付冯跃顺保险金。

综上, 被告光大永明关于“原告冯跃顺已经获得交通事故肇事司机的赔偿, 冯跃顺因涉案交通事故发生的损失已经得到必要、充分的填补, 不应就涉案交通事故损害赔偿义务人已经给予赔偿的损失再次向光大永明主张保险理赔, 否则将违背损失补偿原则”的抗辩理由不能成立。根据本案事实, 冯跃顺因涉案交通事故住院治疗发生的治疗费用已逾7000元, 而涉案个人意外伤害保险合同规定赔偿的最高限额为5000元, 故光大永明应给付冯跃顺保险金5000元。

据此, 天津市和平区人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款、保险法第二十四条第一款、第五十二条、第六十八条的规定, 判决:

被告光大永明给付原告冯跃顺保险金5000元, 于判决生效后十日内付清。

一审案件受理费210元, 由被告光大永明负担。

一审宣判后, 双方当事人在法定期间内均未提出上诉, 一审判决已经发生法律效力。

《最高人民法院公报》 2017年第9期:赵青、朱玉芳诉中美联泰大都会人寿保险有限公司意外伤害保险合同纠纷案

【裁判摘要】

意外伤害是指由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因导致身体受到伤害的客观事件。饮酒过量有害身体健康属生活常识, 被保险人作为完全民事行为能力人, 对此完全可以控制、避免, 故饮酒过量导致身体损害不是基于外来的、突发的和非本意的因素, 不属于意外伤害, 被保险人据此申请保险公司支付保险金的, 人民法院不予支持。

【案情】

原告: 赵青, 女, 21岁, 汉族, 住江苏省南京市。

原告: 朱玉芳, 女, 53岁, 汉族, 住江苏省南京市。

被告: 中美联泰大都会人寿保险有限公司, 住所地: 上海市黄浦区黄陂北路。

法定代表人: 戴兰芳, 该公司董事长。

原告赵青、朱玉芳因与中美联泰大都会人寿保险有限公司(以下简称联泰保险公司) 发生意外伤害保险合同纠纷, 向江苏省南京市鼓楼区人民法院提起诉讼。

原告赵青、朱玉芳起诉称: 赵青、朱玉芳分别系死者赵开先的女儿和妻子。赵开先生前所在的基泰物业开发管理 (南京) 有限公司 (以下简称基泰物业公司) 为其在被告联泰保险公司投保了团体意外伤害保险。 2016年1月28日, 赵开先酒后意外死亡,南京市公安局法医中心开具死亡证明, 证明系意外死亡, 根据保险合同约定, 联泰保险公司应给付赵开先的继承人保险金12万元。因原告理赔未果, 故诉至法院, 请求判令联泰保险公司给付原告赵开先意外身故保险金12万元。

被告联泰保险公司辩称: 1. 原告赵青、朱玉芳称赵开先系酒后意外死亡, 但其提供的证据并不足以证明该事实; 2. 根据被告提供的《南京市急救中心院前医疗急救病历》、 《接处警工作登记表》及基泰物业公司提供的《证明》显示, 赵开先系严重醉酒导致死亡; 3. 被保险人赵开先作为一名成年人, 要不要饮酒以及饮酒多少, 完全可以控制, 但其放任醉酒结果的发生, 系其主观因素所致, 不属于意外身故。综上, 虽然被告对赵开先的死亡表示同情, 但是应尊重法律和合同的严谨性, 请求依法驳回原告的诉讼请求。

南京市鼓楼区人民法院一审查明:

2015年12月24日, 基泰物业公司为赵开先等26人向被告联泰保险公司投保了《团体意外伤害保险 (F款) 条款》, 主要内容为: 保险期间自2015年12月18日零时起至2016年12月17日24时止, 其中普通意外身故指被保险人遭受意外伤害事故, 且自该意外伤害事故发生之日起180日内因该事故为直接且单独原因导致身故的, 联泰保险公司将按合同约定的保险金额12万元给付意外身故保险金; 保险合同中关于意外伤害的释义为: 是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件;保险合同没有指定受益人, 意外身故保险金视为被保险人之遗产。基泰物业公司在投保前已取得被保险人同意, 联泰保险公司已就保险合同中保险责任、责任免除等条款向基泰物业公司进行了提示说明。

2016年1月27日晚, 赵开先任职的基泰物业公司年终聚餐,赵开先饮酒过多, 留宿在公司未回家。次日4: 00左右, 赵开先同事观察其状况不正常, 拨打120急救, 120急救中心到达现场后查体发现赵开先已经死亡。《南京市急救中心院前医疗急救病历》主诉记载: “酒精中毒后呼吸心跳停止, 具体时间不详。”南京市公安局玄武分局新街口派出所《接处警工作登记表》记载: “2016年1月28日5 ∶08, 中山东路9号天时商务中心1楼大厅, 有个员工严重醉酒, 120已经到, 称人快不行了, 现在需要民警过来一下。由民警周斌斌到现场了解情况, 调取现场监控录像, 联系 120, 120将其带往医院急救, 后120宣布该人已死亡。后民警联系死者家属, 死者家属对死因没有异议, 双方约好下星期先来所协商解决, 如果协商解决不成, 准备通过司法途径解决。” 2016年2月19日, 南京市公安局法医中心开具赵开先死亡证明, 死亡原因载明“酒后意外死亡”。原告赵青、朱玉芳系赵开先的第一顺位继承人。后赵青、朱玉芳向联泰保险公司申请理赔遭拒, 遂诉至法院。

本案的争议焦点为: 赵开先喝酒死亡是否属于意外身故。

南京市鼓楼区人民法院一审认为:

原告赵青、朱玉芳对赵开先生前喝酒的事实无异议, 根据《南京市急救中心院前医疗急救病历》和《接处警工作登记表》记载, 可以证实赵开先系醉酒导致死亡, 上述记载并未出现其他外在因素的介入。原告提供的《死亡证明》仅记载了死亡原因为“酒后意外死亡”, 并未记载导致死亡的其他意外因素, 故其认定的意外因素为“酒后”。至于喝酒致死是否属于意外身故, 则需根据案涉保险合同的约定加以认定。根据保险合同约定, 意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。喝酒过量有害身体健康属生活常识, 赵开先作为完全民事行为能力人, 完全可以控制是否需要喝酒及喝酒量的多少,故喝酒行为本身不符合意外伤害定义的外来的、突发的和非本意的因素, 不属于意外伤害。在赵开先喝酒死亡过程中, 并无证据表明存在外部因素的介入, 故其喝酒导致死亡不属于意外身故,原告主张被告联泰保险公司承担意外身故保险金责任于法无据,法院不予支持。

据此, 南京市鼓楼区人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条, 最高人民法院《关于适用 〈中华人民共和国民事诉讼法〉 的解释》第九十条之规定, 于2016年9月26日作出判决:

驳回原告赵青、朱玉芳的诉讼请求。

一审宣判后, 双方当事人在法定期限内未提出上诉, 一审判决已发生法律效力。