8.2.1 研究背景

跟骨骨折治疗包括保守治疗和手术治疗两种方案。一般来讲，关节内非移位骨折，或者无明显移位的关节外骨折可以采用保守治疗。其他跟骨骨折均需采用手术治疗。手术的目的包括恢复跟骨的长度、宽度和高度，恢复跟骨结节角和跟骨交叉角以及距下关节面的平整，重建负重力线和距下关节的解剖形态。其中，恢复距下关节面的平整是手术治疗的关键。对于手术适应证的判断，目前大多数学者按照骨折线是否通过关节面，同时是否有关节面的移位为主要依据。对于移位的范围观点不一。目前的主流观点是，SanderⅡ型以上骨折即有明确的手术指征。

切开复位钢板内固定是跟骨骨折的主要治疗方法。切开复位可在直视下复位骨折端、钢板可以提供坚强的固定效果、必要时可直接植骨。但钢板固定存在一定的并发症，最突出的手术切口问题，如切口感染，延迟愈合或不愈合、内固定材料外露，甚至跟骨骨髓炎等。为克服钢板固定的不足，同时提供有效地固定，微创手术治疗跟骨骨折的技术应运而生。随着微创技术的不断发展，经皮微创撬拨复位内固定、小切口内固定、外固定支架、以及经皮球囊扩张等技术在跟骨骨折的治疗中运用越来越广泛。可用于维持固定的材料亦有多种选择，包括：微型钢板、松质骨螺钉、空心螺钉、可吸收螺钉、克氏针以及可以提供弹性固定的Endobutton等。

不同类型固定方式提供的生物力学强度存在差别。Wang等人[16]对20例新鲜下肢标本采用重物撞击法，成功制造12例跟骨关节内骨折模型。将骨折模型分为两组，一组采用侧方钢板固定，另一组在侧方钢板固定的基础上辅以纵向螺钉固定。对两组模型的稳定性进行测试，发现对于存在横向不稳定的跟骨骨折，单块侧方钢板难以实现可靠的固定，建议辅以纵向螺钉固定，以提供更可靠的固定效果。Bailey等人[17]采用对照研究的方法，比较不同螺钉和不同固定方法治疗跟骨关节内骨折稳定性的差异，结果发现：虽然跟骨主要由松质骨组成，但骨质较紧密，只要松质骨螺钉具有较大的螺距和直径，并固定于合适位置，可产生与皮质螺钉相同的固定效果。

不同类型的钢板固定效果也不相同。Redfern等人[9]对10例新鲜成人足部标本采用重物撞击法成功模拟SanderⅡ型跟骨骨折模型，对一侧跟骨采用普通钢板固定，对侧采用锁定钢板固定并进行稳定性测试。他们发现锁定钢板并不能提供明显优于普通钢板的固定强度。但对于存在骨质疏松的跟骨骨折，锁定钢板可提供优于普通钢板的固定强度。Stoffel等人[18]采用对照研究的方法，比较锁定于普通钢板固定存在骨质疏松跟骨骨折的强度。采用动态加载的方法，发现锁定钢板固定可以提供更大的抗变形强度，可承担更大的载荷。作者建议对于存在骨质疏松的跟骨骨折，应当采用锁定钢板固定。

随着对微创原则和骨折愈合生物学环境的重视，经皮或微创复位螺钉内固定在跟骨骨折中的应用逐渐增多。诸多文献报道这种治疗方法可明显降低术后并发症的发生率，临床疗效令人满意[13，14]。许多学者也从生物力学角度对这种固定方法的力学稳定性进行了评价。Smerek等人[19]将10对新鲜下肢标本采用线锯截骨建立SanderⅡB型跟骨骨折模型，并分为两组，分别采用外侧钢板或交叉松质骨螺钉固定，比较两组固定模型的结构强度，研究认为交叉螺钉可提供与钢板固定类似的结构强度。Nelson等人[20]研究发现埋头加压螺钉交叉固定跟骨骨折可提供与钢板固定类似或更佳的力学效果。近来也有报道采用可吸收螺钉或克氏针微创治疗跟骨骨折，并取得较满意的临床疗效。但由于材料强度的差别，可吸收材料或克氏针固定能否取得与钢板类似的结构强度，尚需要进一步的生物力学研究。

髓内固定是长骨骨折治疗较常用的治疗方式，具有创伤小、固定可靠，软组织并发症少等优点。近来也有学者设计出专用于跟骨骨折的髓内钉（Calcanail）并进行临床试用[21]。该髓内钉由主钉和两端锁钉组成，主钉用于骨内支撑，为中空设计，内部可填充人工骨。两端锁钉可用于横向固定，并与主钉联合支撑跟骨体。为验证Calcaneal治疗跟骨骨折的稳定性，有学者将其与钢板进行了对比。研究发现，对于SanderⅡB型跟骨骨折，Calcanail的力学强度超过锁定钢板[22]。研究为其临床应用提供了力学依据，但由于初始设计的局限性，该钉能否用于跟骨粉碎性骨折，尚需生物力学的进一步证明。