论针麻的本质和针麻效果的提高
针刺麻醉在我国诞生已经整整二十年了，但至今，人们对针麻的认识还存在很大的分歧。目前对针麻的看法主要有肯定针麻、否定针麻、针麻有镇痛作用但尚难理解，实用意义小而理论意义大等几种不同观点。下面，根据我多年从事针麻原理研究接触到的一些情况，就当前针麻研究工作中的几个问题进行讨论。
（1）针麻的本质与镇痛不全。
（2）针麻是以针刺为外因，通过人体内部抗痛、抗手术创伤的积极因素，以防止、抵抗和干扰因手术创伤引起的疼痛和生理功能紊乱。这是针麻区别于药物麻醉的根本点。
（3）针麻调动人体积极因素的本质特征决定了针麻具有生理扰乱少，能够充分发挥病员的主观能动性、简便、安全、经济等优越性。
（4）镇痛不全是针麻矛盾的特殊性决定的。
一、关于提高针刺镇痛的问题
大量的针麻临床和人体、动物的实验研究，既证明针麻确有镇痛作用，但同时也证明针麻有镇痛不全的问题。
二十年来，我国在临床上，无论根据什么取穴原则选穴，针刺什么穴位；无论什么针刺方法，无论什么电针刺激参数，手术过程中留针与不留针；无论是否使用辅助用药，都没有使在针麻下施行的100余种手术中的任何一种手术完全克服镇痛不全的现象。
对于针麻的镇痛不全，可以作这样的概括：以切皮为例，大多数有疼痛的感觉，痛的性质大多是钝痛，痛的时间是短暂的，痛的强度是可以忍受的。
针麻的本质特点决定了针麻镇痛不全，达不到完全无痛的效果。针刺能够激发人体的抗痛功能，手术能够活跃人体的痛觉功能。在针麻手术中，针刺和手术刺激都不过是外因，而内因是人体内部的抗痛与痛觉的矛盾斗争。在针麻手术中，痛与不痛的转化决定于抗痛与致痛在相互斗争中的地位，当针刺激起人体的抗痛功能处于矛盾的主要方面时，病人就基本不痛；当抗痛功能与致痛作用处于均衡状态时，病人感到可以忍受的疼痛；当手术创伤刺激超人体的致病作用成为矛盾的主要方面时，病人就会感到疼痛难忍。总之，针麻手术下，人体内抗痛功能与致痛作用的互相斗争的消长变化，决定了病人有无疼痛的感觉。
针麻手术下针刺激发起的人体的抗痛功能与手术创伤活跃起来的致痛作用的相互斗争，贯穿在针麻手术的自始至终，而针刺激发起的抗痛功能无法绝对压倒手术创伤活跃起来的致痛作用，针麻的镇痛不全是针麻手术的矛盾特殊性决定的。
我这里说的针麻镇痛不全是针麻的特点，并不意味着目前的针麻的镇痛效果不会再提高了。目前的针刺镇痛效果是需要而且能够提高的。但我们不能追求针麻的完全无痛，而应该划清具有客观根据的真实可能性和不具有客观根据的幻想性的界限。
由于西医药物麻醉的传统观念，往往把镇痛看成必须要绝对的无痛。然而针麻没有达到完全无痛，因此有人认为针麻没有麻醉作用，这是片面的。麻醉的实践在发展，人们对麻醉的认识不断深化。麻醉的概念不是静止的、凝固的，而是变化的、发展的。针麻是麻醉学发展史上的一个飞跃，突破了100年来西医关于麻醉的传统观点，冲破了外科手术一般使用药物麻醉的传统习惯。全身麻醉是病人的意识完全暂时消失，当然痛觉也完全暂时消失。局部麻醉是病人的意识完全清醒，身体某些部位的痛觉暂时丧失，而针刺麻醉则是病人意识完全清醒，身体的痛觉迟钝而不消失，这也是医学由化学药物麻醉发展到针刺麻醉，在麻醉概念认识上的一个飞跃。
疼痛是机体遭到伤害的信号，它引起机体一系列防御性保护反应。过于剧烈的疼痛将造成机体的生理紊乱，甚至引起休克。因此，外科手术要求设法消除手术创伤引起的剧烈疼痛，但并不一定要求痛觉完全消失。
认识针麻镇痛不全是针麻的特点，有重要的理论意义和实践意义。一方面使我们能够实事求是地评价针麻的抗痛作用，恰当地选择针麻的适用范围，从而有利于针麻的发展和进步；另一方面，使我们对针麻原理的研究建立在客观可能的基础上。如果要求阐明针麻完全不痛的针麻原理，那是无法阐明的。宣传针麻完全不痛，不但不符合实际，反而给病人造成思想混乱。
二、关于提高针麻效果的问题
在针麻手术的矛盾运动中，主要包括抗痛与致痛、生理功能正常与失调、镇静与紧张这三对具体矛盾。
大量的针麻临床和科学实验证明，影响针麻手术矛盾对立着的双方互相转化的条件可以概括为五个方面，即穴位差异、刺激方法差异、电针刺激参数差异、手术操作差异和个体差异（其中包括人体抗痛功能差异、人体调节功能差异、心理因素的差异等）。
（一）穴位差异
在针麻中，穴位既有普遍性又有特殊性。针刺不同的穴位都能产生镇痛、调节等作用，这是穴位的普遍性。但是普遍性存在于特殊性之中，针刺不同的穴位所产生的生理作用是有差异的。它们的差异主要表现在两个方面：一方面是有些穴位针感较强，如针刺“合谷”“足三里”等穴位所产生的对全身镇痛作用比其他穴位好；另一方面是有些穴位和手术部位关系比较密切，对这种手术来讲扎这些穴位效果就比其他穴位好。例如，甲状腺手术，颈部穴位比下肢穴位的镇痛效果好。否认穴位的特殊性就是否认差异。
根据针麻临床和针剂镇痛实验研究，下面几个选穴原则是比较重要的：
（1）根据经络学说，关于循经取穴的原则。根据针刺治疗在于疏通经络、通畅气血的道理，似应寻找与筛选针刺穴位产生的酸、麻、胀、重的得气感觉，能沿着一定的传导途径到手术部位的穴位，增强手术区域气血流畅的水平，提高针刺镇痛和调节生理功能的作用。
（2）神经取穴原则。根据神经节段和刺激效应的强度原则，寻找与筛选手术部位神经干走向上的有效穴位，或直接刺激神经干。
（3）内脏皮肤相关原则。人体内部器官的病变或强烈的刺激，可在人体相应的皮肤区域出现过敏地带（如出现压痛点、皮肤导电量的变化等），据此寻找有效穴位。
（二）刺激方法的差异
大量的临床经验证明，不同的针刺方法对同一穴位所产生的镇痛效果存在差异。
我们在针刺镇痛的基础上，应用电按摩和蜡疗两种技术，企图提高针刺镇痛的效果。研究结果表明，针刺、电按摩、蜡疗刺激穴位均能显著地提高痛阈。复合刺激即电按摩加针刺、蜡疗加针刺均比单纯针刺提高痛阈更显著。我们认为在针刺镇痛的基础上，适当地在穴位上施以蜡的热刺激和震动刺激可能为提高针麻效果提供新的途径。
（三）电针刺激参数差异
目前针麻临床普遍采用电针代替手法捻针，因此电针刺激参数成为针麻临床的一个基本的、重要的研究问题。电针刺激参数主要包括刺激强度、刺激频率、刺激波形、刺激时间等。
一般地说，一定的刺激强度范围内，针刺的强度与针刺的效应有一致的关系。但是量变到一定程度便发生质变，针刺强度增加到一定程度，针刺效应的性质就会转化，就会走向反面，从针刺抗痛而走到针刺致病。不同的人对针刺的耐受程度不同，不同穴位对针刺的反应情况不同，不同手术阶段所需要的刺激量也不相同。因此，要根据具体人、具体穴位、具体手术阶段恰当地使用刺激量，这样才能充分地、有效地发挥刺激量的作用，获得满意的效果。
关于电针的刺激强度与针刺镇痛、针麻效果的关系的研究，在动物实验方面，人体实验方面和针麻临床观察方面的研究结果基本上是一致的，这个方面的规律可以总结成五条：①刺激强度必须达到一定程度，才能获得较好的针刺效果；②刺激强度要以病人能够耐受为宜；③在针刺诱导期内刺激强度要逐步增加，保证持续获得针感；④手术过程中要改变刺激强度以适应手术步骤的要求；⑤刺激强度对不同的人、不同穴位等方面是存在差异的。
电针刺激频率的研究表明：①电针刺激频率是影响针刺镇痛和针麻效果的一个因素；②在一定的条件下，不同穴位具有自己适宜的刺激频率；③远节段低频（例如2次/秒）刺激效果好；④切口旁针高频（例如600～2000次/秒）的镇痛效果好。
电针刺激波形的研究表明，关于波的性质方面，从目前的资料来看似乎正弦波的镇痛效果较好。关于同一性质波的组合方式，多数研究表明连续波镇痛效果较差，因为容易使人体适应，不易持久地获得明显的针感。变换波的组合方式，例如疏密波等镇痛效果较好，因为它产生的针感是有变化的，针感始终是很清晰的。总之波形与针麻效果有一定的关系。
电针刺激时间（诱导期）的研究表明：①电针针麻需要一定的诱导期；②不同的人、不同的手术的诱导期是有差异的；③从目前临床来看，诱导时间30分钟内是适应的；④多数人认为诱导时间过了30分钟，再延长也不提高针麻效果。不留针针麻手术诱导期在30分钟以内，已在大、中、小手术获得成功，说明针麻临床诱导期在30分钟以内是适宜的。
我们认为电针刺激参数研究的实质在于用现代科学的理论和方法使人体产生充分的、适宜的、持续的针感。优选最佳的电针刺激参数是提高针麻效果的一个重要途径。
（四）手术操作差异
手术时的痛觉主要是由于手术操作对人体的刺激所引起的。刺激量越大，痛觉就越强，即使抗痛功能因针刺得到激发也难于使痛向不痛方面转化。由此可见，充分发挥医务人员的积极性，使医务人员能急病人之所急，痛病人之所痛，稳、准、轻、快地进行手术操作，减少手术创伤的刺激量，就有利于痛觉由痛向不痛方面转化。因此，提高医务人员全心全意为病人服务的觉悟，适应针麻特点，在手术操作上精益求精，就成为不断增强针麻效果的重要条件。
（五）个体差异
这里侧重谈精神因素在针麻中的作用。针麻的实践表明，积极的精神状态能提高针麻的效果，消极的精神状态能够降低针麻的效果。针刺穴位对人体产生的抗痛、调节等有益的生理功能，是针麻的物质基础。在这个基础上，人的精神因素在针麻全过程中，对于痛和抗痛等几对矛盾的双方都可以发生作用。夸大精神因素在针麻中的能动作用是错误的；否认精神因素在针麻中的能动作用，那也是违反唯物辩证法的。在针麻工作中，医务人员应对病人做详细的思想工作和科学解说工作，消除消极的思想顾虑，使之主动与医务人员配合，以利于手术的进行。充分地发挥病人与病痛做斗争的积极性，是不断增强针麻效果的一个重要环节。
针麻同药麻一样也有适应症，做好针麻效果的术前预测，选择好针麻病例也是增强针麻效果的途径。
三、针麻研究的展望
针麻是一种麻醉方法，有它的适应症和禁忌症。针麻的产生并不意味要代替药麻或取消药麻。不能要求每个接受手术的人都使用针麻。是否采用针麻要因人、因手术种类、因实际情况而定。不顾具体情况，用行政方法强行推广针麻，必然走到它的反面。针麻、药麻不是互不兼容的，而是要相互为用的。为了充分发挥针麻的优越性，减轻病人的疼痛，我认为在今后一段时间内，相当于目前针麻一级（优级）效果者，仍然使用针麻，相当于目前二级（良级）针麻效果者应以针麻为主，药麻为辅，相当于目前针麻三级（尚可）效果者，应该针麻、药麻并用。我认为针麻为主、药麻为辅，针麻、药麻并用都是中西医结合，是把针麻和药麻的长处有机地结合起来。
我认为针麻是一种崭新的麻醉技术，是麻醉学发展历史上的一次新的飞跃，但它达不到完全无痛。它在临床上的应用前途是一部分人可单纯施用针麻，另一部分人可以针麻、药麻并用，有的则可以药麻为主。针麻在我国临床上的应用是有光明前途的。搞得好，在20世纪内可能出现在临床麻醉上以针麻为主、药麻为辅的局面。
我认为目前针麻原理正酝酿着突破。针麻原理是个复杂的问题，它主要包括三个方面：①针麻有哪些生理的作用；②影响针麻效果的因素是什么；③针麻的生理作用是怎样实现的。对前两个方面，我们已有相当的认识，对后一个方面也能讲出道理。但总的说来，距真正认识还有一定距离。
我国在针麻原理的研究中建立了一些新学科（如痛觉生理学、痛觉心理学等），普及了基础医学的新技术（如微电极技术、同位素技术等），并且推动了我国生理学、心理学、神经化学、神经药理学的发展，也促进了针灸和经络理论的研究。
科学无国界。目前，世界上已有30多个国家和地区在临床上开展针剌麻醉，所做的手术已达几千例。国外注意针麻与药物相结合，即走针药并举的复合麻醉道路。国外关于针麻原理的研究的思路比较开阔，方法比较广泛，同时提出不少学说解释针麻原理。目前经常列举的学说有经络学说、体液学说、闸门控制学说和暗示催眠学说等。国外在针麻研究中还采用一些先进仪器和技术，如各种精密的电子仪器、电子计算机、辐射场照相术、超声和红外线全息摄影等。
针麻的诞生促进了人们对疼痛的研究兴趣，用针灸治疗疼痛性疾病流行于世界各国，迄今为止全世界成立了有50多个国家和地区学者参加的国际疼痛研究讨论会，并已经召开过两次国际性会议。这不仅对于针麻原理研究有着促进作用，而且对于寻找新的抗痛方法和药物也是有意义的。1976年从动物脑内和人脑脊髓液中提取的具有镇痛作用的内腓素以后，一些学者相继发现电针刺激慢性疼痛病人产生镇痛作用的时候，在病人的脑脊髓液中也观察到内腓素的增加，这引起了学术界的注意。
针麻为医学科学和自然科学其他领域都提出了新的课题，针麻原理的阐明可能产生一些新兴的边缘科学，例如针感生理学、针刺心理学。针麻原理的基本阐明可能使人们对人体的认识又有新的突破。
（《医学与哲学》，1980年第1期）