附 《中国食管癌筛查与早诊早治指南》(2022版)关键问题摘录与解读指引
一、流行病学问题
(一)临床问题1:我国食管癌的发病率和死亡率
·我国食管癌负担严重,是恶性肿瘤死亡的主要原因之一。
·我国食管癌发病率呈现出性别、年龄和地区差异。
·我国食管癌死亡率呈现出性别、年龄和地区差异。
参见正文P10“我国食管癌发病情况如何”。
(二)临床问题2:我国食管癌患者的生存率
·我国食管癌的5年相对生存率近年来有所提高。
·我国食管癌的5年相对生存率呈现出地区和性别差异。
参见正文P10“我国食管癌发病情况如何”。
(三)临床问题3:食管癌发病相关的危险因素和保护因素
危险因素
目前研究已经明确的主要危险因素有以下几条。
·特定的饮食因素:热烫饮食、腌制饮食、辛辣饮食、油炸饮食、高盐饮食、霉变饮食、硬质饮食、快速进食和不规律饮食均会增加食管癌发病风险。
·遗传因素:食管癌家族史与食管鳞癌发病风险之间存在密切关联。父母双方都患有食管癌的个体,食管鳞癌发病风险大幅度增加。
·饮酒:饮酒人群食管癌的发病风险增高。
·吸烟:吸烟人群食管癌的发病风险增高。
保护因素
某些饮食因素是食管癌的保护因素,目前研究已经明确的保护因素有以下几条。
·膳食纤维:与最低膳食纤维摄入人群相比,最高膳食纤维摄入人群食管癌的发病风险降低48%。
·膳食钙:膳食钙摄入最高者食管癌的发病率降低20%。
·蔬菜和水果:相比于蔬菜和水果摄入最低者,蔬菜和水果摄入最高者分别可使食管鳞癌发病风险降低44%和47%。
参见正文P14“食管癌发病率增加的相关因素是什么”。
二、筛查和早诊早治的结局
(四)临床问题4:筛查有关食管肿瘤病变的病理分型和病理分期
·食管癌组织学分型包括:鳞状细胞癌(非特殊型)、腺癌(非特殊型)、腺鳞癌、小细胞癌等。
·根据美国癌症联合会TNM分期系统(第8版),将食管癌病理分期分为0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。
(五)临床问题5:早期食管癌和癌前病变定义
·早期食管癌指病灶局限于黏膜层的食管浸润性癌,无论有无区域淋巴结转移。
·食管癌前病变包括食管鳞状上皮细胞异型增生和巴雷特食管异型增生。
参见正文P26“什么是早期食管癌”、正文P35“什么是食管癌前病变?如何应对”。
(六)临床问题6:食管癌筛查的不良结局事件指标
·食管癌筛查的危害是指与未筛查相比,个人或群体在参与筛查过程中产生的任何负面效应。
·过度诊断是指个体通过参与筛查被诊断为恶性肿瘤,但如果个体未进行筛查,则恶性肿瘤终生不会被发现的情况。
·间期癌是指在常规筛查间隔之间被诊断出的恶性肿瘤。
可能发生的情况
筛查的危害:筛查的危害是指与未筛查相比,个体或群体在参与筛查过程中产生的任何负面效应。
筛查过程的危害包括:因被邀请参加筛查或等待筛查结果而产生的焦虑,以及对自身不良生活方式或寻求健康行为的焦虑。
筛查技术本身的危害包括:从阴性筛查结果得到的保证可能会导致患者忽视自身出现的症状,从而延迟就医,导致间期癌的延迟诊断和可能发生的死亡;内镜检查相关的并发症和感染。
过度诊断:过度诊断是指个体通过参加筛查被诊断为恶性肿瘤,但如果个体未进行筛查,则终生不会发现这些恶性肿瘤。过度诊断会对患者造成较大的心理压力,导致患者高估自己患癌的风险。
假阳性:正常个体可能在筛查试验中获得异常结果。假阳性检测结果可能会引起焦虑和后续个体频繁地检查。
假阴性:由于筛查的手段对于食管癌的检出概率并不能达到100%,食管癌患者可能在筛查中获得正常结果。
内镜检查相关的并发症和感染:筛查可能会导致以下内镜检查相关的罕见但较为严重的并发症,包括穿孔、心肺事件、误吸(食物、水、胃酸或呕吐物进入呼吸道)以及需要住院治疗的严重出血。此外,内镜检查还可能导致感染,相关研究报道有乙肝病毒和幽门螺杆菌感染。
三、人群风险分类
(七)临床问题7:食管癌高发区的定义
·建议以县级行政区为单位界定食管癌高发地区。
(强推荐,证据分级:中[1])
·食管癌年龄标化发病率>15/10万人的地区为食管癌高发地区,年龄标化发病率>50/10万人的地区为食管癌极高发地区。
(强推荐,证据分级:中)
参见正文P12“我国食管癌典型的流行病学特征如何”。
(八)临床问题8:食管癌高风险人群定义
年龄≥45岁,且符合以下任意一项:
·长期居住于食管癌高发地区。
(强推荐,证据分级:中)
·一级亲属中有食管癌疾病史。
(强推荐,证据分级:中)
·患有食管癌前疾病或癌前病变。
(强推荐,证据分级:中)
·有吸烟、饮酒、热烫饮食等生活和饮食习惯。
(强推荐,证据分级:中)
目前,全球各国发表的食管癌筛查指南或专家共识均建议在高风险人群中进行食管癌筛查,但是各个指南对食管癌高风险人群的判定标准有一定的差异。除了年龄外,国内外大部分指南和专家共识在定义食管癌高风险人群时均考虑了食管癌家族史。
四、筛查起止年龄
(九)临床问题9:食管癌高风险人群筛查的推荐起止年龄
·推荐高风险人群食管癌筛查起始年龄为45岁,至75岁或预期寿命<5年时终止筛查。
(强推荐,证据分级:中)
我国食管癌年龄别发病率和死亡率在45岁之前处于较低水平,自45岁之后迅速上升,发病率于80~84岁年龄组达到高峰。
考虑到老年人的身体状况和预期寿命,75岁及以上老年人参加食管癌筛查的获益和危害难以权衡,且将食管癌筛查终止年龄延后可能导致更高的成本。因此,本《指南》推荐75岁或预期寿命<5年者终止筛查。
参见正文P40“食管癌筛查人群主要有哪些”。
五、筛查和早期诊断方法
(十)临床问题10:食管新型细胞收集器筛查食管癌的有效性
·不推荐使用传统球囊拉网细胞学检查进行食管癌早期筛查。
(弱推荐,证据分级:中)
·推荐使用食管新型细胞收集器进行巴雷特食管筛查。
(弱推荐,证据分级:中)
·推荐使用食管新型细胞收集器进行内镜前食管癌初筛。
(强推荐,证据分级:中)
参见正文P49“食管癌初筛方法是什么”。
(十一)临床问题11:食管癌的生物标志物筛查
·不推荐生物标志物检测用于食管癌筛查。
(强推荐,证据分级:极低)
(十二)临床问题12:食管癌筛查人群与筛查间隔
·推荐我国食管癌高风险人群每5年进行1次内镜检查。
(强推荐,证据分级:中)
·推荐低级别上皮内瘤变者每1~3年进行1次内镜检查。
(强推荐,证据分级:中)
·推荐低级别上皮内瘤变合并内镜下高危因素或病变长径>1cm者每年接受1次内镜检查,持续5年。
(强推荐,证据分级:中)
·推荐无异型增生的巴雷特食管患者,每隔3~5年进行1次内镜检查。
(弱推荐,证据分级:低)
·推荐低级别上皮内瘤变的巴雷特食管患者,每隔1~3年进行1次内镜检查。
(弱推荐,证据分级:低)
参见正文P45“食管癌筛查的时间间隔多长合适”。
(十三)临床问题13:食管内镜种类的选择
·推荐卢戈液染色内镜或窄带成像(narrow band imaging,NBI)内镜作为食管癌筛查的首选,条件不足者可选择普通白光内镜,有条件者可联合使用放大内镜。
(强推荐,证据分级:中)
·推荐有条件的医院尝试使用人工智能显微内镜。
(弱推荐,证据分级:低)
·推荐不能耐受常规通道内镜者尝试经鼻内镜。
(弱推荐,证据分级:低)
参见正文P58“早期食管癌常见内镜检查技术有哪些”。
(十四)临床问题14:食管内镜检查操作过程
·建议食管内镜下对全部食管黏膜进行系统的观察,并需要有充分与合理的检查时间。
(强推荐,证据分级:低)
·内镜检查时间至少持续7min,观察食管时间≥3min。
(弱推荐,证据分级:中)
·推荐使用黏液祛除剂和祛泡剂来提高食管内镜下黏膜的可见度,并要求患者内镜筛查前应禁食>6h、禁水>2h。
(强推荐,证据分级:极低)
一般认为内镜检查时间越长则病变的检出率越高,但延长内镜检查时长对镇静要求更高且严重降低患者的耐受性。
检查时间是诊断性内镜检查中最主观的操作员因素之一。理想情况下,内镜检查时间越长,内镜检查期间高危病变的检出率越高。然而,在临床实践中,时间有限且延长内镜检查过程会降低患者的耐受性,并将对内镜检查中心产生重大的资源影响。
(十五)临床问题15:正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)筛查食管癌的有效性
·不推荐使用18-氟-2-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(FDG-PET)检查进行食管癌早期筛查。
(弱推荐,证据分级:中)
·不推荐使用PET-CT检查进行食管癌早期筛查。
(弱推荐,证据分级:低)
六、针对不同筛查结果的治疗与管理
(十六)临床问题16:食管癌早期的治疗方法
·推荐早期食管癌内镜治疗前通过内镜检查评估病变范围、分期以及浸润深度。
(强推荐,证据分级:中)
·对于符合内镜下切除的绝对和相对适应证的早期食管癌患者,推荐进行内镜下切除,首选内镜黏膜下剥离术(ESD);病变长径≤10mm时,如果能保证整块切除,也可以考虑内镜下黏膜切除术(EMR)治疗。
(强推荐,证据分级:高)
·对采用EMR切除后的早期食管腺癌患者,推荐在EMR切除后进行射频消融治疗,提高治愈率、降低食管狭窄与穿孔的发生率。
(弱推荐,证据分级:高)
·内镜下射频消融术(RFA)可用于治疗局限于黏膜固有层以内的食管鳞癌。因病灶过长、近环周等原因难以整块切除或患者不耐受内镜切除术时可考虑内镜下RFA。
(弱推荐,证据分级:中)
·对于病变浸润深度达到黏膜下层(>200μm)的T1b期食管癌患者,有淋巴结或血管侵犯,肿瘤低分化(≥G3),应行食管切除术,拒绝手术或手术不耐受者可行同步放化疗。
(强推荐,证据分级:中)
参见正文P64“食管癌的治疗方式与什么有关”、正文P69“哪些食管癌可以直接采用内镜治疗”、正文P73“早期食管癌内镜下治疗有哪些常用方法”。
(十七)临床问题17:食管癌前病变的早期治疗方法
·病理学显示食管鳞状上皮低级别上皮内瘤变,但内镜下有高级别病变表现,或合并病理学升级的危险因素者可行内镜下切除,未行切除者应3~6个月内复查内镜并重新活检。因病灶过长、近环周等原因难以整块切除或患者不耐受内镜切除术时可考虑应用RFA。
(强推荐,证据分级:中)
·病理学显示鳞状上皮高级别上皮内瘤变且经内镜或影像学评估无黏膜下浸润和淋巴结转移者,推荐内镜下整块切除。因病灶过长、近环周等原因难以整块切除或患者不耐受内镜切除术时可考虑应用RFA。
(弱推荐,证据分级:中)
·巴雷特食管伴黏膜低级别异型增生(LGD)的患者推荐内镜下射频消融治疗,未行治疗者每6~12个月随访1次。巴雷特食管伴黏膜高级别异型增生(HGD),首选内镜下切除后行RFA。
(强推荐,证据分级:高)
(十八)临床问题18:食管癌和癌前病变患者的治疗后管理
·病灶超过食管周径3/4的食管癌和癌前病变行内镜切除术后应积极预防食管狭窄,推荐局部注射类固醇、口服类固醇和球囊扩张。
(强推荐,证据分级:高)
·早期食管鳞癌及癌前病变内镜治疗后第1年每3~6个月应复查,包括上消化道内镜及其他相应检查,若无明显异常,第2年开始可每年进行1次复查。
(弱推荐,证据分级:低)
·建议在内镜切除或射频消融治疗巴雷特食管相关LGD、HGD或早期腺癌后定期进行内镜随访。
(强推荐,证据分级:高)
参见正文P79“早期食管癌内镜治疗后如何复查及随访”。
七、实施相关情况
(十九)临床问题19:开展食管癌筛查医师应具备的能力
·食管癌筛查内镜医师应清楚了解食管的解剖学特征,具备一般内镜检查能力,开展内镜诊疗工作不少于5年,取得主治医师及以上专业技术职务任职资格。每位内镜医师至少有300例食管内镜诊疗操作的个人经验。内镜医师满足培训标准,可以进行食管癌内镜筛查。
(强推荐,证据分级:低)
(二十)临床问题20:食管癌筛查质量控制
·推荐将食管癌早期诊断率、染色内镜使用率作为食管癌筛查质量控制指标。
(强推荐,证据分级:低)
食管癌诊断时的临床分期是食管癌预后的最主要决定因素,增加早期食管癌的检出比例是食管癌筛查的直接目标。早期食管癌内镜下改变不明显,其诊断需要内镜医师仔细观察。因此,推荐将食管癌早期诊断率(单位时间内上消化道内镜检查发现早期食管癌患者数占同期上消化道内镜检查发现食管癌患者总数的比例)作为食管癌筛查质量控制指标之一。
【注释】
[1]文中的推荐级别与证据等级代表研究数据的可信程度。