人身意外伤害保险纠纷中猝死的情况是否属于保险范围
——湖北鹏程建设工程有限公司诉中国人民财产保险股份有限公司五峰土家族自治县支公司人身保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
湖北省宜昌市中级人民法院（2017）鄂05民终3472号民事判决书
2.案由：人身保险合同纠纷
3.当事人
原告（被上诉人）：湖北鹏程建设工程有限公司（以下简称鹏程建设公司）
被告（上诉人）：中国人民财产保险股份有限公司五峰土家族自治县支公司（以下简称人保五峰支公司）
【基本案情】
2016年9月9日，原告鹏程建设公司作为投保人、被保险人向被告人保五峰支公司投保建筑施工企业雇主责任保险，被告向原告出具有保单。保单中载明，被告按照《建筑施工企业雇主责任保险条款》承担保险责任，保险累计责任限额120万元，每次事故每人人身伤亡责任限额60万元，每次事故每人医疗费用责任限额4万元，每次事故每人医疗费用免赔额100元。保险期间为2016年9月10日零时起至2016年12月9日24时止。
2016年11月3日7时26分左右，原告承建的五峰大丽寨安置住房三期工程工人袁某林在工作过程中突然面朝地摔倒，随之出现意识障碍，小便失禁。工友随即拨打120并入五峰土家族自治县人民医院急诊科抢救。袁某林经医院抢救无效，于当日9时10分被宣布死亡。门诊病例第一页病例内容初步诊断一栏载明“猝死原因待查”。袁某林抢救费用961.13元。
事发当日原告向被告报案，保险公司于同日对死者相关情况找原告工作人员予以调查询问，并制作有《事故现场查勘询问笔录》。
2016年11月7日，原告与死者袁某林之子袁某签订《赔偿协议书》，双方协商一致原告向袁某林亲属共计赔偿78万元，并分别于2016年11月3日、11月4日、11月29日通过原告五峰大丽寨安置住房三期工程项目部会计刘某艳向袁某打款78万元。原告向死者袁某林亲属赔偿之后向被告理赔遭拒，引此诉讼。
【案件焦点】
死亡原因无法查明，保险公司是否应负保险责任。
【法院裁判要旨】
湖北省五峰土家族自治县人民法院经审理认为：死者袁某林在原告承接的五峰大丽寨安置小区建设工程工作时死亡，事实清楚，证据充分，法院予以认定。根据本案保险条款的约定，如袁某林因遭受意外事故或者患与业务有关的国家规定的职业性疾病死亡的，保险公司依约定负赔偿责任。从袁某林病例资料载明“猝死原因待查”几字分析，“猝死”主要凸显死亡的突然性，而并非指死亡原因，“猝死原因待查”的整体描述亦可佐证。现因袁某林遗体已被处理，造成袁某林死因已无法查清，在此基础上亦造成了原、被告理赔与拒赔的矛盾。
被告向原告提供的格式《建筑施工企业雇主责任保险条款》合同文本中无被保险人雇员出现猝死情形下双方权利义务分配的详细约定。从本案原、被告举证及开庭审理查明事实来看，保险公司接到报案后除制作有询问笔录外，未开展与本案保险事宜有关的其他工作。法院认为，原告从保险合同订立足额支付保险费到出现雇员伤亡时当日报案，履行了合同约定的相关义务。保险公司针对本案保险理赔事实条件成就与否需要待证核查特殊情形下，无论从保护被保险人利益出发，还是从维护自身利益出发，被告作为从事专业保险业务的保险机构与原告作为社会一般保险购买者相比未合理、适宜开展相关保险业务工作，被动等待，最终造成雇员袁某林死因无法查清，因此产生的不利后果应由保险公司承担，原告提出要求被告赔偿60万元保险金的诉讼请求，法院予以支持。
湖北省五峰土家族自治县人民法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，作出如下判决：
一、被告人保五峰支公司在本判决生效后十日内支付原告鹏程建设公司保险金600689元；
二、驳回原告鹏程建设公司的其他诉讼请求。
人保五峰支公司不服原审判决，提起上诉。湖北省宜昌市中级人民法院经审理认为：根据案涉保险合同条款第三条的约定，鹏程建设公司员工若在保险合同明细表中列明的区域范围内，从事与建筑安装工程业务有关的工作时，因遭受意外事故或者患与业务有关的国家规定的职业性疾病致伤、致残或死亡的，保险公司应承担赔偿责任。
具体到本案，首先，鹏程建设公司向法院提交了袁某林的劳动合同和领取工资证明，人保五峰支公司认为签字存疑，但并无证据证实其质疑，结合袁某林出事时间和地点，可以认定袁某林系鹏程建设公司员工，即满足赔偿的主体条件。
其次，投保单上载明鹏程建设公司工程项目所在地为“五峰县”，未见条款中所述“明细表”，袁某林出事地点不仅在五峰县，且在鹏程建设公司施工工地，满足赔偿的地域条件。
再次，袁某林在工地工作，其居住在工地符合建筑行业的常态，对其出事时是否与“从事建筑安装工程业务有关”，不能简单以时间进行区分，且早上7时26分已经开始工作或者为工作做准备符合常理，故法院认定袁某林系在从事与建筑安装工程业务有关的工作时发生事故。
最后，根据人保五峰支公司员工的现场笔录，袁某林系摔倒后胸部撞在石头上，然后倒地不起，该询问笔录系由人保五峰支公司制作，若记载属实，则明显属于意外事故；若人保五峰支公司当场有疑问，则应明确提出进行尸检以便查明死因，但出险人员仅作记载，事后未提出任何质疑或有进一步的要求，鹏程建设公司当然会认为保险公司同意理赔，家属亦会按正常程序将尸体火化，鹏程建设公司赔偿完毕向保险公司理赔时，保险公司提出死因不明拒赔，有违诚信，未能尸检并非由鹏程建设公司或死者家属过错所致，不具有可归责性，相反，保险公司作为专业机构，其在查勘理赔方面处于主导地位，因其未能及时提出尸检要求导致的不利后果，应由人保五峰支公司自行承担。
法院注意到，案涉保险合同免责条款中将雇员因职业疾病以外的疾病引起的死亡，排除在保险赔偿范围之外，但该免责条款应按照保险法的规定进行提示和明确说明，现有证据不能证明人保五峰支公司已经尽到了明确说明的义务，该免责条款不生效力。湖北省宜昌市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决：
驳回上诉，维持原判。
【法官后语】
本案处理重点主要在于人身意外伤害保险纠纷中，猝死的情况应该作为保险范围来考虑还是应该作为免责条款来考虑。若保险人主张猝死免赔，举证责任应如何分配？《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”
具体到本案中，一审法院认为原告从保险合同订立足额支付保险费到出现雇员伤亡时当日报案，履行了合同约定的相关义务。保险公司作为从事专业保险业务的保险机构与原告作为社会一般保险购买者相比未合理、适宜开展相关保险业务工作，被动等待，最终造成雇员袁某林死因无法查清，因此产生的不利后果应由保险公司承担。二审法院遂据此裁定维持原判。
值得注意的是，在人身保险合同纠纷中，猝死是死亡的一种状态，判断保险人是否承担保险责任，需从被保险人猝死的原因分析，初步举证责任应由原告承担。在投保人已初步举证证明被保险人是突然死亡且死亡与被保险人主观意志无关后，其行为意义上的举证责任即已完成，此时应由保险人提交被保险人死亡与疾病等相关证据，以证明属于保险合同约定的免责范围，否则保险人应承担不利的法律后果。如果保险人按照保险合同约定提出尸检要求，被保险人家属拒绝的，保险公司不承担理赔责任。
编写人：湖北省宜昌市五峰土家族自治县人民法院 张晓莉
[1] 根据第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议通过的《中华人民共和国车辆购置税法》，该办法已于2019年7月1日起废止。