41保险医药费的赔付范围
——黄某连诉林某卫等机动车交通事故责任案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
浙江省玉环市人民法院(2017)浙1021民初第5151号民事判决书
2.案由:机动车交通事故责任纠纷
3.当事人
原告:黄某连
被告:林某卫、侯某琴、中国太平洋财产保险股份有限公司玉环支公司(以下简称保险公司)
【基本案情】
被告林某卫驾驶浙JZ7×××号小型轿车行驶至玉环市玉城街道九子岙门口时与原告黄某连骑行的电动车发生碰撞,造成黄某连受伤及车辆损坏的道路交通事故。当日经玉环县公安局交通警察大队道路交通事故认定书作出认定,被告林某卫应承担此事故的全部责任,原告黄某连无责任。事发当日,原告黄某连进行住院治疗共计24日。2017年1月3日,经台州华鸿司法鉴定所进行鉴定构成交通事故十级伤残。查明浙JZ7×××号小型轿车的所有人为侯某琴,与被告保险公司订立机动车道路交通事故责任强制保险、机动车保险。
【案件焦点】
保险公司应对于受害人非医保范围的费用予以赔付,若以保险合同的约定抗辩,是否应另行提起保险合同之诉。
【法院裁判要旨】
浙江省玉环市人民法院经审理认为:原告黄某连与被告林某卫之间的机动车道路交通事故事实清楚,证据确实充分,原、被告对此均无异议,本院予以确认。经本院释明,被告不申请医疗费合理性鉴定。被告保险公司在责任限额范围内应当承担赔付义务,被告林某卫承担补充赔偿责任。被告保险公司该约定不能直接对抗原告的法定权利,故由被告保险公司另行提起合同之诉进行主张合同权利为宜。所以对原告黄某连诉请医疗费人民币56003.96元的主张,本院予以支持。被告保险公司辩称误工、护理费按133元/天承担,即按2015年的标准进行赔付。本院认为,为保护受害人的利益,兼顾社会公平,应当以法庭辩论终结时的上一年度的统计数据作为计算赔偿标准,即参照本省2016年度职工的平均工资154元/日计算。故原告黄某连诉请误工费27720元、住院护理费4028元、出院护理费3927元,本院予以支持。被告保险公司辩称承担营养费300元。本院认为,本案交通事故已造成原告黄某连人身伤残,且经法医临床评定意见营养期为45日,现原告黄某连主张参照住院伙食补助费30元/天进行计算,并无不妥,故原告黄某连诉请营养费1350元的意见,予以支持。被告保险公司辩称承担交通费500元。本院认为,本案交通事故已造成原告黄某连人身伤残,在玉环、杭州两处住院进行治疗,该期间黄某连本人名下有据的交通费就有2157.50元,何况是腿部伤残,无法离开他人陪护,故原告黄某连诉请交通费4000元的意见,并无不当,予以支持。被告保险公司辩称住宿费119元不予承担,原告黄某连对此进行了充分合理的解释。本院认为,交通事故造成人身伤残,根据实际情况进行复查,由此支出必要的、合理的住宿费,故对原告黄某连诉请住宿费119元的意见,予以支持。被告保险公司辩称伤残赔偿金按21125元/年承担,即按2015年的标准进行赔付。本院认为,本案残疾赔偿金应当根据原告黄某连的交通事故十级伤残,按照本省2016年度农村居民人均纯收入22866元的标准,自定残之日起按二十年计算。故原告黄某连诉请伤残赔偿金45732元的意见,本院予以支持。被告保险公司辩称承担精神损害抚慰金3000元。本院认为,本案交通事故致原告黄某连十级伤残,造成其严重精神损害,被告应当承担支付精神损害抚慰金的侵权责任。故原告黄某连主张精神损害抚慰金5000元,并不为过,本院予以支持。被告保险公司对原告诉请的住院伙食补助费720元和电动车修理费450元予以认可,本院亦予确认。被告保险公司辩称支架费、鉴定费不属保险理赔范围。本院认为,本案交通事故致原告黄某连腿部伤残,由此购买、配置膝关节支具以辅助其正常生活而支出的费用,应当由被告承担责任。故原告黄某连按照普通使用器具的合理费用标准主张膝关节支具费2380元,本院予以支持。至于鉴定费,本院认为,该费用是为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,应当由被告保险公司承担相应的赔偿责任。故原告黄某连主张鉴定费2256元,本院予以支持。被告林某卫是本案交通事故损害的直接侵权人,应当承担相应的赔偿责任。原告黄某连诉请追究浙JZ7×××号小型轿车的所有人侯某琴为本案被告,共同承担赔偿责任,但其没有提供证据证明侯某琴应当承担的过错责任,故本院不予支持。
浙江省玉环市人民法院依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款,《中华人民共和国保险法》第六十四条,《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款,第十八条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定,判决如下:
一、限被告保险公司于本判决生效后五日内,在机动车交通事故责任强制保险责任限额内,支付原告黄某连伤残赔偿人民币92906元(其中伤残赔偿金45732元、膝关节支具费2380元、住院护理费4028元、出院护理费3927元、交通费4000元、住宿费119元、误工费27720元、精神损害抚慰金5000元);医疗费赔偿人民币10000元;财产损失电动车修理费450元。以上三项合计人民币103356元;
二、限被告保险公司于本判决生效后五日内,在机动车交通事故保险商业险责任限额内,赔偿原告黄某连医疗费46003.96元,住院伙食补助费720元,营养费1350元。以上三项合计人民币48073.96元;
三、限被告保险公司于本判决生效后五日内,赔偿原告黄某连垫付的鉴定费2256元;
四、驳回对被告侯某琴的诉讼请求。
【法官后语】
本案主要的争议焦点是在于该案保险公司是否承担非医保范围内的医药费用。解决这个矛盾包括以下三个问题:一、交通事故中受害者与保险公司的法律关系;二、非医保范围的费用的性质;三、保险合同中存在限制医疗费用约定的效力。该案对于现实中处理交通事故中医药费的问题具有很好的指导意义。具体分析如下:
(一)交通事故中受害者与保险公司并无直接法律关系
在交通事故中,会涉及三方主体和两类法律关系:一是受害者与肇事方之间的侵权责任关系;二是保险人与被保险人(车主)之间的保险合同关系。在发生合同中约定的保险事故时,受害者有权向肇事方对其的侵权请求赔偿。车主也有权依据保险合同的约定向保险公司主张保险金请求权。可受害者与保险公司并无任何合同关系,根据合同的相对性,受害者并无权直接向保险公司请求赔偿。
(二)非医保范围的费用的性质
医保指社会医疗保险,是国家和社会根据法律规定,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。具有“低水平、广覆盖”的特点,对于治疗超出基本医疗的费用,可称为非医保的费用。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条的规定,基本医疗保险是由个人和单位共同缴纳的。超出医保范围的费用其实际还是受害者为了治疗所支出的医药费用。
笔者认为车辆保险合同具有商业性质,保险公司收取的保费金额远高于国家基本医疗保险,投保人对于加入保险的利益期待也相应地高于国家基本医疗保险。保险公司按照商业性保险收取保费,却按国家基本医疗保险的标准理赔,明显降低了保险公司的风险,限制了投保人的权利。
(三)保险合同中存在限制医疗费用约定的效力
保险合同是保险人(一般为车主)与被保险人签订的合同,对于其双方之前的约定,根据合同平等、自愿的原则,有约定当然要遵守约定。车辆的保险合同均为格式条款,保险公司是否已经尽到明确告知等义务,该问题不是本案例的讨论范围。
对于保险公司提出的非医保范围费用的异议,笔者认为,受害者遭受的侵权,对于受害者为其治疗的费用,本身并无医保还是非医保之分,受害者为治疗所支付的费用,是其经济的损失,重点应在于所支出的医药费、医疗项目是否合理。该案在法院释明,保险公司并未申请医疗费用合理性鉴定,涉案的医疗所必需的,即合理性医疗费,保险公司就应当承担责任范围内的赔付义务。对于保险公司与车主之间的保险合同,不能直接对抗受害者的法定权利,更何况该约定是否有效需经法定程序予以确认,保险公司可另行提起合同之诉。
明确了保险公司赔付的医药费用不是以是否是医保范围,而是其是否合理,是否是必需的费用为标准。对于受害者减少了诉讼成本,对于现实中,如何更好地正确处理道路交通事故受害者医药费具有较好指引作用。
编写人:浙江省玉环市人民法院 刘梁