二、冠心病
冠心病是由于冠状动脉粥样硬化引起冠状血管进行性阻塞，心肌灌注不能适应代谢需要，导致氧供给和需求失去平衡而形成的冠状动脉缺血性心脏病。冠心病发病率存在明显的地区差异，男性高于女性。我国流行病学调查表明，年龄25～74岁冠心病事件标化发病率男性为1／10万～83／10万，女性为0～113／10万，国内地域发病率前三位是青岛（男性203．3／10万，女性96．3／10万）、乌鲁木齐（男性163／10万，女性81．8／10万）和北京（男性135．8／10万，女性75．1／10万）。在循环系统中，冠心病死亡率为41．9／10万～44．1／10万，居第一位。
冠状动脉粥样硬化主要侵犯冠状动脉主干及其近端大分支，病变多呈节段性。一般根据冠脉管腔狭窄程度分为4级：管腔直径减小＜25%者为Ⅰ级；25%～50%为Ⅱ级；50%～75%为Ⅲ级；＞75%为Ⅳ级。狭窄达Ⅲ级以上则出现明显的临床症状。
冠心病目前主要治疗方法有：内科药物治疗、经皮穿刺冠状动脉球囊扩张成形支架术和外科冠脉旁路移植手术治疗3种。应该说，所有的治疗方法均是非根治性的，非一劳永逸的，在治疗方法选择上要考虑病人具体病情和治疗的近远期利弊合理选择。临床资料表明，通常在有Ⅲ级以上病变病人施行支架和冠脉旁路移植手术在缓解症状和提高生存率均高于药物治疗；单支病变（除左冠前降支近端狭窄＞95%之外）施行支架效果优于旁路移植手术；三支病变病人或二支病变伴有左前降支＞95%的病人，外科旁路移植手术在经济和治疗效果方面优于支架，三支血管病变伴左主干病变时外科旁路移植手术优于支架。
【诊断要点】
1．轻度冠心病临床上可不呈现症状，冠脉梗阻明显时可出现心前区刺痛且向左肩背或左臂放射的心绞痛症状，亦可伴有胸闷、气短、心慌、大汗等表现；严重者出现心肌梗死及心源性休克，左心室心肌梗死面积超过30%～40%以上则不能维持最低心排血量。
2．静息心电图ST段压低说明心肌缺血，T段弓背升高则揭示心肌急性损害，多在心肌梗死时出现。运动试验是确定心肌缺血的重要手段，ST段压低＞1mm以上为运动试验阳性，揭示冠心病存在；运动时明显ST段压低或伴有低血压，常是左主干或三支病变等严重冠状动脉狭窄表现，也说明单纯内科药物治疗预后不良。
3．超声心动图主要用于估测左心室功能及是否有节段性心室壁运动异常，同时也用于鉴别瓣膜乳头肌功能状态，室壁瘤室间隔穿孔等心肌梗死后并发症的存在。
4．冠状动脉造影检查是显示冠状动脉解剖及病理改变，明确诊断的最可靠方法，可准确了解动脉狭窄及阻塞部位、程度、范围、病变远端冠脉血流通畅情况和侧支循环情况。其适应证主要包括：①缺血性心脏病手术治疗患者的诊断；②瓣膜手术前除外冠心病并存；③先天性冠状动脉畸形的确认；④无症状患者静息心电图异常、运动试验阳性，心肌同位素扫描显示心肌缺血等具有冠心病危险因素者的确诊；⑤原因不明之胸痛、心脏扩大、心力衰竭及心律失常病因探查；⑥冠脉外科术后复查及手术效果评定；⑦急性心肌梗死6h内拟行溶栓治疗。冠状动脉造影的并发症及其发生率为：急性心肌梗死0．1%，脑血管栓塞0．1%，心室纤颤0．1%～0．9%，动脉疾患0．1%～1%，手术死亡率约0．1%。
【手术指征】
1．稳定性心绞痛，长期内科治疗无效，心功能Ⅱ～Ⅳ级。
2．不稳定性心绞痛或尚无临床症状，但冠脉造影确诊为左主干伴二支、三支以上多根血管病变。
3．单支血管病变，运动试验阳性，多年内科冶疗或PT－CA治疗后仍反复出现心绞痛症状者。
4．二支血管病变，管腔狭窄达50%，一支血管阻塞90%～100%。支架后仍反复出现心绞痛症状。
5．二支血管病变，管腔狭窄＞70%，或虽为弥漫性病变，但其冠脉直径在1．2～1．5mm。
6．支架后急性心肌缺血，血流动力学状态不稳定（发生率3%～7%）。
7．6h内的急性心肌梗死，且为多支血管病变。
8．有可能产生猝死危险的冠状动脉解剖异常（如走行于主动脉和肺动脉之间的冠脉分支）。
9．合并产生室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能不全等并发症。
10．伴有需外科手术治疗的其他心脏病，如先天性心胜病、瓣膜病变等。
冠心病外科旁路移植手术的禁忌证主要包括：严重多脏器功能不全；严重左心功能低下，左心室射血分数＜15%；弥漫性冠脉血管病变，远段血管直径＜1．2～1．5mm。
【术前准备注意要点】
1．除一般体外循环术前准备外，确定冠脉病变情况是手术成功的基础。
2．各种抗心绞痛药物应持续服用至手术日早晨；不稳定性心绞痛要经过短期内科治疗以降低手术风险，血细胞比容＜30%应输血改善症状。
3．需要静脉应用肝素的患者（不稳定性心绞痛，左主干病变或应用主动脉球囊反搏），要在术前4h减除完毕，另外每早应复查血小板计数，警惕有肝素诱导性血小板减少。
4．除急诊手术外，术前应尽可能将心功能、血流动力学维持在正常范围并控制高血压、心动过速、糖尿病等，对于病情不稳定病人应先行内科治疗在病情稳定时急诊手术，如内科治疗病情仍不稳定可在辅用主动脉球囊反搏条件下手术。
5．不稳定性心绞痛或左主干病变者，弥漫性血管病变者均要避免在体外循环实施前进行自体血回收。
【手术概要】 冠心病常用手术见图1－18，图1－19。
图1－18 冠状动脉旁路手术
图1－19 单根大隐静脉多吻合口序贯冠状动脉旁路手术
1．冠状动脉旁路移植手术时，通常如手术吻合部位远端血管管径＞1．5mm，无或仅为轻度远端血管粥样硬化，左心室心排血指数＞25%，无严重合并症（如室壁瘤、顽固性室性心律失常等），手术死亡率＜2%，围术期心肌梗死率＜5%，冠脉桥远期通畅率可在80%以上；术后临床症状缓解率达90%；5年生存率约88%，7年生存率约75%。
2．冠状动脉旁路移植术可选用的材料主要为胸廓内动脉（即乳内动脉）和下肢的大隐静脉；其他还有胃网膜右动脉、腹壁下动脉、桡动脉等。
乳内动脉的优点：①口径与冠状动脉相似吻合容易；②属于动脉代动脉而具有血流量生理调节效能；③乳内动脉内皮可产生前列腺素，有扩张血管和抗血小板聚集作用；④乳内动脉粥样硬化发生概率低，无内膜增生现象，远期10年通畅率＞90%；⑤手术操作中仅需要一个吻合口，无需下肢切口。
乳内动脉的缺点：只有左右2根，长度和流量均有限，解剖游离费时易损伤，左乳内动脉主要作为左冠状动脉前降支的首选血管桥，亦可与对角支和钝缘支吻合；右乳内动脉可与左前降支、对角支及右冠状动脉近、中段吻合。
大隐静脉血管仍是目前冠脉旁路移植手术中最为常用的血管材料，其优点主要为：①自体材料，取材容易，方便省时；②有足够的长度可满足多根血管桥的要求；③大隐静脉口径大，管壁光滑，易显露和吻合。
大隐静脉的缺点主要是远期通畅率稍差，通常术后第1年阻塞率在12%～20%，以后5年中每年增高2%～4%，10年通畅率为40%～60%。
3．单根大隐静脉多吻合口序贯血管桥的优点在于主动脉根部吻合口少，可获得较高的静脉桥流量和流速，手术时间缩短。其缺点是静脉桥中任何一处吻合口的技术或病理上的异常会直接影响后续吻合口的灌注功能和效果。作者认为，采用序贯血管吻合方法时，应尽可能对前降支采用单根血管独立建立血管旁路吻合，以确保治疗效果。
4．近年来冠状动脉外科在小创伤领域有了很大的发展，采用常规切口或前胸小切口或左前外侧小切口等，在非体外循环心脏搏动状态下进行冠状动脉旁路移植临床领域已日趋成熟。通过将心率控制在40～60／min和血压在正常范围，借助心表固定装置心脏搏动状态下完成手术操作，适用于左前降支、对角支、回旋支和右冠状动脉的吻合；患者创伤减小，住院时间短，术后并发症少，费用明显降低。血管桥远期效果临床观察亦呈现良好趋势。