附录I 激光心肌打孔血运重建术
在胚胎发育早期，心肌的供血由心腔内血液经扩张的毛细血管网直接灌注，随冠状动脉的发育，毛细血管逐渐退化，心肌供血主要由冠状动脉灌注供给。冠状动脉血液除有小动脉→毛细血管→小静脉→冠状静脉窦→右心房的循环回路外，另还有3条途径：①冠状动脉→小动脉→毛细血管→Thebesian静脉→小静脉→冠状静脉窦→右心房；②冠状动脉→小动脉→心肌窦状隙→心腔；③冠状动脉→小动脉→动脉腔管→心腔。激光心肌打孔血运重建术的原理是建立心腔与心肌间通道，利用左室腔与心肌内毛细血管压力差（可达7．33kPa，使心腔内富氧血借助激光产生的心肌孔道，通过心肌窦状隙与动脉腔管、Thebesian静脉及冠状血管间的广泛吻合来灌注心肌。另外，心肌梗死或缺血部位的收缩能力降低，局部压力降低。也是可以增加灌注供血的条件。
激光心肌打孔血运重建术后的组织学检查可以发现：CO2激光孔道直径1mm，笔直贯穿室壁全层，但绝大多数在1周后隧道的室腔开口被新生心内膜所覆盖，隧道部分被纤维组织替代，染色证实为胶原纤维；1994年Cooley报道1例激光心肌打孔血运重建术术后3个月死于非手术原因的病人，心脏病理学检查结果内壁可有内皮细胞覆盖，或为纤维结缔组织替代但其周围有新生的毛细血管。
激光心肌打孔血运重建术目前临床上主要使用高能量CO2激光器，最大输出功率800～1000W，脉冲宽度2～99mm，波长10．6cm，所打心肌孔道直径1～1．2mm。激光脉冲波由R波触发，于心脏不应期〔充盈期）完成打孔，防止激光逸散作用引起的心电失常及剩余激光的损伤。
【手术指征】
1．冠状动脉弥漫性粥样硬化（累及心肌小血管），内科药物不能控制的顽固性心绞痛的病人。
2．冠脉末梢极度纤细，无法行经皮冠状动脉球囊成形术及冠状动脉旁路移植术治疗，或不能耐受体外循环手术的病人。
3．冠状动脉旁路移植手术后再狭窄者。
4．经内科治疗仍存在冠状动脉旁路移植术高危因素而无法行心脏移植的病人。
5．心脏移植后冠状血管病变。
下列情况慎用或禁忌本术：①左室射血分数（EF）＜20%；②室性心律失常；③心肌纤维化如功能性室壁瘤，无心肌缺血证据者；④不能耐受全麻和开胸术者。
【手术方法】
1．左侧胸前外侧小切口：非体外循环下跳动中打孔。优点是简便、时间短、损伤小，目前常用。
2．低温体外循环心脏停搏下与冠状动脉旁路移植术联用，一般是作为冠状动脉旁路移植术的辅助方法使用，可获得比单纯冠状动脉旁路移植术更好的效果，
3．胸腔镜激光心肌打孔血运重建术日前仍处在探索阶段。
【并发症】
1．心律失常，主要是激光探头接触心肌表面时有时会诱发心律失常。
2．术后激光孔道出血和心脏压塞。
3．冠状动脉损伤，多为操作不慎所至。
4．心腔内组织的损伤。
【手术效果】 1990年1月Crew首次利用激光心肌打孔血运重建术为一例二次冠状动脉旁路移植术和二次支架的病人治疗，术后心绞痛消失，心脏功能改善。Raffa等105例激光心肌打孔血运重建术病人手术病死率为9．5%，6～12个月心绞痛缓解率89%。心脏EF由（49．6±10．1）%提高到（55．2±8．6）%（P＜0．05）。据1996年4月统计，全世界17个国家共进行了约1 500例激光心肌打孔血运重建术。但激光心肌打孔血运重建术与内科药物治疗、经皮冠状动脉球囊血管成形术和心脏外科冠状动脉旁路移植术相比，在临床缓解心绞痛，改善心脏功能，恢复心肌组织活性方面的效果尤其是远期治疗效果的评价，尚需作出进一步结论。有实验表明，激光心肌打孔使患者心绞痛症状缓解是由于激光损伤心肌内局部神经纤维末梢所致，并观察到经激光打孔后局部左心室收缩功能减低，心肌内孔道闭塞等表现，因此，激光心肌打孔血运重建术目前仅是支架和外科冠脉旁路移植术无法施行情况下的一种辅助治疗方法。