二、心肌活检
心内膜心肌活检术（endomyocardial biopsy）是应用心内膜心肌活检钳经心腔钳取适量的活体心内膜心肌标本，供临床进行组织病理学等检查或研究的一种介入性诊断技术。目前临床上应用最为广泛的是经静脉（右股静脉或颈内静脉）径路的右心室心内膜心肌活检。
1．适应证
（1）术前检查及移植后排斥反应的监测和分级。
（2）抗肿瘤药物应用后引起心肌毒性反应的观察。
（3）寻找不明原因心脏扩大和心力衰竭的病因。
（4）对原因不明的胸痛和心律紊乱患者，其冠状动脉造影排除了冠状动脉病变，需除外原发性扩张型心肌病与慢性病毒性心肌炎者。
（5）鉴别限制型心肌病和缩窄性心包炎。
（6）心内膜纤维增生症。
（7）明确继发性心肌病的病因。
（8）心脏肿瘤。
（9）放射性心肌损伤。
（10）心脏小血管病。
（11）右室发育不良致室性心动过速。
（12）Fabry病（成人）和Pompe病（儿童）。
2．禁忌证
（1）有出血性疾患如严重的血小板减少症，抗凝血系统疾病等。
（2）正在接受抗凝治疗者。
（3）心腔内或心壁有附壁血栓者。
（4）心肌梗死后。
（5）先天性解剖异常。
（6）心脏极度扩大，患者一般情况差或重要脏器有严重病变者。
（7）某些原因致使患者不能平卧或不能与操作者相配合。
3．操作方法 主要方法有①经右股静脉径路右心室心内膜心肌活检；②经右颈内静脉径路右心室心内膜心肌活检；③经股动脉逆行径路左心室心内膜心肌活检。
4．主要并发症 心肌活检的总并发症发生率为1%～2%，病死率不足0．1%。
（1）心脏穿孔：是心内膜心肌活检最常见的严重并发症。据统计发生率在0．1%～0．56%，多见于右心室心内膜心肌活检。轻的心脏穿孔系活检钳取材过深引起的渗血性心包炎，无需特殊处理，卧床休息数日即可恢复；严重的心室壁穿孔可导致大量心包积液，引起心脏压塞，需及时处理，必要时需开胸手术。
（2）心律失常：以频发室性期前上缩最为常见，偶可诱发短阵的室性心动过速和引起房室传导阻滞。
（3）栓塞：最为常见的是肺栓塞和脑栓塞。
（4）房室瓣损伤：多为三尖瓣的损伤，轻者无需处理，重症给予强心、利尿、扩血管，必要时需手术治疗。
（5）感染。
（一）传统的心肌活检病理分级
见表4－1。
表4－1 1990年ISHLT制定的心肌活检病理分级标准
（二）更新后的心肌活检病理分级
见表4－2。
表4－2 2004年ISHLT修订后的心肌活检病理分级标准与1990版的分级标准的比较
（三）经胸多普勒超声引导下的右心室心内膜心肌活检
1．操作过程
（1）患者取仰卧位，面罩给氧。
（2）右侧颈内静脉穿刺，置入8．5F的漂浮导管外鞘管，局部固定，旁路连通输液保持管腔通畅。
（3）以0．1%肝素盐水浸泡7F的Cordis心肌活检钳，经外鞘管送入颈内静脉。以多普勒超声心动探头于心尖部打出心尖四腔心切面，在经胸多普勒超声引导下将活检钳送入右心房，经三尖瓣口进入右心室。经超声仔细确认活检钳头端位于右心室，并避开乳头肌、腱索等重要瓣下结构后，咬取3～4块心肌组织送检。若心尖四腔切面声像效果欠满意，可改经剑突下四腔心切面进行引导。
（4）操作前后，常规超声观察有无心包积液和三尖瓣反流情况，明确有无发生心室穿孔等严重并发症；操作过程全程心电监测，观察心电、血压等变化。
（5）若无明显并发症，即可拔除外鞘管，加压5min，覆盖消毒敷料。术后监护6h，测量血压、呼吸、脉搏，早期可下床活动。给予抗生素。
2．注意事项
（1）送入活检钳前，根据从外鞘管外口到乳头水平的距离大致估计一下活检钳要送入的长度。
（2）外鞘管外口、上腔静脉入口和三尖瓣口并不在一直线上，可将活检钳头端适当窝成一定弧度以适应从上腔静脉入口到三尖瓣口的生理角度。
（3）当在心尖四腔心切面探及活检钳声像时，应固定超声探头位置，保持好该切面，由活检人员变化活检钳方向，通过三尖瓣口。当活检钳进入右心室时，触及右心室壁可诱发室性期前收缩。
（4）咬取心肌组织前，应在超声下仔细辨认活检钳头端的毗邻结构，避开乳头肌和腱索等重要结构。
（5）对于某些肺气肿或桶状胸的患者，其心尖四腔心的切面因肺组织遮挡而导致声像不清，可以改用剑突下四腔心切面，也可取得很好的效果。