三、室壁瘤
由于冠状动脉主干或较大分支阻塞而产生广泛心肌梗死，急性期过后梗死区局部心肌组织逐渐纤维瘢痕化而失去收缩功能，则在心脏收缩时产生节段性膨出而形成室壁瘤。室壁瘤多发生在左前降支或右冠状动脉后降支的分布区域，其发生率占心肌梗死病人的10%～35%，室壁瘤一旦形成，使心室舒缩功能进行性下降，心室扩张，局部心室内形成血栓继而产生栓塞。左室受累心肌达25%时，即可发生充血性心力衰竭；受累心肌范围达40%时，可发生心源性休克。较大室壁瘤中约20%以上患者可合并严重的室性心律失常。据文献报道，室壁瘤5年自然生存率仅10%～24%。
【诊断要点】
1．通常有明确的心肌梗死病史，可有胸闷、心悸、气促等左心衰竭症状，以及心绞痛、心律失常和活动耐量明显受限。
2．心电图可表现多导联异常、Q波等可有广泛陈旧性心肌梗死改变。
3．超声心动图呈现室壁运动减低，节段性反向矛盾运动；并可发现室壁瘤内高密度回声等附壁血栓影。超声心动图对左心室收缩功能和室壁瘤范围均有诊断意义。
4．左心室造影及冠状动脉造影可明确室壁瘤和冠状动脉病变，是判断病情及预后的重要检查。
【手术指征】
1．有明显临床症状，如心绞痛、充血性心力衰竭、顽固性心律失常。
2．心室内血栓形成或有体循环栓塞史。
3．室壁瘤超过心室表面积25%，左心室功能下降。
4．假性室壁瘤（为继发小片心肌梗死后的心室壁不全性组织断裂、瘤壁多不含心肌成分，由心外膜与心包粘连构成；假性室壁瘤约45%易发生破裂）。
巨大室壁瘤占据左室游离壁70%以上，心肌病变广泛；严重多脏器功能衰竭；功能性室壁瘤等的病人不适宜常规手术治疗。
【术前准备注意要点】
1．术前可疑左心室血栓，应给予肝素维持治疗。
2．术前检查应强调左心室和冠状动脉造影检查，因为手术切除室壁瘤同时加行冠状动脉旁路移植术有助于获得更好的远期疗效。
3．顽固性室性心律失常病人要进行电生理检查。因为通常的室壁瘤切除手术不能消除室性心律失常，常须加行诸如心内膜切除、冷冻术等治疗措施。
4．心排血指数＜2．0，左心室EF值＜25%，合并右心功能衰竭、二尖瓣关闭不全者为危重症病人，要酌情早期采用主动脉内球囊反搏术辅助后再行手术治疗。
【手术概要】
1．单纯室壁瘤切除直接缝合术：适用于较小面积室壁瘤治疗，多为经瘤壁切口，清除血栓，切除部分坏死心肌和瘤壁，然后以2－0无创缝线采用2条长的毡垫片将瘤壁切口对合全层加固缝合，此方法可能会缩小心室容积，影响术后心室功能。
2．室壁瘤环缩术：手术切开室壁瘤后，在其基底部先行2－0无创聚丙烯线环行缝合一周，收紧缝线使室壁瘤基底部缩小或闭合，再行瘤壁切口的加固缝合。这种方法对于术后心室功能恢复和长远预后有良好效果。
3．室壁瘤切除及左心室补片成形术适用于较大面积室壁瘤的治疗，切开室壁瘤后以自体心包、涤纶补片或纤维化增厚的瘤壁心内膜等材料缝于室壁瘤基底，不切除或仅少量修剪瘤壁，然后对合加固缝合将补片包埋。此方法目的在于维持心室几何形态，保留必要的心室容积。
4．酌情考虑左前降支、对角支等病变血管旁路移植手术，有利于远期疗效的改善。
室壁瘤手术效果与瘤体大小和心肌损害程度及范围密切相关，通常手术病死率在5%～12%，重症患者可达50%。术后生存病人约90%临床症状改善，远期（7～9年）生存率51%～69%远高于内科药物治疗。