二、急性排异

排异反应：头30d内由排异引起的死亡主要是超急性排斥和急性排异。急性细胞介导的排异反应是早期死亡的重要因素，可造成术后第1年内20%的死亡，其在术后1个月内达到危险高峰，此后迅速下降。头1个月内大约有40%的病人会发生1次或1次以上的急性排异反应。对于受体而言，女性以及年轻的成年病人，女性供体，OKT3的术前诱导治疗以及术前CMV的血清抗体阳性都是急性排异发生的危险因素，供、受体之间PRA＞10%及HLA－DR点的不匹配也是急性排异的危险因素。移植手术之前，应详细了解受体的病史及生活史，对女性病人要了解其分娩史，术前准备时仔细检查受体的各项免疫、生化及病原指标，对供体应尽可能多的了解对手术有关的资料，确保手术期的顺利。减少急性排异反应的发生，除详细的术前准备外，正确有效的免疫药物治疗及监测极为重要。本组采用环孢素＋泼尼松＋霉酚酸酯三联方案进行。环孢素4～6mg／（kg·d），分2次服用，按TDX法监测血清CsA浓度调节CsA用量，当CsA浓度＞400ng／ml时，观察到围术期的药物不良反应较大，减低CsA口服剂量，同时控制其血药浓度在300～350ng／ml，药物不良反应明显减低，围术期的急性排异反应未见明显增加。近来的研究普遍认为，在实质性器官移植中C2在反映CsA血药浓度曲线面积（AUC）方面比C0有更好的相关性，能够更好反映CsA在体内的药物动力学情况，指导CsA剂量的调整。在心脏移植病人中使用C2指导CsA剂量的调整比起使用C0来，可以减少所用CsA的剂量，这样就降低了药物的副作用，但是同时并不会增加急性排异的发生率。但C2在术后早期受饮食、抗真菌药物、机体组织的吸收影响较大，检测数值不够稳定。急性排异反应的监测心内膜活检是较确切的指标，但它是有创检查，费用高，存在合并症，亦会出现假阴性率，故不能反复使用。无创可靠的监测方法是研究的方向。本组在10例的患者中采用了心肌内心电图（IMEG）监测心脏移植术后排异反应的发生。排异反应发生时，会引起心肌细胞动作电位的改变，表现为代表心室肌除极信号的QRS波电压值改变。当测到心肌内心电图R波波幅连续2d下降＞10%，为阳性指标。在本组病例中，有4例出现急性排异反应，3例心内膜活检证实，2例IMEG均阳性表现，予以甲泼尼龙冲击治疗后2例好转，临床症状消失，2例合并其他疾病死亡。IMEG在免疫排异反应的无创监测中有前景，有待进一步完善。