以平为期
天地阴阳,人在气交,出入升降,无器不有。作为天地气交的产物——人,是阴阳交合的一个结果,有负阴抱阳的内在结构,有阳为阴之使、阴为阳之守的阴阳关系,有生化、运化的运动形式,有升降出入的外在表现,这样一种存在,这样一种状态,不仅被千百年来的经验所验证,也是严谨的哲学思辨的结果。因是之故,所谓病理改变,或表现为阴阳分离,或表现为守使不平,或表现为生化、运化障碍,或表现为出入升降异常,而治疗所追求的,就是恢复常态,以平为期。
我们凭什么可以恢复人身的正常状态呢?物与我、病与常、药与食,都是天地阴阳气交的一种状态、一个结果,这是治疗所以能产生作用的根本原因。人的存在与活动是阴阳气交的体现,也是阴阳气交存在与活动的具体事例。外在的气交活动介入生命过程,与改变人身的力量在本质上是完全同一的。所以,当我们施予药物,给予安慰之时,药物、安慰都是作为改变人身的力量而出现的,与造成疾病的力量也是一致的。“天地不仁,以万物为当狗。”在自然面前,只有纯粹的道,没有高低贵贱、亲疏好坏之分。治疗之所以有效,是因为我们的治疗,不管是物质的,还是方法的,都与改变人身、疾病的力量完全同一,而不是外在于人身、疾病的。具体说,对阴阳分离者,急欲使之交合阴阳,对阴阳偏颇者,急欲使之冲气以为和,对生化、运化不利,升降出入异常者,急欲使之合乎恒度,特别是,当异在于人的实邪客居体内,要想方设法驱除之,以恢复纯粹。所有这些治疗,都是内在于生命活动的,都是改变人体状态、疾病发展的力量,人体自身的活动、调节,是可以容纳它们,利用它们的。内因是变化的根据,外因是变化的条件,外因通过内因而起作用。所以,治疗其实就是根据人体内在的规定性,给予它变化的外在条件,促使它回到正确的轨道上来,如是而已。
那么,如何利用人体内在的规定性呢?
中医治疗有许多原则,第一个就是治病求本;通俗说,就是要搞清楚针对谁;谁才是我们的敌人!
医者皆知治病必求于本,而且一般认为,这个本就是指阴阳,但是我们必须具体化,从内在规定、治疗依据去理解它。病症是疾病的外在表现,病证是疾病的内在病理,引起内在病理改变的原因才是病变之本,才是治疗所针对的对象;治疗必须针对病本,依据所以发生病变的道理,否则就是关山远隔,不切病机,治必无效。
如病症是头晕、面赤、小便黄、大便难、下肢厥冷,病证是厥逆,病理根本是什么呢?肝阳太过,肾阴不足!怎么治疗呢?“壮水之主,以制阳光。”为什么“壮水之主”就能“以制阳光”呢?因为大气有升无降这个病理改变是肾阴不足、肝阳失守造成的,只有补足肾阴,使肝系代谢、回流恢复恒度,才能令大气肃降,恢复正常;换言之,大气有升无降这个病理改变的原因,才是治疗必须锁定的目标,而阳为阴之使、阴为阳之守这个关系才是我们施治的依据。
再如,治病要讲正治、反治,或逆治、从治。病症与病证统一时要“正治”“逆治”,所谓“寒者热之,热者寒之,温者清之,清者温之,散者收之,抑者散之,燥者润之,急者缓之,坚者软之,脆者坚之,衰者补之,强者泻之”;病症与病证不统一时要“从治”“反治”,所谓“热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用”“治热以寒,温而行之;治寒以热,凉而行之”。为什么“微者”要“逆之”,“甚者”要“从之”?微,就是病势较轻,病症与病证统一;甚,就是病势较重,上下、表面寒热、虚实不统一,脉症不符。所谓病势较轻,无非是正气未损,人体还有纠错、调节的能力;反之,病势较重,人体正气已伤,纠错、调节能力衰微,出现了悖逆的病症也无法依靠自身的力量去纠正,这才出现了病症与病证不统一的情形。所以,对前一种情形,我们要直接用药物祛除病邪,用正治、逆治法,对后一种情形,我们要用药物扶助正气,调和阴阳,有条件、有本钱了再去祛除病邪,甚至但问正气,不计病邪,以养代治,带病延年。为什么治法如此不同,大异其趣?原因是,在后一种情形,病理改变的根本原因是正气不足、纠错能力下降,而治疗的依据是“形不足者,益之以气;精不足者,补之以味”,治疗时所针对的根本,必须是“精气夺”,不能是“邪气盛”;如果一味驱邪,那对象就搞错了,效果不会理想,甚至病还没治好,人却早死了。
不仅如此,治病求本、治疗最根本的依据还在于以平为期。治病以平为期,所根据的是负阴抱阳、冲气以为和的基本原理。阴阳彼此呼应、守使关系正常,是为无病平人,否则便是有病。既然无病是负阴抱阳,冲气以为和的,那么阴阳平衡当然可以作为治疗所秉持的原则了。但是,在应用这一原则时,我们又要将其具体化。因为负阴抱阳,冲气以为和只是一个总的状态,这一状态的具体表现却在周身大气的循度升降,在一脏一腑的正常生化、运化,在局部三焦的营卫和谐。脏腑生化运化,大气升降出入,守使关系都正常了,阴阳不能不平衡,气机不能不冲和,这是一而二、二而一的关系。所以,在我们无法明确治疗依据时,可以将以平为期奉为圭臬,立法制方,遣药施治。
实事求是、紧扣病证特性是第二个原则。治病,但知大概,不解精微是不行的,治疗必须适切患者、病证、治法的特殊性,摒除妄见,这是十分重要的原则。
诊断就是证明,可以先有假设,不可以先有妄见,事先就认定患者必患此病,不加证明,或拿捏不准,便施药石,这是典型的粗工所为,成则偶然,败则必然,多半偾事。
患病的是具体、个别的人,不是人体模型。人秉承先天,身心处于自然、社会之气交,患病也必然是人各不同,都有特殊性。治病是治疗个体,不是人体模型,不是实验动物,见病不见人,道理再好,没有效果,甚至损人正气、伤人寿数,这就背离了医道。
诊断不仅要证明病证的客观存在,还要证明病证的特殊存在,而且必须精确。首先,辨析病位就要精确,三焦四部,病祸所在,不宜含混。病在水系,必以卫气水津失常为主;病在气分,必以水谷生化、脉宗气运化不利为主;病在血系,必以营气运化障碍为主;病在火系,必以营气生化不利为主;病在精神,必以调节失常为主;病在转枢,必以寒温偏颇,升降无伦,出入异常,三焦不通,营卫不交为主……对于病位特征,一定要给予高度重视,不能等闲视之。其次,寒热、虚实反映了病证属性,必须确切弄清孰寒孰热,孰虚孰实,对象要精准,不可含糊。如表热,究竟是水系热,还是气系热,应当细辨之。皮肤热在水系,要用麻黄汤,肌肉热在气系,要用桂枝汤,治法是不一样的。正气虚,邪气实,这是虚邪;正气实,邪气实,这是实邪;正气虚,邪气虚,这是真虚;邪气虚,正气实,这是假虚。有形实邪,不计数量,都属于实;调节不利,不论程度,都属于虚。有形实邪,在所必去;无形虚损,应当缓调。不从有形无形、正邪关系去精确把握虚实,必然施治无法,针对性也就无从谈起了。
《素问·六微旨大论》:“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”
“升降出入,无器不有。”机体,乃至一脏一腑、一经一系都有升降出入。观乎出入,可以知生化;观乎升降,可以知运化。治病必须把握升降出入的特性,借以刻画病机,立法施治。一脏一腑、一经一系,乃至周身大气的升降出入情况都弄清了,辨证才有标准,论治才有依据,立法、制方、遣药才不会陷于盲目。
病有常也有变,治有补也有泻。疾病之常是病理决定的,疾病之变是病证特性决定的。不知病理,攻补无据,但知病理,不知变化,关山远隔,滥杀无辜。补是调补,不是一味呆补;泻是移泻,不是一味攻伐。补,针对的是不足;泻,针对是有余。不足当补,补的同时又要调,使偏颇程度、性质不一的阴阳关系恢复正常;有余当泻,泻的同时要移,对不同实邪施用不同方法。所以,有补敛,有调补,有补泻,不能只持一端,不随病证特点而变化;有泻,有消,有移,实邪不同,治法也不一样。驱邪为急,施以泻法;补虚为急,治以补法;驱邪、补虚均不可少,则攻补兼施。补中有调,泻中有移,紧扣病证特性,才能提高疗效。
一种疾病,有萌发,有渐盛,有衰落,有转折,有虚损,有消散,发展阶段不同,邪正盛衰不一,治法必须相机而变,适切病证时相。病在萌发、渐盛,应逆而折之,以祛除病邪为主;病在衰落、转折,应攻补兼施,扶正祛邪;病在虚损、消散,应弥补正气、收敛精华,以养代治,丸散缓图,饮食调息,带病延年,不可再施以针石、药物。
《素问·五常政大论》:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九。谷肉果菜,食养尽之。无使过之,伤其正也。”
凡药皆毒,凡毒皆偏,药物对人实质上就是一种刺激。凡刺激必使人处于风证状态,也正是由于这种风证状态,才能拨乱返正,治病救人。药物伤正,固然是治疗应当适度的理由,但问题的关键在于,非其时,用其治,不仅于病无益,反而不能切中病机。疾病初起,正气不虚,用正用逆,正当其时,不求祛除病邪,好好利用强盛的正气,反而弥补正气,敛邪深入,必然永无愈期。病入衰落,事有转机,不扶正则无力纠正病态,不祛邪则正气不能恢复,有故无殒,必须攻补兼施,扶正祛邪。病入虚损,病邪渐次消散,病者虚不受药,攻伐不能假正气而祛邪,精华亡失无以为继,痰瘀实邪淤积三焦,处处风证,稍加刺激,变证蜂起。当此之时,急治偾事,缓图有功,只有给予患者高度适应的食物,调息营卫,稳固中焦,收敛精华,以养代治,才能逐步恢复生机。所以,阳明病初起,张仲景治以白虎汤,口渴了就加人参;胃家实,初用大承气汤,正气不足就用新加黄龙汤;阳明病去,剩有余热,则用竹叶石膏汤,不为治病,但求调息。叶天士反复申明络病治法,药用虫蚁,辛香流散,通补治虚,剂用丸散,重药缓投,用意也在分清经络,针对病证特点而施治。总之,不能实事求是紧扣病证特性,周全照顾病患、病位、病性、病势的特性,遵从疾病发展、邪正变化的规律而妄加毒药,必使阴阳反作,疾病深固,永无愈期。
治病精诚是第三个重要的原则。治病,当然以能够治愈疾病为准则,治疗方法应以简便、有效为贵,以综合施治为上。如治痿痹重证,病所偏远,单用汤药不易见效,应内外结合,配以丸散,施用多种治疗方法,各尽所长,以病愈为准,不应固执一隅,墨守成规,甚至偏狭于陋见,唯我独尊,耽误治疗。
《医学心悟·医中百误歌》:“医家误,强识病,并不识时莫强认,谦躬退位让贤能,务俾他人全性命。”
“医家误,不克己,见人开口便不喜,岂知刍荛有一能,何况同人说道理。”
医有定见固然不错,特别是难决大病,医者科学严谨的作风、洞悉往来的执守能增强患者信心,共克顽疾;但也必须广泛听取意见,不拘于陈见,不囿于陋习,以病愈为期。因是之故,医患之间相互信任,医者尽其本分,患者正确对待都是十分重要的。
《素问·五藏别论》:“拘于鬼神者,不可与言至德;恶于针石者,不可与言至巧。病不许治者,病必不治,治之无功矣。”
固执于鬼神,不信客观诊断的,你无法给他讲清楚防病、治病的至高道理;害怕治疗的,你无法给他讲清楚治法的高妙;排斥你治疗的,病就不能治愈,治了也无功——都归功于偶然和鬼神了。
谨守治病原则,一只脚已踏上了正确的轨道,而要落实原则,还必须讲求治法。
治法是治疗方法、效用的综合。效用,是治疗方法所能产生的效果,即机体物质、功能、调节等方面发生的变化。每一种治疗方法都可能产生多种效果。因为某些治疗方法常用而且必需,治疗效果显著而且明确,所以被概括、固定下来,上升为治疗大法。根据治疗效用而选择治法,这是一个常规的立法思路。
中医治病方法很多,但概括起来只有祛邪、扶正两类,前一类针对有形、无形病邪,后一类针对物质精华亡失,调节、功能异常。当然,扶正、祛邪也可以联合使用。如解表,通常是祛除无形病邪,攻下通常要祛除有形实邪;清法、温法、补法都属扶正范畴,祛湿、活血、消癥一般用攻补兼施法,如此等等。还有一类治法是针对药物本身的,或反佐引经,或减毒增效,或缓冲调和,这在方制中叫使药,在治法中可以叫通调,是扶正、祛邪之外的具有独立意义的治法。
祛风法:为祛风而设,别称很多,如疏风、熄风、安神等。在内外刺激下,组织、脏器、系统处于紧张敏感状态,引起种种不适,是为风证。风为百病之长,是一切疾病的基础,一切疾病不过是风证病态的进一步发展演化。祛风法的核心是平复持续紧张敏感的交感神经类型的反应,主要效用有清热、镇静、止痛,流行营卫,缓解拘急敏感病态,对抵御各种致病因子袭扰,拨乱反正有明显效用。银翘散、消风散、川芎茶调散、大秦艽汤、羚角钩藤汤、镇肝熄风汤等都是运用祛风法的经典方案。实际上,风证是普遍存在的基础病变,是一切疾病的底色,不管治什么病,立法、制方都应考虑有无祛风的必要。
发汗法:为调和体温而设。发汗法的实质是用药物人为地将应激时相推进到汗出热散的阶段。水系周流外周三焦,流行组织浅层,能调和血容、血压、体温。内外刺激,组织应激,水系流行不利,发热的同时,或恶寒,或怕风,总不能顺利地进入汗出热散时相,组织拘急不舒,代谢产物、病理产物堆积,卫气循行障碍。当此之时,需要用药物激发机体潜能,人为地推进应激时相进入汗出热解阶段,从而周流水系,缓解应激损伤。用发汗法,卫气循行不利,若见于皮肤,就要与疏风结合使用;若见于经脉,就要与通经结合使用;若见于肌肉,就要与解肌结合使用;若见于脏腑,就要与温中结合使用,如此等等。发汗法的核心是激发调节潜能,推进应激时相,目的是周流水系,主要有流行水系,升降大气,调和营卫,清热除湿,消肿抗炎,缓急止痛,祛痰平喘,利尿通便等效用。
清热法:为治疗各种热证而设。清热法的核心是利用药物抑制过于亢进的应激反应,提高副交感神经类型的兴奋程度,将应激时相拉回到热散阶段,主要效用有镇惊熄风,清肃大气,流行营卫,消肿止痛,利尿通便等。发热强度有区别:郁热最低,发热其次,热甚较高,亢盛最高,必阳极似阴。发热也有虚实之分:虚热属功能性、调节性发热,因阴阳不平,或物质精华不足、机体紧张代偿,或转枢不利引起,热度不高,有一定规律,或往来寒热,或暮夜热甚;实热属病邪刺激发热,因应激亢进引起,热度高,或持续不解,或疾如风雨。所以,清热法也分两类,一是补虚清热,令阴阳冲和,一是祛邪清热,清除内外致热因子。如阴虚发热,应滋阴清热;外感发热,宜祛邪清热。若虚实不分,或敛邪,或伤正,必使病深难解,越治越重。
祛邪法:为祛除实邪而设。祛邪法的核心是祛除病邪刺激,纠正病理状态,清除病理产物,主要效能有平衡阴阳,流行营卫,祛除实邪,改善组织生存状态,清热解毒,祛风镇痛等。实邪分有形、无形两类。郁证是一种郁积、凝结而不能散发的病态,也是最常见的无形实邪。大病初愈,或久病缠绵,三焦痰饮积聚,组织瘀血水肿,经络不通,营卫不行,中枢调节衰弱,组织调节失敏,内毒素郁积,组织变性、变形,这时必须恢复正气,攻逐有形实邪。所以,祛邪法是多种多样的,或化湿,或逐饮,或泄水,或消痰,或消肿,或排脓,或解毒,或活血,或止血,或消食,或杀虫,或散瘕,或消癥……。营卫流行不利,便是无形实邪。无形实邪既成,有形实邪必生。有形实邪刺激,营卫流行更难,无形实邪愈重。所以,无形实邪不祛,有形实邪难削;有形实邪不消,无形实邪难祛。
攻下属祛邪法之一,为攻逐中心三焦病理性淤积而设。中心三焦出脉宗气,生化营卫,为生气大源;流行气血,交换物质,为通衢大道;升降大气,转枢阴阳,调节、滋养、治疗必借道于三焦才能发挥效用,为阴阳之使。但是,中心三焦最为脆弱,凡情志激越,饮食劳倦,内外刺激,营卫病变,脏腑生化、运化失恒,都将祸乱三焦,遂令脾胃更虚更实逆乱,有形、无形实邪郁积,填塞道路,断绝表里,代谢产物一变而为病理产物,病理产物久留不去而成毒素,循经流散,周身经脉、组织、脏器无不被祸,病生百端,久必虚损,变证蜂起,不可收拾。所以,五脏皆病,独取中州,或理气,或清肃,或通便,或利尿,或消导,或增液,或滋养,或固涩……总以流畅三焦,攻逐实邪为法。攻下法的核心是祛除病理产物,疏通三焦,周流营卫,纠正应激后遗症,修复受损组织,主要效能有理气、通便、利尿、活血、化痰、逐水,肃降大气,抗炎消肿,活血止痛,通畅上下表里等等。如大承气汤能清热解毒,活血抗炎,理气通便,攻逐实邪,恢复脾胃功能。大黄附子汤更进一层,将温暖命门、攻逐实邪相结合,对肠道松弛、络结实邪者,治用卓效。吴鞠通五承气汤,特别是宣白承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤则再进一层,充分考虑了脾胃虚损、寒热、升降等病理特性,针对性更强。
和解法:为调和阴阳,交合营卫,纠正转枢异常而设。和解法的核心是抑强扶弱、顺接阴阳、交合营卫、流畅三焦,主要效用有恢复阴阳守使关系,流畅营卫,疏通三焦,使精神调节,营卫生化、运化,大气升降,水谷出入合乎恒度。少阳主阳系运化转为阴系生化,阳明阖而太阴开,少阴主阴系生化转为阳系运化,厥阴阖而太阳开。少阳转枢不利,则有升无降,卫不交营,少阴转枢不利,则有降无升,营不交卫。营卫不交,水火不平,则三焦不通,上下厥逆,表里乖戾。所以,和解法必以抑强扶弱、平衡阴阳、恢复守使关系,升降大气、流畅三焦、交合营卫为法。如小柴胡汤,用柴胡、黄芩清肃少阳,用半夏、生姜通降三焦,用人参、甘草、大枣补益胃气,既能抑强扶弱,更能通畅三焦,促进营卫交合。吴茱萸汤用吴茱萸、生姜温煦少阴,通泄三焦,促进营气交合卫气,用人参、大枣补气和营,促进卫气交合营气。营卫交合,上下表里通畅,生化、运化顺接,大气升降,水谷出入自能循度。
升降法,或理气法,属于和解法的特殊类型,核心是条理气机,交合营卫,纠正厥逆病态。少阳、少阴转枢不利,营卫不交,必使三焦不通,营卫生化、运化障碍,痰淤积聚,大气升降、水谷出入逆乱。厥则当至不至,逆则去而不返。三焦当实不实、当虚不虚,当通不通、当涩不涩;水谷当出不出、当入不入;大气当升不升、当降不降;营卫当至不至、当返不返,营卫不平,交合不利……凡此种种,都是气机逆乱的表现,治宜调和升降,顺接生化、运化,疏通上下表里。其实,任何病理改变都必然包含升降出入异常,三焦营卫不通,或厥逆,或拘急,势不可免;任何药物,实际上都是一种刺激,必然造成气机改变。所以,治疗任何疾病,使用任何药物,都要将调和阴阳,纠正或利用气机改变,作为重要考量内容。如桂枝汤本为解肌,照理说,补气发汗更为直截了当,却偏偏配以白芍,而且辅之以甘草、生姜、大枣,这绝不是为了满足君臣佐使的方制要求,而是为了通调阴阳、和畅三焦,以求获得治效。再如镇逆法,用治上逆重证,用药多取质重金石介类,但同时要少佐宣发、流利之品,否则恐怕旧疾未去,新病又起。
补虚法:为补足阴阳,调治虚损而设。补者,完衣也。衣裳原来是完整光鲜的,现今残破了,要缝补它,使之完足,是为补虚。所以补虚法的核心是补益阴阳之不足,主要效用有填精、滋养、回阳、温里、清热、补血、补气、固涩、舒缓等,总以弥补物质、功能、调节之不足,以平为期,补而能使,充实持久,恢复纠错能力为法。负阴抱阳、冲气以为和的构造和状态,是组织、脏器、系统,乃至整个机体得以维持正常生命活动的必要条件。阴阳不平,守使无度,就是虚弱;阴阳并损,调节衰微、失敏,就是虚损;阴阳离绝,就是生命消亡。若细致而言,则水为阴,气为阳;血为阴,火为阳;精为阴,神为阳。水气不平,或寒或热;血火不平,或虚或实;营卫不平,转枢不利,不得顺接,或厥或逆;精神不平,或阴或阳。凡此种种,必然祸及组织、脏腑纠错能力,经脉不通,三焦阻塞,气机或厥或逆,组织或紧张拘急,或松弛不用,都属虚弱不足。若营卫并损,精神不足,中枢调节衰微,外周调节失敏,则病入虚损。所以,凡补虚,必须精确锁定对象,滋长生化源泉,切合虚实程度,明确守使关系,疏通使用道路,这样才能知所应补,补而能使,使而不竭。
中医治法大抵如此,数量不多,但要用好、用活,还必须看准时机,抓住病机,不能盲目滥用。一般而言,病证初起宜攻,继之宜攻补结合,再之宜补,最后宜调、宜养。病发之初,不急急祛邪,非其治也,所以发汗、清热常用;疾病渐盛,正气已虚,纠错能力有所下降,一味蛮攻,只会偾事,所以要攻补兼施;疾病后期,病邪已去,正气大虚,组织损伤,急当调息,反大力攻伐,大谬不然,宜多用补法,且辅之以饮食消息,以养代治。总之,用什么治法,要根据病机情况、邪正多少,参合天人,具体问题,具体分析、具体处理,不能以不变应万变。
在实际临床,其实很少单独使用一种治法,通常都要在系统考量的基础上,结合数种治法,综合施用。单独使用一种治法,叫对症治疗;结合数种治法,综合使用,叫系统治法。人体是一个动态平衡系统,任何一个局部的变化势必引起系统性反响;同时系统状态也必然影响着局部状态。所以,不把病证放在病理改变的整体中加以考察,就不能明其意;病理改变,不从系统的观点去考量,就不能知其理。意义不明,病本不清,如何立法制方?所以,要想充分发挥治法效用就不能脱离系统考量、综合应用。系统治法,就是把病证放在系统中综合考虑,通过改变系统整体,达到扶正祛邪的目的。
经典中的系统治法,首推运气学说的五脏生克气味阴阳治法。从具体辨证施治的角度看,运气学说这一套推法是有价值的。首先是辨证。如,当我们确定上焦心火太盛,那么依照运气学说,立即就能知道肾水不足、肝火精确度盛、肺念受祸,是一个厥逆病理,再结合病证发展时相,就能预判病本、病机了。其次是治法。《素问·至真要大论》给我们提供了一揽子方案。
如厥阴司天、少阳在泉这种情况,以司天论则“平以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以酸泻之”,以在泉论则“治以咸冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦发之”。阴阳关系无非生克制化。太过不及之化,有齐化,有兼化。齐化太过,我盛不能克,只能平之;兼化不及,胜者可以兼并代替我。平则齐,兼则治。“平以辛凉”,是说清肃肺气,以平抑肝气。“治以咸冷”,是说清肾以治相火。佐,辅助之谓。以手助手为左,以口助手为右。右手为主,左手助之。“佐以苦甘”,苦入心,甘入脾,调和心脾,以助清肃肺气、辅佐肺气肃降。缓,宽缓之义。泻,移泻之义。宽缓脾,移泻肝,无非是疏通道路,减毒增效。收,收捕之义。发,射发之义。射礼,三射而止,每射四矢,所以十二矢为一发。“以酸收之,以苦发之”,是说收束肝气,使心气运化有度。总之,生克制化,无所不在,病理改变由之,治病救人准之。
运气学说的五脏生克气味阴阳治法,其实是五行生克、气味阴阳系统治法的进一步发展,根据就在于天地阴阳、左升右降这个标准模型,五行生克、气味阴阳这两种治法。
五行生克,以五脏配五行,借五行生克解释五脏关系,借阴阳守使解释脏腑生化、运化功能,原是藏象学说的核心内容。所以,病理改变就可以理解为五脏生克关系,脏腑生化运化、守使关系的异常改变。比如说肺病,就是心火克肺,或木火刑金,或土不生金,不是腑脏自身有病,而其他脏腑的影响,使之生化、运化太遇、不及,是为病;所以,治疗当然就是要恢复正常的五脏生克关系,脏腑生化、运化,以及阴阳守使关系了。从这个理解出发,判断病证,实施治疗,就是系统的五行生克治法。
五脏相生:木生火,火生土,土生金,金生水,水生木。
五脏相克:木克土,土克水,水克火,火克金,金克木。
生者,进也;使之萌发、茂盛,因而有助于对方增强、显现出功能。克者,服也;使之削弱,甚至替代之,因而令对方隐匿、消散其功能。阴阳交合,无非生克,无非制化。五脏间生克关系,充分体现了生克制化的玄妙,也体现了亢则害、承则制的道理。与此相应,在治法上,就应该虚则补之,实则泻之,通过补泻五脏,调和阴阳,以恢复正常的生克关系是谓平。
在《素问·藏气法时论》中黄帝问:“合人形以法四时五行而治,何如而从,何如而逆?”意思是,把病证、四时、五行结合在一起进行治疗,怎么就对了,如何就错了?岐伯解释道:金木水火土五行,交替主持,更贵更贱,决定了人的死生,治疗的成败,其中关键就是要确定五脏生化·运化之气的强弱,以及知道死生的恒度。就是说,金木水火土五行,有相生,有相克。五脏配五行,随四时阴阳变化而交替主导。五脏的相生相克,能决定生死,决定治疗成败,关键是要确定五脏变化之气的强弱,也要知道生死大限。
《素问·藏气法时论》:肝主春,足厥阴少阳主治。肝苦急,急食(咸)以缓之。心主夏,手少阴太阳主治。心苦缓,急食酸以收之。脾主长夏,足太阴阳明主治。脾苦湿,急食(苦)以燥之。肺主秋,手太阴阳明主治。肺苦气上逆,急食(甘)以泄之。肾主冬,足少阴太阳主治。肾苦燥,急食辛以润之,开腠理,致津液,通气也。
主,灯中火主,也就是灯火中最亮的中心火焰。治,理也,就是使之有恒度、条理。所谓“肝主春,足厥阴少阳主治”,就是说,肝在春天主导机体活动,通过足厥阴、足少阳使机体活动有条不紊,合乎四季阴阳恒度。苦,即酷,酒厚为酷。所以,苦既代表心的运化,也泛指太过。急,衣小为急,拘急紧张之谓。咸,原作甘,但整体看,宜作咸,是以气味代称脏腑,不是直指药物气味,后面的苦、甘也是一样,分别指心、脾。“肝苦急,急食咸以缓之”,意思是,肝本主春,但运化太过而拘急紧张了,就要赶快治肾以宽缓它,使它松弛下来……以此类推,整段文字的意思是:
肝本主春,通过足厥阴、少阳治理,使生命活动有条不紊,但运化太过而拘急紧张了,就要赶快治肾以宽缓它,使它松弛下来;心本主夏,通过手太阴、太阳使机体活动谨守恒度,运化太过了,赶快治肝约束它,通过约束肝的运化而规范心的活动;脾主长夏,通过足太阴、阳明使机体活动井井有条,太过了,湿浊淤积了,赶快治心干燥它,通过增强心的运化而使脾干燥;肺本主秋,通过手太阴、阳明使机体活动守持恒度,运化太过了,不能肃降,赶快治脾下流其气,通过约束脾的运化而清肃肺气;肾本主冬,通过足少阴、太阳使机体活动合乎恒度,运化太过了,水津枯竭,赶快治肺使它润泽起来,通过宣散肺气而决开腠理,罗致水津,疏通卫气。
五脏苦,是讲脏气太盛,运化太过,不合四季阴阳变化之恒度,未至而至改变了五脏间的生克关系,属五脏实证。所以,五脏实证,治在相生:肝盛治肾,心盛治肝,脾盛治心,肺盛治脾,肾盛治肺。
《素问·藏气法时论》:肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。心欲软,急食咸以软之,用咸补之,(苦)泻之。脾欲缓,急食(酸)以缓之,用(酸)泻之,甘补之。肺欲收,急食(苦)以收之,用(苦)补之,辛泻之。肾欲坚,急食(甘)以坚之,用(甘)补之,咸泻之。
散,分散之义。欲散,就是肝想使藏气分散出去,换言之,就是肝气虚,不能自主分散。为什么不能自主分散呢?是因为肺气太盛,压制了肝气,所以要治肺;治肺就是补肝,同时也要补益肝气。所以,“肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之”,意思是,肝气不足,不能将藏气分散出去,要赶快治肺,用治肺这种办法补肝,同时也要补益肝气本身。软,当作“輭”,丧车也。心欲软,就是心力衰竭。心力衰竭,应当赶快治肾,用治肾来补心,同时补益心气。缓,宽大舒缓,与间同义。脾是生化水谷精华的,生产的节奏太慢了,间隔时间太长,这是脾气不足。脾气不足,要赶快治肝来补脾,用治肝来移泻脾气,同时要补益脾气。收,捕也,约束降服之义。肺气有肃降,无宣发,仿佛被束缚住了,即肺气虚。肺气有肃降,无宣发,要赶快治心来补肺,用治心来补肺,同时要移泻肺气。坚,硬也,也就是有冬无春,阴寒太盛。肾阴寒太盛,要赶快治脾,用治脾来补肾,同时补益肾气。
藏气不足,五脏生化不利,是为五脏虚证。欲,就是能力不足而欲足。所以,五脏虚证,治在相克,同时也要补益自身藏气。因为克制胜己,则无异于补己,这是基本思路。所以,整段话的意思是:
肝气不足,赶快治肺令肝气散发,用治肺以补肝,用补肝移泻肝气。心气不足,赶快治肾令心气强盛,用治肾以补心,用补心移泻心气。脾气不足,赶快治肝令脾气宽厚,用治肝以补脾,用补脾移泻脾气。肺气不足,赶快治心令肺系收肃,用治心以补肺,用补肺移泻肺气。肾气不足,赶快治脾令肾气坚实,用治脾以补肾,用补肾移泻肾气。
“病在肝,愈于夏,夏不愈,甚于秋,秋不死,持于冬,起于春。禁当风。肝病者,愈在丙丁,丙丁不愈,加于庚辛,庚辛不死,持于壬癸,起于甲乙。肝病者,平旦慧,下晡甚,夜半静。”
病在肝,夏天应当痊愈,这是自然痊愈;夏不愈,甚于秋,这是五行相克;秋不死,相持于冬,这是五行相生;病愈于春,这是藏气旺盛而愈。所以,“夫邪气之客于身也,以胜相加,至其所生而愈,至其所不胜而甚,至于所生而持,自得其位而起”。肝病如此,心、脾、肺、肾四脏之病也莫不如此。所以,治疗的策略应当是“毒药攻邪,五谷为食,五果为助,五肉为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气。此五者,有辛酸甘苦咸,各有所利,或散或收,或缓或急,或坚或软,四时五脏,病随五味所宜也”。用毒药攻邪,这是治疗,用五谷、五果、五肉、五菜滋补,这是以养代治,“形不足者,益之以气,精不足者,补之以味”。这个治法思路,可名为气味阴阳治法,欲明其理,必须结合中医方药理论。
古人管用药叫遣药,意思是,制方犹如排兵布阵,用药就像调兵遣将,一副拉开了架势,要和病邪决一死战的样子。那么,什么是药呢?
天地上下,万物气交,变化之道,独立不改,周行不殆,无形而永恒。道之变,一生二,二生三,三则为多,多则至极,极则变化。因是之故,万物都有负阴抱阳之内在构造,都有特定的变化恒度,都能通过出入升降与外在交流,都因外在条件的变化而变化。所以,物与物之间的关系,无非是以偏对偏,事物无非因偏极而变;万物于我,无非因偏而毒,因毒而变,因变成药。所以,万物皆药。
万物负阴抱阳,冲气以为和,然后成其形质,性有所偏,然后成其物性。物无性,则不可区分;能区分,则必有所偏。物之于我皆为偏,是我生命变化的条件。生命之变,或生或长,或病或死,万物之偏于我,非毒即养。所以,物之于我,因偏而毒,因毒而药。毒即药性,即物性,即偏性,即气味之差。药,所以叫药物,不叫食物,是因为它为性太偏,不像食物,人畜无害,如是而已。
药物之性,气为阳,味为阴。气,就是药物之于我的运化之力,寒热温凉平是也;味,就是药物之于我的生化之能,辛甘酸苦咸淡是也。因是之故,药气能调节脏腑、经络运化,或以温热令其兴奋、紧张、亢进,或以寒凉令其安静、抑制,或但取其滋味,以平为贵,所以性属阳;药味能补益精华,滋养脏腑、经络,支持、规范运化活动,所以性属阴。药物对于人,本质上就是一种外源刺激,令机体处于紧张敏感状态,但是,正因为它是一种刺激,所以才能以偏制偏,以毒攻毒,调和阴阳,恢复生机。
六腑属阳,反主生化,五脏属阴,反主运化。六腑能实不能满,五脏能满不能实。实者,富也。满者,溢也。六腑生化,能够富实,但不可以泛溢;五脏运化,能够充溢,但不可以富实。所以,药物,能够助长六腑生化之能,但不可使之泛滥无度,拥有流散五脏运化之力,但不可使之富实独行。
《素问·至真要大论》:“五味入胃,各归所喜:酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾,久而增气,物化之常也。气增而久,夭之由也。”
喜者,鼓也;鼓动、激发之谓。五味各有所喜,就是五味各有特别的鼓动、激发作用。所以,某些药物特别能鼓动、激发肝系代谢、回流。某些药物特别能鼓动心主输出、推进循环。某些药物特别能激发脾系生化水谷精华,滋养机体。某些药物特别能助长肺系回流、输出营卫。某些药物特别能滋长肾系升清泌浊,规范卫气循行,沉降大气,变化生机。喜则滋长,久而增益脏气,增气太过,五脏充溢独行,六腑泛滥无度,反而成为损伤机体的根源。
药之物性,气为阳,味为阴,这只是大概,其实阴中有阳,阳中有阴。以药气论,温热相比,热为阳,温为阴;寒凉相比,寒为阴,凉为阳。平为气,淡为味,其实差不多,有气无味,有味无气,如酒似酒,无偏无倚,是为平淡。
“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴;咸味涌泄为阴,淡味渗泄为阳。六者或收或散,或缓或急,或燥或润,或软或坚,以所利而行之,调其气使其平也。”
对于阳系来说,辛甘能发散运化之力,属阳,酸苦能涌泄运化之力,属阴;对于阴系来说,咸味能涌泄生化之力,属阴,能渗泄生化之力,属阳。肺系回流、脾系生化,不仅是阳气发散的基础,也是三焦疏浚的机关,能开启阳系、促进运化,所以是阳;肝系代谢、回流,肾系升清泌浊、变化阴阳,不仅是阴气生长的基础,也是三焦流泄的通衢,能开启阴系、促进生化,所以是阴;胃气综合生化之阴、运化之阳,有味无气,有气无味,如酒似酒,所以微偏于阳。气归六腑,运化为阴,功成为阳;味归五脏,运化为阳,功成为阴。所以,药物气味,于肺气则或能收束,或能散越,于脾气则或能宽厚,或能约束,于肝气则或能干燥,或能润泽,于肾气则或能衰弱,或能坚实,于胃气则或能鼓动,或能制约。所以,针对病本,紧扣病机,依据生克制化关系,因纠正病变所需而施用药物,调和阴阳,恢复正气,这就产生了气味阴阳系统治法。
人身上下,天枢以上为天属阳,天枢以下为地属阴,所以心、肺、胃属阳系,肝、脾、肾属阴系。阴阳生化、运化气交,太过不及,必使对方某脏某腑呈现病志,生化、运化质量脱离恒常轨道,这是病。欲治此病,一方面要治主病腑腑,名为治;另一方面要协调病脏闰腑所在系统间的关系,此名佐;更要调和对立系统中引起病变的脏腑,此名平,并且调和对立系统其他脏腑的关系,此名补满阴系病,发于阳,治阴和阳;阳系病,发于阴,治阴和阴,这样的方案,必得依靠为物气味才能实现,所以叫气味阴阳治法。
叶天士用药首推气味,更以润燥、刚柔、升降考量药物性能。比如治中风,他认为“肝为刚脏,非柔润不能调和也”,提出“缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱热”的治疗原则。柔肝则主酸甘化阴,认为“酸能柔其阴”“甘能缓其急”;清热则主辛凉,认为“情志变蒸之热,阅方书无芩连苦降、羌防辛散之理”,微凉轻散可以熄风。他认为水不涵木是内风盘旋的根本原因,“肾液不荣,肝风乃张”“肝血肾液内枯,阳扰风旋乘窍”。所以调和肝肾关系是治中风的一个关键,“大凡肝肾宜凉宜润,龙相宁则水源生”。熄风,多选介类重镇,认为“凡肝阳有余,必须介类以潜之,柔静以摄之,味取酸收,或佐咸降,勿清营络之热,则升者伏矣”。在调和肝肾关系时,叶天士开提出了奇经治法,认为肝肾不和与奇经虚损密切相关。如治一人,“热自左升,直至耳前后胀;视面色油亮,足心灼热,每午后入暮皆然”,治以茶调散不应,遂断为“此肝肾阴火乘窍”。病因是“男子精亏,阳不下交”。治法:滋填阴药,必佐介属重镇。药用熟地黄、龟甲、山萸肉、五味子、茯苓、磁石、黄柏、知母,以猪脊髓为丸缓图。结果“试以安寝,竟夜乃安”。再如,治一人“虚劳三年,形神大衰,食减无味,大便溏泻,寒起背肢,热从心炽;每咳必百脉动掣,间或胁肋攻触”,判断“种种见症,都是病深传遍”,治以“四君子汤以养脾胃冲和,加入桑叶、牡丹皮,利少阳木火,使土少侵,服已不应”,于是“想人身中二气致偏则病,今脉症乃损伤已极,草木焉得振顿?见病治病,谅无裨益”,考虑“益气少灵,理从营议;食少滑泄,非滋腻所宜”,遂决定“暂用景岳理阴煎法,参入镇逆固摄”,最后药用人参、秋石、山药、茯苓,以河车胶为丸,这就是调和冲脉、督脉了。天土制方,向以药味少,药量小,疗效显著闻名于世,究其所以,气味阴阳治法必为其独有心得。不传秘诀。如治虚劳案,大便溏泄当属脾系病本阴系,先和阳系,所以主用四君子汤补心脾,更加桑味、丹皮和心肺,肝脾。治之无效,马上转移重点,用紫阿东、山药、茯苓、秋石和调阴系,只用一味人参固本清源,且药甲丸散,以养代治,轻录至极,又丝丝入扣,不愧为一代宗师。
药物能集中、特定地滋长某脏某腑生化、运化之能,扶正祛邪,这是它的偏性、毒性使然,是作为外源刺激引起组织、脏器,乃至机体应激使然。万物皆药,食物当然也是药,但特殊之处在于,食物是人类千万年来通过实践对自然之物的选择。每一种食物,人体都能充分适应,每一种食物都包含着人体所必需的物质精华。食物并非没有药性,有的还很猛烈,如酒、醋、姜、葱、香料等,但食物作为药物的突出特点在于,人是能充分适应的,即便是身患重疾也能适应。所以,治虚损病,当患者不堪药石,虚不受药之时,就只能用食物滋养,以养代治,带病延年了,这样才能治病无损;同时,在使用猛烈药物时,也很有必要辅佐一些食物,以冲抵、缓和毒性,提高疗效。张仲景制方多用姜、枣辅助麻、桂,既能减毒,又能增效,一举两得;对病入虚损者,或小麦,或百合,或粳米,将养为先,治病其次。食物于我,有的营养特别丰富,如人乳、海参、乌鸡、羊肉、雀卵、鸡子黄等,能滋长精神,恢复正气。所以“精不足者,补之以味”,对虚不受药,攻伐难消者,用食物将养,以养代治,乃是唯一可行的选择。同理,当药物荼毒、大病初愈之后,更应该“五谷为食,五果为助,五肉为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气”了。
药物据其气味、功效归为不同种类。中医界定生理、病理不离物质、功能、调节三位一体的综合,相应的,药物分类也是一分为三:攻逐实邪的一类,可名为祛邪药;调节生化、运化的一类,可名为调气药;补益物质精华、增强纠错能力的一类,可名为补虚药。
祛邪药,攻逐有形实邪之药也。病邪刺激,机体应激过程中,产生了大量代谢产物,若输运不及,就会化作病理产物,生成内毒素,令组织失养,甚至变性、变形。为攻逐内外有形实邪,消除刺激,疏通三焦,削除异生组织,改善内环境,则取诸药物攻逐实邪之能。
消食药属祛邪药,含有多种消化酶、维生素,如脂肪酶、淀粉酶、维生素B、维生素C等,又能促进消化液分泌,如鸡内金含有胃激素,使胃液、胃酸分泌显著增加,增强机能,强化运动,令胃肠迅速排空。
泻下药也属祛邪药,能排除肠道宿食、积滞,清热解毒,抵御应激性溃疡,使水液从大小便排出,消除水肿。大承气汤、大陷胸汤、大黄牡丹皮汤均能促进胃肠道活动,纠正胃肠道失养病态,改善血供,促进侧支循环,加强微循环过流,又能抗菌、抗炎,抑制脓肿、粘连,减少炎性渗出,降低毛细血管通透性。
利水药归为祛邪药,有利尿作用。如猪苓利尿作用强大,效果肯定,茯苓对肾性、心性水肿利尿作用显著。大部分利水药都能清热通淋,且清热与抗菌有关,如茯苓、猪苓、木通、泽泻、萹蓄、车前子、半边莲都有抗菌作用。此外,利尿药能降血脂,抗脂肪肝,降压,能利胆保肝,促进胆汁分泌,减轻肝细胞肿胀、脂肪样变性坏死,还有抗炎消肿作用,调节消化系统功能,能抗肿瘤,抑制癌细胞DNA 合成,提高巨噬细胞产生TNF的能力,增强机体免疫力。
瘀血是一种综合征,包括一系列的病理改变:血液浓、黏、凝、滞;微循环过流缓慢,微血管变形、收缩、闭塞,甚至消失,血浆渗出;循环动力不足,冠状动脉血流量减少,心肌失养,血流量、血氧含量减少,血流速降低,以及更为普遍的外周回流不利。活血药能改善血流动力学,扩张外周血管,强化器官灌注,扩张冠状动脉,增加血流量。如当归、丹参、赤芍可直接抗血栓形成;川芎、红花、桃仁、三棱能拮抗凝血;当归、川芎、牡丹皮、红花、益母草、山楂、延胡索、没药等改善微循环,养血活血,破瘀止痛。此外,益母草、红花、蒲黄能加强子宫收缩,乳香、没药、延胡索有较强镇痛作用。活血药还能祛瘀抗炎,增强免疫力,如降低毛细血管通透性,减少渗出,改善局部循环,促进炎性渗出吸收,抑制纤维组织增生等。
此外,逐水药能泄水利浊,涌吐药能致吐,驱虫药能杀虫去积,祛痰药能祛痰、消痰、化痰,解毒药能抵抗致病因子、消抑毒素……这些药皆以攻伐为性情,祛邪的同时,也容易损伤正气。
调气药,调和脏腑功能之药。脏腑功能障碍,即生化、运化不利,五脏气争,六腑不洁失序,为恢复脏腑功能,则取诸药物调气之能。调气药种类很多,如祛风药、清热药、温里药、安神药、开窍药、平肝药、理气药等。
祛风药主要有清热、镇静、镇痛,缓解交感神经类型兴奋的效用,多混杂在解表、清热药中。由于作用病位、特点不同,这类药又分为祛风药、安神药、熄风药、解痉药、开窍药,等等。祛风药很少单独使用,因为诸病皆起于风证,又多杂有风证,祛风与其他治法常不能截然分开。比如解表,祛风可以解表,发汗也可以解表,常常是祛风、发汗一起用而统称为解表,但其实,麻黄、桂枝之类的祛风作用是通过发汗、推进应激时相实现的,完全不同于薄荷、桑叶、菊花之类,后者是通过祛风而解表,鲜有发汗作用,名为辛凉解表其实不妥,该叫祛风解表才好。
清热药主要是抑制中枢、脏腑功能亢进,多兼有其它功能。如清热而能燥湿的有黄芩、黄连之类,兼能解毒的,有金银花、连翘、板蓝根、蒲公英之类,兼能抗病毒的,有金银花、连翘、板蓝根、大青叶、鱼腥草、黄芩、黄连之类,兼能抗阿米巴原虫的,有黄连、白头翁、鸦胆子之类,兼能抗疟原虫的,如青蒿之类……清热与解毒常并称,但解毒其实表现在多个方面。如牡丹皮、知母、黄连之类能减弱细菌毒性,射干之类能对抗透明质酸酶,使细菌不易浸入组织,苦参之类能增强肝细胞色素功能,金银花、黄芩、黄连、穿心莲之类能增强机体消解内毒素的能力。清热解毒药一般对免疫功能有积极影响,如白花蛇舌草、穿心莲、黄连、黄芩、蒲公英、石膏、鱼腥草、大青叶、金银花、牡丹皮、赤芍、山豆根、青黛、山慈菇等,皆能增强免疫功能。清热药主要是抑制脏腑功能亢进,对中枢也多有解热、镇静之功,如犀角、石膏、知母、金银花、大青叶、栀子、牛黄之类;此外,对外周主要是降低血压,改善血流变性质,抗炎消肿,如黄芩、牡丹皮可降压,连翘、金银花能抑制炎性渗出,缓解关节肿胀,黄芩、黄连、金银花对肉芽肿有对抗作用。清热药还有一个特点就是多才多艺,如牛黄可强心,黄连、苦参能抗心律失常,黄芩能保肝利胆,等等。
温里药主要是增强脏腑功能的。如强心、抗心力衰竭有附子、乌头、细辛、干姜、吴茱萸之类;提高肠胃道张力,加强排气,降逆镇吐有吴茱萸之类;镇痛、镇静有附子、干姜、肉桂、细辛、吴茱萸之类。附子还能兴奋垂体-肾上腺皮质系统,增加皮质激素分泌,有补阳作用。
补虚药,增补物质精华、补益精气、恢复机体纠错能力之药。先天不足,或患病日久,精气耗竭,外周调节失敏,物质精华匮乏,机体、系统、组织纠错能力下降,则取诸药物补虚之能。补虚药最不好界定。精气夺则虚,物质、功能、调节构成精气,若局部,或周身缺损,则为虚。所以,凡能弥补物质、功能、调节不足的药物都属补虚药,但这就与调气药,甚至祛邪药重叠在一起了。如清热,或温里,说是调气,其实也属补虚;滋阴常与清热并称,壮阳常与补气混同。所以,补虚还是应限定在弥补物质精粹、提高调节能力,以及相关的固涩、止血等几方面,核心作用是提高纠错能力。
比如,阳气虚可表现为皮质激素水平低下、性腺轴不调,鹿茸、淫羊藿可直接刺激性腺轴,补骨脂、菟丝子可促进性器官成熟,人参、黄芪、枸杞子可增加性激素分泌;阳气虚还表现在甲状腺素分泌不足,基础代谢率偏低,人参、灵芝、党参、甘草有皮质激素样作用,能提高甲状腺素水平。补虚,某种程度上也是调气,如人参、党参、黄芪、当归、鹿茸、苦参有抗心律失常作用;鹿茸、人参、党参、黄芪、当归、阿胶能促进造血机能改进;补气药能促进小肠吸收功能,调节胃肠运动,抗溃疡,加强胃黏膜保护,恢复化源;补阴药能使消化道腺体、唾液分泌增多,迷走神经兴奋增强,促进胃肠排空。补虚药多有强壮作用。如黄芪、何首乌、麦冬能提高应激适应力,抵抗器官功能衰竭;人参、黄芪能增强正性肌力,促进肝脏、脾脏、骨髓等器官蛋白质合成;麦冬对蛋白质代谢有调节作用;人参、白术、地黄、枸杞子、淫羊藿能降低血糖;枸杞子、女贞子、黄精、人参、黄芪、淫羊藿、骨碎补能降低血脂;人参、当归、肉苁蓉、党参、黄芪能清除自由基;猪脑、鹿茸、白蒺藜、黄芪、白术、五味子、鸡子黄、何首乌、女贞子、漏芦能提高体力、脑力,减轻疲劳感;人参、党参、白术、黄芪、冬虫夏草、熟地黄、白芍、当归、阿胶、鹿茸、补骨脂、灵芝、麦冬、枸杞子、女贞子能提高免疫力;人参、黄芪、党参、何首乌、灵芝、刺五加、枸杞子有健脑作用,如此等等。
当然,我们理解中药必须立足于气味阴阳,只不过用实验说话显得更清晰,好理解而已;同时,这也是为了说明一个问题:中药分类不过大体仿佛而已,很难严格区分。只具有一种效能的药物很少,许多药物是一身三能,多数药物性兼两能。如生地黄,《神农本草经》谓之“主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤除寒热积聚,除痹,生者尤良”,可见有活血、填精、清热之能,身兼两类效能。现代药理实验也证明,生地能增强心脏收缩力,降血压、血糖,影响皮质醇代谢,有镇静,止血,抗炎作用,与《神农本草经》描述一致!现行的中药分类,其实与《伤寒论》六经辨证暗合,彼此重叠甚多。如解表药被单独列为一类,但表证很复杂,很难说解表是一种药性。表证有两类,一类是非特异性的,叫虚邪致病,如风寒、湿热等刺激引起的表证,一类是特异性的,叫实邪致病,如病毒、细菌等引起的表证。治疗前一类表证的药物应归为调气,后一种应归为祛邪。表证也分内外,如风湿就是一种内源刺激引起的表证。所以,治疗表证的药物,虽然都叫解表药,其实是一分为三:攻虚邪的,抗实邪的,治风湿的。麻黄、桂枝、金银花、连翘之类,既能抵御致病因子,又能疏散虚邪,或发汗解表,或疏散风热,虚实兼理。抗风湿药,如羌活、独活之类,多能抗炎利湿、消肿止痛,缓解炎性反应;多数抗风湿药还能调节免疫功能,如青风藤、秦艽、独活、防己能提高痛阈,雷公藤、五加皮、独活、豨莶草、青风藤能抑制机体免疫功能;不少抗风湿药,或有促肾上腺皮质激素样作用,或有皮质激素样作用,或通过肾上腺皮质系统而发挥作用,如秦艽、五加皮、雷公藤、威灵仙、青风藤均能兴奋下丘脑-垂体系统,释放促肾上腺皮质激素,兴奋肾上腺皮质,使皮质激素合成、释放增加。所以,抗风湿药常被认为有“补肝肾,祛风湿”之能,这里的“补肝肾”只是“抗炎”的另一种说法,与真正的补虚不同。
药物的三种效能,正好与人体抵御疾病的三个阶段相对应。人体抵御疾病,初则积极抗邪,继则功能逆乱,最后病入虚损,药物性能因其所偏而有祛邪、调气、补虚之能。人有积极抗邪,药有祛邪之能;人有脏腑功能逆乱,药有调气之能;人有精神、外周调节不利,药有补虚之能。抗病三阶段,彼此互为因果,密不可分,药物三效能,如影随形。进而言之,从治法说,对抗病的第一个阶段、药物的第一种效能,对应的治法是祛邪;对抗病第二个阶段、药物第二种效能,对应的治法是调气;对抗病第三个阶段、药物第三种效能,对应的治法是补虚。抗病、药性、治法之间的对应关系,最终也决定了制方的原则:以切合抗病形势为第一要求,或突出祛邪,或突出调气,或突出补虚,或因势组合,在辨清病证,抓住病本、病机,综合考量邪正力量对比之后,选择适宜治法,制定治疗方案,调兵遣将,扶正祛邪。
其实,原本是没有什么方剂的,只有一个个具体的治疗方案,或方子。然而,有些方案适用范围很广,效果显著,所治病证又颇具代表性,药物组合别有巧思,这就固定流传了下来,成了方剂。这么做有很多好处,一是便于循证索方;二是在这个基础上加减化裁,就能适应病证特性,方便制定方案;第三,更重要的是,方剂能表示某种病理改变之下的病症表现、治法、用药,就像一篇实验报告,不仅效用肯定,而且具有理论价值。所以,从方子,到方剂,再到方剂学,两千多年下来,遂演变成了专门的学问。
方子从何而来?从病证判断来,从邪正盛衰来,从治法来,从遣药来。组一个方子,常规的思路,或从考虑祛除病邪开始,看看要不要配合调气,甚至补虚,或从考虑补虚开始,看看要不要配合调气,甚至祛邪,或从调气开始,看看要不要配合祛邪,乃至补虚,标本缓急,什么急迫,就先考虑什么,视正邪多少再考虑是否配合、从哪些方面配合。如疾病初起,正气不衰,脏腑未乱,组方时应主要考虑驱邪;邪正相持,脏腑功能逆乱,内外实邪袭扰,应主要考虑祛邪、调气;疾病末期,病邪犹在,脏腑衰弱,正气不足,应综合考虑补虚、祛邪、调气;病入虚损,虽有组织损伤,实邪干犯,气机逆乱,转枢不利,三焦不通,但患者虚不受药,只好以养代治、丸散缓图、带病延年。
治法不同,方制不同,何以故?因为正邪多少不同。病证初起,祛邪为主,疾病后期,补虚为主,这都是对症治疗。疾病发展、演变过程中,正气已虚,实邪未怯,应通畅三焦,培植正气,扶正祛邪,这是系统施治。所以,治法之用,或对症治疗,或系统施治,都要看正邪多少。对症治疗,要解决的问题相对单一,比较集中,通常使用一种治法,或以一种治法为主,无需复杂,也不能复杂,方制必然简单。如发汗法,就应当一鼓作气,一战功成,所谓“汗之不以偶”是也,立法必须单一明确,制方必须简单;回阳也一样,立法明确,制方简单,药少量大。系统施治,病证复杂,要解决的问题分散繁多,通常不能以一种治法贯穿始终,必须把疾病放在一个系统中综合考量,以恢复纠错能力作为治愈疾病的基础。如温经汤,用吴茱萸、生姜调和足少阴,转枢阴阳,用当归、芍药、川芎、阿胶、牡丹皮入厥阴,通补任脉,用人参、麦冬、甘草补益脉宗气,用桂枝、半夏温通冲脉,交合营卫……兼顾了整个血系。胞宫瘀阻、月经不调虽属局部病证,却与血系全体相关,若不用如此复杂的方案,焉能治愈?
进而言之,正气、邪气对疾病的作用各不相同,不同的作用,决定了不同的治法、方制。正气是人体纠正病态、抵御病邪的潜能与模式,它的多少代表了人体的抗病能力。邪气是引起疾病的不良刺激,它决定了疾病的性质、复杂程度。正气、邪气的相互作用,决定了病势的缓急、严重程度。无正气则不能抵御病邪,即使大量使用药物也无济于事;病邪轻,但凭正气就可以祛邪返正,无需药物帮助;病邪重,只靠正气不足以抵御疾病,必须求诸药物。所以,病证初起,正气未虚,径直祛邪即可,或发汗,或清热,单刀直入;病证后期,正气虚损,既不能有效纠正病态,也不能使药物正常发挥效用,大量使用药物只会损伤正气,所以只好先顾正气,以养代治,待有了本钱,再去祛邪治病。
但是,上述情形只是理想,实际临床要复杂得多。因为每个病患都不是白纸一张,每个病患多少都有些基础病变,都有体质差异,都有生活环境、条件之不同,即使感受病邪,见症也会多种多样,必须从不同找出相同,又要紧扣相同,照顾不同。如患者原有气机不调,那就要先调气作基础,同时祛邪;如患者原有正气不足,那就要先补虚,同时驱邪;如患者已成虚损、气机不调,复感实邪,那就得祛邪、调气、补虚一起来。所以,组方遣药,先要整体考虑,适切缓急之情,抓住主要矛盾,辨证施治。
更妙的是,如此这般组方遣药,无需刻意强求,自然会形成方子的君臣佐使结构。君主神明,所以一个方子主要干什么,这是由君药决定的。臣者,效犬效马,所以为君药效命、驱使的就是臣药。佐者,以手助手,所以辅佐、帮助君臣药的就是佐药。使者,交通四方,宣布王命,协和上下,所以为实现君臣佐药效能开辟道路的就是使药。一个方子,要祛邪,要调气,还是要补虚,总得有个重点,体现这个重点的药物,就是君药。祛邪、调气、补虚可能涉及许多方面,靠君药自己难以独立完成,这就要求臣药的配合。一个方子,通常不会只管重点,常须兼顾,或祛邪为主、调气配合,或祛邪为主、补虚配合,或祛邪为主,调气、补虚配合,或调气为主,或补虚为主,再配合其它……为主的,自然是君药,配合的,辅佐、帮助君臣的,当然就是佐药。如麻黄、杏仁发汗驱邪、周流水系,这是君臣药,但没有心主的支持,那就没有发汗驱邪的本钱了,所以还必须用桂枝温通心主,以辅佐麻黄发汗驱祛。然而,无论君臣药,还是佐药,都属外源刺激,必然引起组织风证,所以还要缓急解毒;无论君臣药,还是佐药,虽能祛除病邪,鼓动、或抑制脏腑生化、运化,增强调节能力,但病邪祛除了,功能增强或减弱了,调节能力强大了,物质精粹增多了,如果不知去处,了无所用,当然也是不行的,所以还必须启用使者,让药物效能特定地体现在某一方面、某个组织,达到某种效果。此外,中心三焦为通衢大道,十二经、五脏六腑之海,任何药物都必须通过阳明、在冲脉的治理下才能传布出去,产生治效,所以又必须通畅三焦,交合营卫;一个方案是离不开缓急解毒、引经为使、疏通三焦、交合营卫之药的。如麻黄汤,甘草缓急解毒、交合胃气,就担当了使药的角色。总之,只要针对祛邪、调气、补虚确定主次,周全考虑配合,争取最大治效,自然就会形成君臣佐使结构,无需刻意追求。因是之故,最基本的方剂结构,必然是一君一臣一佐一使,简化一点可以不要臣药,更复杂一些则增加君、臣、佐、使药,全面照顾病证特征,这样就形成了种种变式。
一个方子其实就是一个治疗方案,病证情势不同,方子自然也要随之而变。如独参汤证、十枣汤证之类,病势急迫,刻不容缓,或补虚,或祛邪,用药必须单一,量必须大,效用必须肯定,不敢驳杂。如生脉饮治脉宗气虚损,药用人参、麦冬补虚、调气,五味子守而兼补,用为使药,只求补虚,稍加调气,绝非祛邪。病入虚损,虚不受药,必须以养代治、固涩补虚。如四乌鲗骨一茜草丸,药用乌鲗骨、茜草,以雀卵为丸,饮以鲍鱼汁,只有茜草是正宗的药物,海螵蛸在药食之间,雀卵、鲍鱼汁则纯然为食物,且丸散缓图。然而,一般情形下,都要根据病证特性、正邪关系、病位所在,明确治法,灵活安排祛邪、调气、补虚主次构造,组方遣药。
《素问·至真要大论》:气有多少,病有盛衰,治有缓急,方有大小,愿闻其约奈何?气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重,适其至所为故也。《大要》曰:君一臣二,奇之制也,君二臣四,偶之制也;君二臣三,奇之制也,君二臣六,偶之制也。故曰,近者奇之,远者偶之。汗者不以偶,下者不以奇。补上治上,制以缓;补下治下,制以急。急则气味厚,缓则气味薄,适其至所,此之谓也。病所远而中道气味乏者,食而过之,无越其制度也。是故平气之道,近而奇偶,制小其服也;远而奇偶,制大其服也。大则数少,小则数多。多则九之,少则二之。奇之不去则偶之,是谓重方。偶之不去则反佐以取之,所谓寒热温凉,反从其病也。
调气补气的方剂,制方遣药,首先要准确判断正气多少、邪气盛衰、缓治急治,然后才能确定方子的结构。邪气所来,有阴系,有阳系,产生的病证有表里有阴阳,或见于内,或见于外,治病用药有轻有重,以恰好周全其标本为原则。所以,群一臣二,这是治标之法,君二臣四,这是周全标本的说法。君二臣三也是周全标本,但以治为主,君二臣六也是周全标本,却是全面照顾。阳系病治标即可,阴系病要全面周全。为汗法不用偶方,攻下不用奇方。阴系病宜甲减法,阴系病宜用补法,减法用药气味轻薄,补法用药气味厚重。如此才能周全标本,因为病所远,药味薄,或病所近,药味厚,都不协调。所以,表病,无论用奇方、复方,服法宜小促期间,里病,无论用奇方、偶方,服法宜宽大其沟,前者可一日九服,后者可一日两服,治标不效则兼治根本,这叫复方、偶方、厚重之方;厚重之方不效,则用反佐治法。用寒热温凉不一般办法,治标本表里病性不一致的病证。
至于以偏、以毒攻邪治病的方子,药物自身的毒性、偏性不是遣药的标准,能治病、克制病邪才是标准。所以,针对病邪制方遣药,君一臣二,不需佐药,这是病轻药轻,方制之小也;君一臣三佐五,需要佐药辅助,这是病缓药缓,方制之中也;君一臣三佐九,必须仰赖佐药才能治病,这是病重药重,方制之大也。攻邪小制,无需辅之调气,直接攻伐;攻邪中制,必须辅之以调气,五脏调和,然后病邪可去;攻邪大制,不但要辅之以调气,更要辅之以补虚,发挥佐药的效用,无所不用其极。攻邪既要遵守“微者逆之,甚者从之”的治则,又要灵活选择、组合治法,遣药必以适切病邪特征为准则。如大黄虫丸,药用
虫、水蛭、虻虫、蛴螬、干漆、桃仁活血破瘀,这是攻邪,同时用大黄、黄芩、白芍、地黄、杏仁清热,这是调气,而用甘草为使,方制之中也。鳖甲煎丸,药用
虫、蜣螂、蜂房、鼠妇、凌霄、桃仁、丹皮攻邪,用鳖甲、大黄、硝石、柴胡、黄芩、半夏、厚朴、射干、葶苈子、石韦、瞿麦调气,用党参、干姜、桂枝、阿胶、白芍补虚,方制之大,无所不用其极,这就是用大制攻邪了。