文书演练：人民调解口头协议登记表

二、文书演练：人民调解口头协议登记表

（一）格式参考

（二）结合上述案例详解文书

（1）首部

标题写“人民调解口头协议登记表”。

“编号”按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。

（2）当事人情况

当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。此外，如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。

对于当事人是自然人的情形，如在前面的调解案例1中，当事人情况可写为：

当事人姓名康某性别男民族汉族年龄50岁职业或职务农民联系方式137××××××××单位或住址××县××乡××村××号

当事人姓名王某性别男民族汉族年龄60岁职业或职务农民联系方式137××××××××单位或住址××县××乡××村××号

对于当事人是法人的情形，如在前面的调解案例5中，当事人情况可写为：

当事人姓名姜某性别男民族汉族年龄33岁职业或职务××服装厂法定代表人联系方式137××××××××单位或住址××市××区××路××号

当事人姓名李某性别男民族汉族年龄37岁职业或职务××服饰店经营者联系方式137××××××××

（3）纠纷主要事实、争议事项

“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实（当事人双方产生纠纷的主要原因、过程），争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。

如在前面的调解案例2中，当事人双方产生纠纷的主要原因为承租人使用租赁物所造成的损失如何承担的问题。此问题也可看作争议事项。具体可以像下面这样写：

某年某月某日，王某租孙某的面包车一辆，双方说明此车用于拉货，上路后时速不得超过90公里。合同签订后，王某见拉货生意不好改用此车跑短途客运。在运营过程中，因超速而发生交通事故，面包车严重损毁。孙某知道后，跟王某说之所以发生事故，是因为王某没有按照合同约定的速度行驶，要王某赔偿他面包车的损失；而王某说面包车本来就已经很老旧，快到报废的程度了，如今让他赔偿是想占他便宜。

如在前面的调解案例3中，当事人争议的过程可简述为：甲认为乙擅自使用自己的电脑而导致电脑损坏，因此，甲因修电脑产生的费用应该由乙承担。而乙则认为自己是无偿保管，电脑的损坏是由于病毒所致，自己没有过错，因此，修电脑的费用不应当自己承担。

对于请求，例如在前面的调解案例1中，康某的请求为：要求王某赔偿自己为盖牛棚所花费的木料损失。

（4）所达成协议的内容

协议内容应是双方当事人真实的意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定和社会公共利益。“协议”栏应载明各当事人的权利义务，要明确具体，不能模棱两可，填写内容较多时，可附页。

如前面调解案例2中，经调解自愿达成如下协议：王某赔偿孙某的损失1万元。

调解案例3中，经调解自愿达成如下协议：乙于1周内赔偿甲维修电脑的费用500元。

调解案例4中，经调解自愿达成如下协议：刘某不再阻拦杜家搬运建材通过他家院落。

调解案例5中，经调解自愿达成如下协议：服装厂自行拉回发出的服装，李某不承担任何责任。

（5）履行方式、时限

履行方式、时限也是由当事人协商确立，或者是在当事人自愿的情况下，调解员建议确立的。至于采取什么样的履行方式，什么时间履行，要根据具体情况填写。

如在前面的调解案例3中，履行协议方式、时限乙交付人民币×××元给甲，可为现金交付。履行时限为××××年××月××日至××××年××月××日，一周之内交付。

（6）尾部

口头协议登记表由人民调解委员会填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。

（三）文书制作范例（以上述调解案例1为例）(https://www.daowen.com)

（四）文书制作提醒

人民调解口头协议登记表是对纠纷当事人口头协议的记录，因此，在制作时，要忠实于当事人的意思表示，不能擅自发挥。即在协议内容上要做到实事求是。