文书演练：人民调解回访记录
（一）格式参考
人民调解回访记录
当事人______
调解协议编号______
回访事由______
回访时间______
回访情况：______
__________________
__________________
__________________
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回访人（签名）______
______人民调解委员会
___年___月___日
（二）结合上述案例详解文书
（1）首部
标题：写“人民调解回访记录”。
（2）当事人情况
当事人情况即填写被访问的当事人的简要情况，如姓名、性别、年龄、单位或住址。
如在前面5个调解案例中，要将各个案件中当事人的情况写清楚，如姓名、性别、年龄、单位或住址。
（3）调解协议编号
调解协议编号填写回访所涉纠纷调解协议书的编号。
如在前面的调解案例1中，调解协议书的编号是×民调字（2021）22号，那么回访记录中，调解协议编号一栏就填写×民调字（2021）22号即可。
（4）回访事由
回访事由指对哪一起纠纷进行回访，写纠纷名称即可。
以前面几个调解案例为例：
调解案例1，回访事由可写成：肖某与其两个儿子遗产继承纠纷。
调解案例2，回访事由可写成：孙先生夫妇与儿子孙某力、孙某量赡养纠纷。
调解案例3，回访事由可写成：潘某与赵某、吴某邻里关系纠纷。
调解案例4，回访事由可写成：王某与李某保管合同纠纷。
（5）回访时间
回访时间即作出回访工作的时间。
如在前面的调解案例3中，回访工作是在某年某月某日作出的，那么相应地回访记录上的回访时间也就填写“某年某月某日”。
（6）回访情况
该部分是整个文书的重点，即中心部分。回访情况可包括当事人对调解工作的意见、要求，协议的履行情况，协议履行发生争议向人民法院起诉及人民法院的判决结果，有无错误调解及激化迹象，采取的措施等。在记录时，要做到简练、客观、真实。
如在前面的调解案例1中，肖某等母子三人就财产分割问题达成协议。那么回访情况可以写成：
调解协议履行得很好，无矛盾激化现象发生。肖某的两个儿子表示不干涉母亲再婚，三方同意按照继承法的相关规定分割财产。当事人对人民调解委员会的工作也比较满意，希望人民调解员再接再厉，取得更好的成绩，充分发挥人民调解的优势，为人民服务。
又如在前面的调解案例2中，双方达成协议，孙某两个儿子决心悔过赡养父母，并已拿出实际行动，则回访记录就可以写成：
调解协议履行得很好，无矛盾激化现象发生。孙某的两个儿子认真履行调解协议，孙先生老两口感觉到老有所依，对人民调解委员会的工作非常满意。
（7）尾部
回访人即开展回访工作的人民调解员签名，并标明人民调解委员会名称及记录日期。
（三）文书制作范例
以上述调解案例3为例：
人民调解回访记录
当事人潘某，男，52岁，现住××市××区××街××号
调解协议编号×民调字（某年）16号
回访事由潘某与赵某、吴某邻里关系纠纷
回访时间××××年××月××日
回访情况：此案最终协议没有履行，矛盾激化，后通过诉讼解决。
回访人（签名）杨得志
××××人民调解委员会
××××年××月××日
以上述调解案例5为例：(https://www.daowen.com)
人民调解回访记录
当事人张某，男，30岁，现住××市××区××街××号
调解协议编号×民调字（某年）27号
回访事由刘某就赵某债务是否应当履行保证责任的纠纷
回访时间××××年××月××日
回访情况：调解协议履行得很好，无矛盾激化现象发生。保证人刘某履行了保证责任，将赵某所欠张某之钱如数还清。当事人对人民调解委员会的工作也比较满意，希望人民调解员再接再厉，取得更好的成绩，充分发挥人民调解的优势，为人民服务。
回访人（签名）卢慧
××××人民调解委员会
××××年××月××日
（四）文书制作提醒
我国《人民调解工作若干规定》和《司法部关于贯彻实施〈中华人民共和国人民调解法〉的意见》中都提到，人民调解委员会应当对调解协议的履行情况适时进行回访，并就履行情况做出记录。可见，“回访”是一项必要的工作，调解员应当履行并且要认真予以记录。在记录时，一定要做到简练、客观、真实。