骨的血液供应与骨科血管解剖学
第四节 骨的血液供应与骨科血管解剖学
一、四肢血管
1．上肢动脉上肢的血液供应主要来自锁骨下动脉，左侧的锁骨下动脉直接起自主动脉弓，右侧的锁骨下动脉起自头臂干，左侧略长于右侧。锁骨下动脉出胸廓上口呈弓形弯向外方，穿过斜角肌间隙，至第1肋外缘移行为腋动脉。锁骨下动脉的主要分支有椎动脉、甲状颈干、肋颈干、肩胛背动脉和胸廓内动脉等，分支分布于脑、颈、肩和胸壁等处。锁骨下动脉的直接延续——腋动脉是上肢的主要动脉干。
(1)腋动脉 在第1肋外缘处续锁骨下动脉，行于腋窝深部，至大圆肌下缘移行为肱动脉。腋动脉的主要分支有胸肩峰动脉、胸外侧动脉、肩胛下动脉、旋肱后动脉、胸上动脉、旋肱前动脉等。
(2)肱动脉 续腋动脉，沿肱二头肌内侧下降至肘窝深部，平桡骨颈高度分为桡动脉和尺动脉。肱动脉沿途分支分布于臂部和肘关节。在肘窝稍上，肱二头肌腱内侧可触及肱动脉搏动，常为临床测量血压时听诊的部位。当前臂和手部出血时，可在臂中部内侧将该动脉压向肱骨以暂时止血。
(3)桡动脉 先经前臂前面桡侧，继而在前臂前面浅层肌之间下行，绕桡骨茎突至手背，穿第l掌骨间隙潜入手掌深部。其末端与尺动脉掌深支吻合形成掌深弓。桡动脉下段在桡骨下端前方的位置较浅，仅被皮肤和筋膜遮盖，可摸到其搏动，为临床切脉的部位。桡动脉在行程中除发分支参与肘关节网和营养前臂肌外，主要分支是掌浅支和拇主要动脉。
(4)尺动脉 斜向内下，至前臂前面尺侧下行，经豌豆骨桡侧至手掌，其末端与桡动脉掌浅支吻合形成掌浅弓。尺动脉除沿途发出分支至前臂尺侧各肌外，尚有骨间总动脉和掌深支等主要分支。
(5)掌浅弓和掌深弓 掌浅弓:由尺动脉的末端和桡动脉的掌浅支吻合而成，位置较浅，弓的最凸部分不越过第2条掌横纹，自掌浅弓发出4个分支到手掌和手指。掌深弓:由桡动脉末端和尺动脉的掌深支组成，平腕掌关节高度，位于屈指肌腱深面，由弓发出3条掌心动脉。掌浅弓和掌深弓通过分支相互吻合。当手紧握物体时，掌浅弓常受压，血液可经掌深弓流通，以保证手指的血供。
2．下肢动脉 髂外动脉的直接延续——股动脉是下肢动脉的主干。
(1)股动脉 在大腿前面内侧下行，经收肌管，出收肌腱裂孔至腘窝，移行为腘动脉。在腹股沟韧带中点稍下方，股动脉位置表浅，活体上可触及搏动，此处也是股动脉穿刺点。当下肢出血时，可行该处进行压迫股动脉止血。股动脉的主要分支为股深动脉，此外还有腹壁浅动脉和旋髂浅动脉，这些动脉发出分支至大腿内侧群肌、前群肌、后群肌、股骨及腹前壁下部和髂前上棘附近的浅层结构。
(2)腘动脉 在腘窝深部下行，并分为胫前动脉和胫后动脉。腘动脉在腘窝内发出数条关节支和肌支，分布于膝关节及邻近肌，并参与膝关节网。
(3)胫后动脉 沿小腿后面浅、深屈肌之间下行，经内踝后方转至足底。胫后动脉主要分支为腓动脉、足底内侧动脉和足底外侧动脉，营养腓动脉邻近诸肌和胫、腓骨、足底内外侧结构和足趾。
(4)胫前动脉 由腘动脉发出后，穿小腿骨间膜至小腿前面，在小腿前群肌之间下行，至踝关节前方移行为足背动脉。胫前动脉沿途分支至小腿前群肌，并分支参与膝关节网。
(5)足背动脉 是胫前动脉的直接延续，行至第1跖骨间隙近侧，分为第1跖背动脉和足底深支。足背动脉位置表浅，在踝关节前方，内、外踝连线中点、拇长伸肌腱的外侧可触及其搏动。足背动脉的主要分支有足底深支、第1跖背动脉和弓状动脉。
3．上肢静脉 上肢的静脉分浅静脉和深静脉两种，最终都汇入腋静脉。上肢深静脉:从手掌至腋腔的深静脉一般与同名动脉伴行，且多为2条，伴行的深静脉之间、深静脉与浅静脉间也有多处吻合。两条肱静脉多在胸大肌下缘处汇合成1条腋静脉。腋静脉位于腋动脉前内侧，收集上肢浅、深静脉的全部血液，跨过第1肋骨外缘后续为锁骨下静脉。上肢浅静脉:手指浅静脉丰富，在指背相互吻合成指背静脉，上行至手背后，汇合成不同分布类型的手背静脉网，继续向心回流途中逐渐汇成头静脉、贵要静脉和肘正中静脉。手背静脉网、头静脉、贵要静脉、肘正中静脉是临床输液、取血和插管等常用的血管。
4．下肢静脉 下肢的静脉分浅静脉、深静脉两种。浅、深静脉间交通支较多。从足到小腿的深静脉都与同名动脉伴行，且每条动脉有两条伴行静脉，这些静脉汇成股静脉。股静脉收集下肢、腹前壁下部、外阴部等处的静脉血，在腹股沟韧带下方位于股动脉内侧，位置恒定而且可借股动脉搏动而定位，因此，当其他部位采血困难时，可在股静脉进行穿刺或作插管等操作。下肢浅静脉发达，在跖骨远端皮下相互吻合形成足背静脉弓，其两端沿足内、外侧缘上行，分别汇成大、小隐静脉。大隐静脉是全身最长的浅静脉，自足背静脉弓内侧端起始，经内踝前方，沿小腿内侧、大腿内侧转至大腿前面上行，于耻骨结节下外方3～4cm处，穿过大腿阔筋膜注入股静脉。大隐静脉除收集足、小腿内侧、大腿前内侧部浅层结构的静脉血外，还收集大腿外侧、脐下腹前壁浅层及外阴部的静脉血。大隐静脉经过内踝前方时，位置表浅而恒定，是静脉输液或切开的常用部位。
二、骨盆的血管解剖
1．动脉
(1)髂总动脉 左右各一，平第4腰椎高度，自腹主动脉分出，沿腰大肌内侧向外下方斜行，至骶髂关节前面附近分为髂内动脉和髂外动脉。
(2)髂内动脉 为一短干，下行入盆腔，分为壁支和脏支。①壁支:主要包括闭孔动脉、臀上动脉和臀下动脉。闭孔动脉沿骨盆侧壁行向前下方，经闭膜管出盆腔至股内侧部，分支营养大腿内收肌群和髋关节。闭孔动脉在穿闭膜管之前发出一耻骨支，与腹壁下动脉的分支(闭孔支)吻合，有时这一吻合异常粗大，形成异常的闭孔动脉。由于它在股环附近经过，故行股疝手术时应注意，以免误伤该血管而导致大出血。臀上动脉由梨状肌上孔出骨盆，分布到臀中肌和臀小肌，臀下动脉由梨状肌下孔出骨盆，分布到臀大肌。②脏支:包括直肠下动脉、子宫动脉和阴部内动脉等，分支分布到直肠、膀胱、子宫、卵巢、输卵管、肛门、会阴和外生殖器等。直肠下动脉为一细小分支，行向内下方，分布到直肠下部和肛提肌，并与直肠上动脉、肛动脉和膀胱下动脉吻合。子宫动脉仅存在于女性，由髂内动脉发出，沿盆腔侧壁向内下方行走，进入子宫阔韧带两层之间，跨越输尿管前方至子宫侧缘，分支分布于子宫、卵巢、输卵管，并与卵巢动脉吻合。阴部内动脉伴臀下动脉的前方下降，穿梨状肌下孔出骨盆，再经坐骨小孔入坐骨肛门窝，并发出2～3支肛动脉。阴部内动脉分布到肛门、会阴和外生殖器。
(3)髂外动脉 沿腰大肌内侧缘下降，经腹股沟韧带的深面至股前部，移行为股动脉。髂外动脉在腹股沟韧带上方发出腹壁下动脉，经腹股沟管深环内侧向上内行，入腹直肌鞘，营养腹直肌，并与腹壁上动脉吻合。
2．静脉髂总静脉 在骶髂关节前方由髂内、髂外静脉汇合而成，斜向内上行至第4～5腰椎右前方与对侧髂总静脉汇合成下腔静脉。一般左髂总静脉长于右髂总静脉。髂总静脉的属支主要还有髂腰静脉、骶正中静脉等。
(1)髂内静脉 是盆部的静脉主干，由盆部的静脉汇合而成，沿髂内动脉后内侧上行，至骶髂关节前方与髂外静脉汇合成髂总静脉。髂内静脉的属支分壁支和脏支，收集同名动脉分布区域的静脉血。
(2)髂外静脉 是股静脉的直接延续，与同名动脉伴行沿盆侧壁斜向内上，至骶髂关节前方与髂内静脉汇合成髂总静脉。髂外静脉主要属支有腹壁下静脉，髂外静脉收集下肢和腹前壁下部的静脉血。
三、脊髓的血管
1．脊髓的动脉 脊髓的动脉血液供应有两个来源:一为脊髓前动脉和脊髓后动脉，二为节段性的脊髓支。
(1)脊髓前动脉 和脊髓后动脉均发自椎动脉。脊髓前动脉沿前正中裂下行至脊髓末端。脊髓后动脉为左右两条，各沿脊髓后外侧沟下行。有时两侧脊髓后动脉下降到颈髓中部再合成一纵干下行至脊髓末端。
(2)脊髓支(又称根动脉) 为节段性的动脉，发自椎动脉、肋间后动脉和腰动脉等。它们随脊神经穿椎间孔入椎管内，分成前根动脉和后根动脉至脊髓。在脊髓表面与脊髓前、后动脉吻合组成动脉网，从动脉网发出许多小支进入脊髓实质，营养灰质和白质。
2．脊髓的静脉 脊髓的静脉在脊髓表面形成软膜静脉丛和许多纵行静脉干，最后集中于脊髓前、后静脉，再经前、后根静脉注入硬膜外隙内的椎内静脉丛，而后者又与椎骨外面的椎外静脉丛相交通。脊髓的软膜静脉丛、纵行静脉干向上与颅内静脉相通，因此，胸、腹、盆腔内的感染或肿瘤可经此途径累及颅内。
参考文献
1柏树令．系统解剖学．北京:人民卫生出版社，2006
2柏树令．人体解剖学．北京:人民卫生出版社，2007
3郭世绂．骨科临床解剖学．济南:山东科学技术出版社，2002
4王怀经．局部解剖学．北京:人民卫生出版社，2001
5 Renan Uflacker．血管解剖学图谱．沈阳:辽宁科学技术出版社，2005