经导管血管内栓塞治疗

第三节　经导管血管内栓塞治疗

经导管栓塞术也称栓塞治疗术，是指将某种固体或液体栓塞物质通过导管选择性有控制地注入到某一病变或器官的供应血管内，使之发生闭塞，中断血供，以达到预定治疗目的的一项技术。栓塞术是介入放射学中的一项重要内容，在临床普遍应用。肌骨恶性肿瘤经导管血管栓塞现已成为重要的治疗方法之一，术前栓塞可减少术中出血，使病灶易于手术切除。对不能手术或拒绝手术者作为姑息性治疗，减轻患者痛苦，消除疼痛。单纯供血动脉栓塞既可使恶性肿瘤广泛坏死，瘤体缩小，又可使部分良性肿瘤及肿瘤样病变，血管畸形和创伤后出血，动静脉瘘及动脉瘤得以痊愈。

一、经导管血管内栓塞的适应证与禁忌证

骨和软组织病变中，经导管血管内栓塞术主要用于恶性肿瘤，对所有原发性和继发性恶性肿瘤，均可进行经导管血管内栓塞，栓塞治疗可作为单独的治疗手段或综合治疗的一部分，即化疗栓塞术。栓塞后病灶缺血缩小，可行二次手术切除。

血供丰富的良性骨肿瘤及肿瘤样病变，包括血管瘤、动脉瘤样骨囊肿和巨细胞瘤，术前栓塞用以减少术中出血。对不能接受手术或不适合手术的患者，可作为主要治疗，控制病变。骨和软组织的血管畸形可经导管行血管内栓塞，达到根治或控制病变的目的，也可栓塞后行手术切除。

对于严重出血倾向或出血性疾病者，以往行近段动脉结扎术者，目标血管栓塞后有可能造成邻近组织坏死或影响脊髓等重要功能者，应视为血管内栓塞治疗的禁忌证。

二、常用栓塞物与栓塞导管

通过导管注入血管内并使之阻塞，以达到治疗目的的物质称为栓塞物或栓塞剂。国内外近年对栓塞剂的研究都很重视，为适应不同部位，不同性质病变的需要，研究了种类繁多的栓塞剂。理想的栓塞剂应具备无毒，无严重生物反应，如炎症、过敏等;能在透视下显影，以利观察;容易通过导管注入;制备方便，价格便宜;应具有各种规格，能栓塞粗细不同的血管;能包含某种药物并按时释放，起化疗栓塞作用;更高的要求是能控制闭塞血管的时间长短，一旦需要可经皮回收或使血管再通等等。按闭塞血管的时间分为短期、中期和长期栓塞剂。按栓塞剂的形状可分成液体、固体两类栓塞剂，按栓塞剂的大小，栓塞血管的血管解剖平面，可分为近端、远端和末端栓塞剂等。栓塞剂的选择取决于病变的性质和欲栓塞血管的大小和部位。常用栓塞导管有血管造影导管，球囊导管及同轴导管系统。临床工作中，应根据实际需要，欲栓塞的靶血管选择应用。

三、操作技术与方法

常规穿刺插管，行血管造影，观察病变的供血状况及范围，根据血管造影图像仔细寻找供血动脉，选择性将导管插入靶血管内，尽可能超选择性插管，进行靶栓塞，并对所有供血支进行栓塞(图13－1、2)。

图13－1　右髂骨软骨肉瘤经导管血管内栓塞治疗

(1)右髂骨软骨肉瘤，DSA造影显示肿瘤血管明显增多、增粗、聚集紊乱，并有明显肿瘤染色　(2)经导管超选择插入供血动脉内，缓慢注入PVA颗粒予以栓塞。栓塞后肿瘤血管及肿瘤染色消失

图13－2　左胫骨上端骨肉瘤经导管血管内栓塞治疗

(1)、(2)左胫骨上端骨肉瘤，DSA造影显示肿瘤血管增多、增粗、聚集紊乱，局部静脉早显

(3)、(4)经导管选择插管注入PVA颗粒栓塞后，肿瘤血管消失，静脉不再早显

对于术前栓塞治疗，应在术前3～5天进行。对血管丰富的骨和软组织恶性肿瘤宜行抗癌药物灌注，再做靶动脉栓塞。常用2～3mm的明胶海绵碎块作栓塞剂。血流显著减慢后，可再注入体积较大的明胶海绵。对于姑息性治疗，目的是使肿瘤缺血坏死，体积缩小，可减轻症状和痛苦，栓塞物可选不锈钢圈、聚乙烯醇微粒、碘油乳剂、中药白芨和IBCA等永久性栓塞剂。无水乙醇由于刺激性较大，一般应尽量少用。使用永久性栓塞剂尤其是液体栓塞剂，必须准确超选择插管，避免进入到正常肌肉皮肤分支，否则可引起皮肤肌肉大片坏死、溃疡等严重并发症。栓塞过程中应全程透视，严密监视下进行，防止栓塞剂反流引起远端动脉栓塞，造成正常组织缺血坏死等并发症。栓塞结束，应行经导管血管造影，观察栓塞效果。