并发症与疗效

第三节　并发症与疗效

微创或无创治疗是骨外科医师追求的理想境界，目前在临床上已经取得不错的疗效。尽管微创技术的快速发展已将骨科带入一个全新的阶段，但随着微创技术在骨科领域的全面启动与进一步拓展，人们也开始意识到对微创技术认识上的偏颇与应用中存在的误区所引发的并发症。

一、经皮微创接骨术的疗效与并发症

由于经皮微创接骨术的手术切口较小，以恢复肢体长度、纠正轴线角度及旋转畸形为目的，在不直接暴露骨折端的情况下进行间接复位，然后进行髓内固定或通过两侧有限皮肤切口间的皮下隧道，在肌肉下方放置钢板进行桥接固定。与传统的开放手术相比，可减少对骨折局部软组织和骨膜血供的破坏，也不干扰髓腔内的血液循环，提供了较理想的骨折修复的生物学环境，缩短了手术时间，降低了骨不连和感染的发生率，有利于患者术后的功能康复，临床已取得满意疗效。骨科医师应树立正确的微创观念，将医源性损伤降低到最低限度，尽量采用简便有效的方法进行稳妥固定，避免忽视非手术治疗和微创治疗的错误倾向。

目前骨折微创手术主要存在以下并发症:①对微创手术器材的作用原理及应用特征缺乏正确的理解与认识，存在技术操作与治疗上的误区，影响了治疗效果。②手术指征过宽，一味追求微创手术。由于微创手术暴露范围小，难以观察病变和解剖结构的全貌，加上需要借助特殊的设备和器械，因此，需理性认识微创技术同样有适应证及应用的局限性，不能一味地片面追求微创手术而放弃传统手术，以微创的益处牺牲骨科疾患治疗的远期疗效。③把微创理解为“小切口”，片面强调小切口，由于术野暴露不充分而影响手术操作，甚至加重对切口区软组织医源性损伤，或者使病变探查不彻底。④四肢微创手术小切口及非直视下的手术操作，增加了重要神经血管的损伤几率。微创并不是意味着手术危险性的降低和操作容易，熟悉局部解剖及个性化手术操作，经过更加严格的岗前培训和资质认证，是降低或避免副损伤发生的重要举措。

二、PVP和PKP的并发症与疗效

尽管PVP和PKP采用微创技术均有利于骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)病人早期下床活动，但是该项技术也引发若干并发症，其并发症的发生率为11．3%。并发症主要有:①骨水泥外漏:相对较常见，报道为20%～67%，与注射骨水泥的量呈正相关;由于肿瘤患者椎体骨质破坏，PVP时骨水泥外漏比例较高，主要向椎旁软组织、椎间隙、硬膜外、椎间孔及椎体静脉渗漏，但大多数无临床症状，4%可出现神经根病变症状，仅有0．5%的骨水泥向硬膜外或椎间孔渗漏，压迫神经根或脊髓，导致神经功能障碍，须手术减压。②神经根或周围组织热损伤:致疼痛一过性加重，经药物对症处理可缓解。③肋骨骨折:见于重度骨质疏松症患者，操作用力过大所致。④肺栓塞:少见，主要见于供血丰富、引流过快的病灶、注射骨水泥过早或穿刺针位于椎静脉内所致，多无临床症状。⑤感染:少见。

PVP和PKP可使67%～100%骨质疏松性VCF患者术后24小时内疼痛迅速减轻，并且6～12个月可以保持相同的治疗效果，但骨质疏松性VCF导致的疼痛因素复杂，除骨折本身导致的疼痛外，还涉及以下方面:①后凸畸形导致背部肌肉及韧带劳损;②上部躯干重心前移导致背部肌肉劳损;③继发的椎间小关节退变;④继发的骨小梁微骨折;⑤神经刺激;⑥胸廓变形与撞击骨盆，同时患者的活动、社交、精力、心理、睡眠等许多方面都受到影响。目前尚没有统一的专用临床评价标准，一般引用的评价标准包括:Visual Analog Scale、Verbal Scale、SF－36、Ostewstry Back Pain Indes、Roland Scale、Osteoporosis Quality of Life Questionaire、Nottingham Health Profile等，这些标准各有优劣，有些仅考虑疼痛，有些结合身体活动、情绪、精力、社交活动、睡眠等多个方面。Perez－Higueras报告25例VCF患者术前疼痛指数Visual Analog Scale为9．07，PVP术后3天疼痛指数降为2．07，并且随访5年后仍保持在2．15。Yu回顾性研究VCF不同时间PVP的结果，外伤后1周内行PVP有72．7%患者满意，但是骨水泥渗漏率达到27．3%，明显高于亚急性和慢性VCF患者，认为应该在亚急性阶段行PVP，并且术前行MRI检查绝对有必要。

尽管PKP也可发生上述并发症，但由于椎体内形成空腔，注射骨水泥时压力低，并发症发生率较PVP明显低(约1．2%)。但是因为手术器械的损伤相对较大，可出现局部血肿，器械通过椎弓困难，甚至导致椎弓骨折。另于新英格兰杂志部分学者研究报道，应用PVP及PKP与保守治疗组并无统计学差异，尚有争议。

三、AO空心螺钉固定齿状突骨折的并发症与疗效

自1981年Bohler首次报道采用螺钉直接内固定治疗齿状突骨折以来，各国学者通过临床实践已证实，与传统的治疗方法相比，此技术不仅可以重建寰枢关节的稳定性，还能最大限度地保留寰枢关节的活动性，手术创伤小，骨折愈合率高，并明显改善患者愈后的生活质量，认为该技术是齿状突骨折手术治疗的首选，只有在采用齿状突螺钉禁忌时才考虑行寰枢椎融合。其主要适应证为Anderson－D’Alonzon分类的Ⅱ型及基底部骨折侵入椎体的不稳定的浅Ⅲ型齿状突骨折，合并寰枢椎脱位也是适应范围，可先行颅骨牵引复位后再行手术。而禁忌证包括:年幼及齿突较小或齿突尖部骨折;横韧带断裂(寰齿间隙在成人＞3mm，儿童＞5mm);齿突骨折伴一侧或双侧寰枢关节粉碎性骨折;前后长斜形骨折(因内固定加压会导致骨折移位而压迫脊髓);骨折波及枢椎前下部(因枢椎无法承受骨折间压力);病理性骨折;严重的骨质疏松;齿突骨折不愈合(相对禁忌证，因骨折端有纤维瘢痕组织形成);合并有不稳定的Jefferson骨折;桶状胸、短颈或明显驼背畸形的患者。因此，在临床上还不能完全替代后路寰枢椎融合术。一段时间以来对螺钉选择存在的最大争议是齿状突是否能同时容纳2枚螺钉，单枚与双枚螺钉固定是否存在差异。目前，多数生物力学研究已经表明，单枚和双枚螺钉固定的剪切(弯曲)刚度与扭转刚度无显著差异，二者均可达到相似的稳定性，而采用单枚螺钉固定无疑可以节省手术时间，减少手术风险。杨双石等测量45具国人枢椎骨标本后，统计出正常中国成人齿状突颈部外径的最小矢状径和冠状径分别为10．47mm和8．93mm，矢状径略大于冠状径，截面近似椭圆形;齿状突高度为20．1mm，齿状突头颈部高度为14．89mm，故认为国人齿状突难以容纳2枚直径3．0mm或3．5mm螺钉，宜以单枚固定为好，直径控制在4．0～4．5mm;进一步生物力学试验证明加压螺钉内固定治疗后，齿状突抗水平剪力的强度仍未完全恢复，仅能提供50%正常状态下的稳定性，亦需再用围领固定3～4个月;临床选用6例新鲜齿状突Ⅱ型骨折患者，采用单枚直径4．5mm的加压螺钉内固定治疗，术后行Minnerva石膏固定3～4个月后拆除，经6～30个月随访，6例均骨性愈合，枕颈部恢复至伤前活动范围。金大地对国人枢椎进行测量后认为，选择螺钉以直径35～40mm、螺纹部长度在12mm以内为宜;进钉的理想角度为冠状位，单枚居齿突正中，双枚与中线成5°角;而矢状位均呈向后上15°角。术中可通过张口位和侧位X线检查监测进钉轨迹，但要防止下压导针致其弯曲而造成进针合适的假象。虽然前路螺钉内固定治疗齿状突骨折的疗效已在临床上得到了肯定，但由于其对设备与经验要求较高，如果操作不熟练，将可能产生严重的并发症。Arand等报道在齿状突骨折直接螺钉内固定术前、术中及术后可发生一系列的并发症，有的需要行二次手术，甚至危及生命。除常规的颈椎前路手术并发症外，还可产生螺钉断裂、骨折移位、骨折不愈合或螺钉攻出齿状突而伤及脊髓等;其中以骨折移位和不愈合发生率最高，其原因是固定螺钉过短，术后未佩带颈围或过早、过度行颈部功能锻炼等。脊髓损伤虽是最严重的并发症，但发生率并不高。只要在术中整复时颈部不过伸，导针或螺钉不过长或角度不过大，以及术中监测脊髓神经诱发电位，即可避免。Etter等报道32例齿状突骨折行螺钉内固定术病例，其中早期的17例并发症高达24%，而后期的15例却无一例发生并发症，因此，认为手术操作的熟练程度和适应证的选择是影响手术并发症发生的重要因素。另一方面，当齿状突骨折端存在骨碎块或骨缺损时如何打钉以获得最佳的稳定性，仍有待于通过生物力学试验进一步探讨。

综上所述，微创外科是一个整体的理念与外科新技术，对微创的认识不能单纯局限在手术上，而应从全局、系统、综合地考虑与应用，合理选择手术指征、正确实施微创技术。同时，微创技术是建立在坚实的外科手术基本功及丰富外科手术经验之上的一项现代外科新技术，良好的手术技能及丰富的手术经验是微创手术的重要前提与基础。否则，如若使用不当，反而可能将手术由短时变长时、由简单变复杂、由轻创变重创。

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