第一节 概述
第一节 概述
骨科创伤后大出血主要包括:骨盆骨折出血或伴盆腔脏器损伤出血、四肢外伤出血、腰椎骨折腹膜后血肿等等。血管损伤后可破裂出血，假性动脉瘤局部血肿。这种病人往往急症入院，病情凶险，因损伤血管引起急性大出血，导致患者发生失血性休克，及时、安全、有效止血，恢复血流动力学稳定是救治患者生命的关键。由于血流动力学不稳定，患者难以耐受外科手术，术中难以稳定血压和判断出血位置，同时髂内动脉存在丰富的侧支血管，单纯结扎髂内动脉主干往往达不到确切的止血效果;传统保守治疗包括大量输血、补液及纠正低血容量性休克，由于没有从根本上解除病因，易引起酸碱平衡紊乱、多脏器功能衰竭。介入方法行选择性动脉造影及栓塞出血动脉治疗创伤小、适应证广，造影诊断结果观察直观，栓塞出血动脉后效果立竿见影，为广大医务人员及病人所接受。
骨科创伤后大出血是临床常见急症和重症，骨盆骨折并发血管损伤导致大出血占骨盆骨折患者的15%～65%，死亡率高达25%～49%。骨盆骨折导致的死亡都直接或间接因骨盆骨折出血所致，因此，及时有效地控制出血是挽救生命的关键。常见的出血来源有:骨折端松质骨出血;骨折周围软组织的微小动静脉出血;盆腔脏器动静脉出血;盆腔静脉丛出血;大的动静脉及其分支出血。临床观察，骨盆骨折后大量出血主要是损伤了髂内动脉及其分支，髂内动脉分为前支和后支，前支主要分布于膀胱、生殖器脏器支及营养盆底的营养支，后支为营养骨盆侧壁的动脉群。骨盆骨折往往造成相应部位动脉分支的断裂、挫裂、破裂。盆腔内大出血的特点是出血量大，而临床上常常对出血量估计不足，尤其大量出血进入腹膜后间隙形成腹膜后血肿，临床常常缺乏典型的血性腹膜炎表现，容易造成误诊和漏诊。因此，对盆部创伤所致的不明原因休克，可疑血管损伤，给予输血、补液等抢救措施的同时，应尽早行动脉造影，明确诊断，必要时行出血动脉栓塞治疗。避免长时间观察而延误抢救时机。
一、骨盆与下肢局部血管解剖
髂总动脉是腹主动脉成对的、粗大的终末支。髂总动脉长约41．8mm(左43．0mm，右40．5mm)。髂总动脉的外径，右侧10．9mm，左侧10．7mm。髂总动脉于第4腰椎至第一骶椎之间分为髂内动脉和髂外动脉。其位置最高的平第4腰椎上三分之一，最低的在第2骶椎水平，多数平骶岬，女性一般低于男性。两侧髂总动脉之间的夹角平均为64．3°，髂内、外动脉之间的夹角平均28．2°。髂总动脉前方有腹膜和小肠、交感神经及输尿管，左侧还有直肠上动、静脉;后方有髂总静脉及下腔静脉;外侧有腰大肌与位于右髂总动脉外侧的下腔静脉。
1．髂外动脉 沿腰大肌内侧缘下行，起始处外径为7～8mm。起始部前方有输尿管跨过，女性还有卵巢动静脉跨过，男性的睾丸血管和生殖股神经在其外侧与之伴行并一同下降，其末段前方男性有输精管跨过，女性有子宫圆韧带斜向跨过，下行至腹股沟韧带中点深面(血管腔隙)以后更名为股动脉。在腹股沟韧带的深面，腹横筋膜位于其前，髂筋膜位于其后，这两层筋膜随股动脉入股形成股鞘。髂外动脉在腹股沟附近的分支有腹壁下动脉和旋髂深动脉。
2．髂内动脉 为髂总动脉的内侧末支，为盆内的主要动脉，起点多平第5腰椎下缘或L5～S1椎间盘高度，本干长约4cm，斜向内下进入盆腔，其前方有输尿管跨过，髂内静脉和闭孔神经行于其内侧，下行经骶髂关节之前，平对坐骨大孔上缘分为前、后两个短干。按其分布，髂内动脉的分支可分为壁支和脏支，这些分支均走行在腰大肌、梨状肌的浅面与腹膜壁层深面之间，同时跨过腰骶丛的浅部。
(1)髂内动脉前干壁支 包括闭孔动脉、阴部内动脉和臂下动脉。
1)闭孔动脉 闭孔动脉与同名静脉和神经相伴，初沿盆侧壁闭孔内肌筋膜表面，继贴骨面向前下走行于腹膜下组织间隙，再由闭孔沟和闭膜管出盆。闭孔动脉在耻骨盆面与腹壁下动脉之间有通畅的吻合。闭孔动脉亦可起自髂外动脉本干、腹壁下动脉或同时起自腹壁下动脉及髂内动脉，称为异常闭孔动脉。骼腹股沟入路显露耻骨上支时应注意有无此动脉，若有应先结扎再切断该动脉，因为一旦该血管破裂将导致难以制止的大出血。闭孔动脉与闭孔神经的关系极为密切，动脉行于神经后下方及后方者占36．1%，行于神经上方者占13．9%。闭孔静脉多行于闭孔动脉后下方(35．5%)，行于前上方者占11．5%;有两支闭孔静脉时，一支跨过耻骨梳，经股环汇入骼外静脉，另一支走在动脉后下方，汇入髂内静脉(46．5%)。
2)阴部内动脉 阴部内动脉多数经骶孔前方S2/3神经之间由梨状肌下孔出盆，绕过坐骨棘或骶棘韧带后面，经坐骨小孔至坐骨直肠窝，主干沿此窝的外侧壁向前，进入阴部管，在管内分出2～3条肛动脉，穿筋膜向内横过坐骨直肠窝脂体，分布于肛门周围的肌肉和皮肤。阴部内动脉未超过阴部管前端时，即分为会阴动脉和阴茎动脉(女性为阴蒂动脉)两支进入尿生殖区。
3)臀下动脉 臀下动脉亦由梨状肌下孔出盆，出盆部位多在S2～3神经之间、阴部内动脉的外侧。臀下动脉发出小支供应梨状肌、肛提肌及骶结节韧带，另外一小部分也参与供应股后肌群、髋关节、臀后及大腿后侧皮肤。
(2)髂内动脉前干脏支 有脐动脉、膀胱下动脉和直肠下动脉。女性没有膀胱下动脉，另有子宫动脉和阴道动脉。
1)脐动脉 脐动脉是胎儿时期的动脉干，为前干最上面的第1个分支，出生后其远侧段闭锁形成脐内侧韧带，近侧段管腔未闭，与髂内动脉的起始段相连，发出2～3支膀胱上动脉，向内下走行，分布于膀胱上、中部。
2)膀胱下动脉 膀胱下动脉行于闭孔动脉的后方，沿盆侧壁行向内下，分布于男性的膀胱下部、精囊、前列腺及输尿管盆部等。男性的膀胱下动脉变异较多，有时很粗大，代替一部分阴部内动脉的功能，分出一支输精管动脉至输精管。
3)子宫动脉 子宫动脉起点位于闭孔动脉与直肠下动脉之间，沿盆壁向前内下方走行，进入子宫阔韧带基底部两层腹膜之间，在距子宫颈外侧约2cm外，横向跨过输尿管盆部的前上方至子宫颈侧缘后，沿子宫两侧缘迂曲上行，沿途分支进入子宫壁，主干行至子宫角处即分为输卵管支和卵巢支，分布于同名器官。子宫动脉与输尿管在盆部交叉后，向下发出阴道支，分布于阴道壁。
4)阴道动脉 相当于男性的膀胱下动脉，自子宫动脉的后壁发出，分布于阴道。
5)直肠下动脉 直肠下动脉起自阴部内动脉的前方或与之共干，行向内下，经直肠侧韧带分布于直肠下部。
(3)髂内动脉 后干的分支全部为壁支，包括臀上动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉。
1)臀上动脉 由梨状肌上孔穿出，短粗，直径平均为3．44mm，多数有2支伴行静脉，其出盆部位多在腰骶干与S1神经之间。
2)髂腰动脉 髂腰动脉多单独起自髂内动脉，占96．3%，仅少数起自髂总动脉或与臀上动脉共干，占3．7%。主干长平均为1．2cm，起始处外径平均为2．9mm，起始后主干向后上走行，经闭孔神经与腰骶干之间向上后外走行，继而穿过腰大肌深面，至小骨盆入口以上分为髂支和腰支，腰支供应腰大肌、腰方肌和腰椎的一侧，髂支供应髂肌及髂骨。髂腰动脉可分为3段:第1段由发出点至腰大肌内侧缘，长度平均为2．2cm，起始处外径平均为2．9mm，发出1～5支分支;第2段位于腰大肌深面，长度平均为2．5cm，起始处外径平均为2．0mm，发出0～4支分支;第3段由腰大肌外缘至髂嵴中部，长度平均为4．5cm，起始处外径平均为1．6mm，发出0～2支分支。髂支作为主干的延续，从主干分出后经腰大肌深面向外，出腰大肌外侧沟后，根据其走行又分两型:Ⅰ型(79．6%)在髂肌与髂筋膜之间行至近髂嵴内唇处，其末端与旋髂深动脉、第4腰动脉的前支在髂嵴中后1/3交界处形成吻合并发出分支至髂肌和髂骨内面。Ⅰ型髂腰动脉近腰大肌内侧缘处前方有闭孔神经，后方有腰骶干，第2段经股神经深面，第3段距离腰大肌外侧缘平均1．3cm处前方有股外侧皮神经。髂腰动脉末端在髂嵴稍下与髂腹下神经及髂腹股沟神经相毗邻。Ⅱ型(20．4%)髂腰动脉髂支细小，经髂肌深部走行至髂嵴内唇，可为较粗的第4腰动脉前支所代替。
3)骶外侧动脉 有1～3支，以2支者最多，沿骶前孔内侧下行，分上、下两支，上支至骶骨上部，下支至骶骨下部和尾骨，供应骶尾骨、梨状肌和尾骨肌等。
3．髂总静脉及其属支 髂总静脉一般在骶髂关节前方，髂总动脉分叉点下方3cm左右，由髂内、外静脉汇合而成。在层次上，髂总动脉位于髂总静脉的浅层。左侧髂总静脉位于左侧髂总动脉的内侧，近心端被右侧髂总动脉末端所掩盖;而右侧髂总静脉的近侧段位于右侧髂总动脉的外侧，其远侧段刚被右侧髂总动脉所掩盖。
(1)髂外静脉 股静脉跨过腹股沟韧带以后改称髂外静脉，髂外静脉在腰骶关节平面与髂内静脉合成髂总静脉。在腹股沟韧带处，髂外静脉位于髂外动脉的内侧，外径约13mm，在此处接受腹壁下静脉与旋髂深静脉的血液回流;向上方，右侧髂外静脉渐至右髂外动脉的后方，而左侧髂外静脉一直位于左髂外动脉的内侧。
(2)髂内静脉 髂内静脉由盆腔内静脉会聚而成，外径约为12mm，位置较深，位于髂内动脉的深层，骶丛的浅层，沿骨盆侧壁在髂内动脉的后侧上升，在骶髂关节前方与髂外静脉汇合成髂总静脉。髂内静脉的属支分为脏支和壁支，两侧髂内静脉的壁支和脏支相互间有发达的吻合支相连接。壁支与同名动脉伴行，收集动脉分布区的静脉血。脏支起自盆内脏器周围的静脉丛，静脉丛腔内无瓣膜，各丛之间吻合丰富，可自由交通，静脉丛汇合成数干，与同名动脉伴行，汇入髂内静脉。男性的前列腺静脉丛包埋于前列腺鞘中，膀胱静脉丛位于膀胱下部周围，女性的子宫静脉丛、阴道静脉丛分别位于子宫和阴道的两侧。卵巢和输卵管附近韧带内的卵巢静脉丛汇集为卵巢静脉伴随同名动脉上行。脏支还通过骶前静脉丛、骶正中静脉及骶外侧静脉与椎静脉系相连。
二、骨盆骨折的出血来源
骨盆骨折引起的出血主要有以下几个来源。
1．骨盆壁附近的主要血管
(1)骨盆前段 包括耻骨、耻骨联合及坐骨，骨盆骨折多发生于此处。围绕耻骨上支的血管较多，在其前、后方各有髂外动、静脉及闭孔动、静脉经过。在耻骨下支、坐骨支内缘有阴部内动、静脉经过。
(2)骨盆中段 髋臼窝处，窝底甚薄，其内侧有闭孔动、静脉经过，髂总动、静脉下行，位于腰大肌内侧的筋膜深层。
(3)骨盆后段 包括骶髂关节、骶骨和髂骨翼的后部。此段有髂内动、静脉及其主要分支和属支，如臀上动、静脉经坐骨大切迹到臀区，骶外侧动脉行经骶骨的前面，髂腰动静脉跨过骶髂关节到髂肌前面，此段血管稠密，骨折时易引起损伤出血。
2．骨盆壁静脉丛 静脉多吻合成网状，壁薄，缺少弹性，撕裂后易渗血，因静脉压较低，破裂后若后腹膜完整，出血多可自止。
3．骨盆壁的肌肉 骨盆壁的内外均有很多肌肉附着，髂内的挫裂伤或断裂均可引起出血，但出血多可自止。
4．盆腔内脏 膀胱、直肠周围均有丰富的血管，损伤时易出血。
5．骨盆骨 骨盆骨主要由松质骨构成，骨折时渗血较多。