非血管骨科介入治疗的护理

第二十一章　骨科介入治疗的护理

第一节　骨科介入治疗护理概念

一、骨科介入护理的概念

骨科介入护理是介入护理学中的重要部分，要求介入科护士在骨科病人介入治疗期间工作主动，操作敏捷，认真观察和准确判断病情变化，处理措施及时，正确执行医嘱，密切配合医师进行介入手术。术后密切观察并记录病情变化，给予正确有效的生活护理、心理护理、康复指导、功能锻炼，使患者尽快恢复健康。

二、骨科介入护理的目标

骨科介入护理通过完善的术前准备，密切的术中配合，正确、合理的术后及康复期的护理，从而达到挽救生命，维护器官功能，促进健康，提高生活质量的目标。

三、骨科介入护理护士素质要求

骨科介入治疗的护理中要求每个护士要有高度的责任心。具备良好的身体素质，饱满的精神和过硬的工作能力。要求护士专业知识全面，技术过硬，心理素质沉稳、镇定，有敏捷的应变能力，严格执行各种规章制度，熟悉各种工作流程。准确、及时、详实地做好术中各项指标和病情变化的记录。

第二节　骨科围介入治疗期的护理

围介入治疗期是指以介入治疗为中心，从确定手术日起到这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，它包括治疗前、中、后三个阶段的护理。

一、术前护理

1．护理评估

(1)一般资料　姓名、性别、年龄、职业、体重、过敏史。

(2)现病史　本次发病的诱因、主诉、病情摘要、症状和体征。

(3)既往史　有无其他系统的疾病。

(4)介入手术耐受性评估

1)耐受性良好　全身情况良好，重要脏器无器质性病变，介入治疗对全身影响较少。

2)耐受不良　全身情况差，所患疾病对全身影响明显，或重要部位有器质性病变，功能濒临或已经失代偿，需要经过全面、积极准备方可接受治疗。

(5)心理情况　介入治疗前全面评估患者的心理状态，同时提高家属对疾病的认识，争取得到患者和其家庭的支持。

2．护理措施

(1)心理护理　介入治疗是用于骨科病人的一种新的创伤性诊断和治疗方法，患者对新的治疗往往产生顾虑，担心预后，对术前的各种辅助检查不理解。部分患者有恐惧感，还有部分患者则认为类似普通的放射学检查而缺乏足够的思想准备。因此，手术前的心理护理是规范化护理的重点。应向患者及家属解释，用安慰、鼓励性语言多与患者交流，向患者讲述同类病种的治疗效果，简述该治疗的基本步骤，使其了解介入治疗是积极有效的治疗措施，消除顾虑，说明麻醉方法，积极配合治疗。安抚患者恐惧不安情绪，摆脱焦虑不安等负面心态的影响，鼓励病人树立增强战胜疾病的信心。

(2)完善术前检查　主要是血、尿常规，肝、肾功能测定，出、凝血时间等，特殊病人按病情需要检查心电图、胸透等，必要时做CT、磁共振等。

(3)介入治疗术后患者一般需要卧床12小时，术前训练患者在床上大小便，以适应术后卧床需要及肢体制动。

(4)穿刺部位备皮，根据介入治疗所选的穿刺部位做相应的皮肤准备，最常用的穿刺部位为腹股沟区，备皮范围是脐至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部，并检查穿刺部位有无感染、破损等。检查足背动脉搏动情况，以便与术中和术后相鉴别。

(5)根据医嘱做抗生素、碘及麻醉剂过敏试验，并作好记录。

(6)进易消化的食物，避免术后便秘导致腹压增高引起穿刺点出血;停用延长出血时间及显影的药物。

(7)术前4小时禁食，如需全麻，术前12小时禁食、禁水，以防止在麻醉或手术过程中出现呕吐误吸。

(8)术前半小时用镇静剂。

(9)术前一般准备　术前测量患者体温、脉搏、血压，如发现异常，应通知医师做好相应处理。协助患者身高、体重，以备术中计算用药剂量。根据患者病情术前遵医嘱给予抗生素治疗，预防感染。

(10)术前用品准备

1)环境准备　严格消毒手术间，为病人准备清洁、温馨、安全的手术环境。

2)物品准备　根据病情准备相应的导管、导丝、血管鞘、高压注射器等介入手术所需物品。

3)药品准备　生理盐水、利多卡因、肝素钠。另外，根据病情需要准备化疗、溶栓、抗过敏、止吐等药物。

二、术中护理

1．使患者取平卧位，双手自然放置于床边，告知患者术中制动的重要性，根据介入手术的需要更换体位，但要保持呼吸道通畅。做好解释和心理疏导工作，安抚病人的不安情绪，配合手术顺利进行。

2．做好患者的放射防护，在不影响诊断、治疗的前提下，用铅衣保护患者的非手术部位和视野区。

3．静脉输液、心电监护和血氧饱和度监测。双侧腹股沟术野消毒并铺单。

4．严格无菌操作，准确传递术中所需物品和药物。配合医师和技术员完成造影、治疗等工作。使用前再次检查物品器材的名称、型号、性能和有效期，确保完好无损。术中所用药物严格执行查对制度，正确无误后方可使用，并保留安瓿再次核对。

5．严密观察病情变化，有无并发症的发生，如有异常，及时汇报医师，协助处理，确保患者安全完成检查和治疗。

6．急救药品及药物应准备齐全，放置合理，方便取用。

7．并发症的观察与护理

(1)下肢血液循环的观察与护理　术中导管、导丝刺激及患者精神紧张，易发生血管痉挛，处于高凝状态及未达到肝素化的患者可发生血栓或栓子脱落。术中护士应定时检测足背动脉搏动是否良好，观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度、感觉和运动等，发现异常及时报告医师给予处理。

(2)对比剂过敏反应的观察与处理　非离子型对比剂的广泛应用，使对比剂过敏的发生大大降低，但仍是过敏反应中最常见的原因。发现患者面色潮红、恶心、呕吐、头痛、血压下降、呼吸困难、惊厥、休克和昏迷时，应考虑过敏反应的发生，重度可危及患者生命，要引起护士的高度重视。

(3)疼痛的观察与护理　术中栓塞剂或化疗药物到达靶血管时，刺激血管内膜，引起血管剧烈收缩，随着靶血管逐渐被栓塞，引起血管供血区缺血，出现组织缺血性疼痛。重度疼痛可根据医嘱在术前、术中注射哌替啶等药物，以减轻疼痛。

8．手术结束，协助医师压迫包扎穿刺点，护送患者平车安返病房。

三、术后护理

1．术后交接班:介入治疗结束后，将病人送回病房，并将患者的情况与病房护士进行交接，共同检查患者的神志、穿刺点、肢体温度、动脉搏动、输液、用药等内容。

2．穿刺点加压包扎，术后患侧肢体常规制动8小时，绝对卧床休息12小时。注意观察穿刺部位有无出血，患侧皮肤温度及末梢血运情况。每30分钟测双侧足背动脉搏动1次并记录。

3．遵医嘱定期测量血压、脉搏，严密观察患者有无病情变化，观察其语言、意识功能和有无肢体运动障碍。

4．术后遵医嘱进行抗炎和支持治疗，预防感染，促进病人康复。

5．并发症的观察与护理

(1)穿刺部位的出血和血肿

原因:穿刺点加压时间不够、溶栓药物使用剂量过大及提早活动等。

处理:可延长加压包扎时间，患肢制动24～48小时;严格控制溶栓药物的剂量，如有出血立即压迫止血。血肿一般可自行吸收，也可在48小时后局部热敷，加快其吸收。

(2)动脉血栓形成

原因:多次反复穿刺使血管内膜严重破坏，内壁不光滑，或术后穿刺处长时间压迫止血等因素所致。

主要表现为患肢疼痛，肤色苍白，肢体发凉，足背动脉搏动减弱或消失。

处理:术中避免一处反复穿刺，穿刺处加压包扎时压力适中，至24小时撤除;加压包扎期间观察患肢皮肤颜色，足背动脉搏动强弱。如有异常，报告医师，及时处理。

(3)迷走反射

原因:靶动脉严重痉挛，栓塞过度，长时间禁食。

症状:短时间出现神志淡漠，面色苍白，大汗淋漓，四肢湿冷，脉搏缓慢，血压下降。

严密观察，及时提醒及协助医师处理。

6．出院指导

(1)饮食指导，加强营养，禁烟、酒、油腻辛辣等刺激性饮食。

(2)防止剧烈运动，避免扭伤、跌伤等。

(3)坚持遵医嘱用药，不能滥用其他治疗手段和药物。

(4)根据医嘱定期复查，如有不适随诊。

第三节　骨科创伤大出血介入治疗的护理

骨科创伤大出血的介入治疗，以骨盆创伤大出血应用最广泛。经皮经导管动脉内栓塞治疗(transcatheter arterial embolization，TAE)技术，是采用介入治疗的方法，选择性髂内、外动脉造影可显示骨盆骨折所致的出血动脉及其受损程度，并根据造影结果进行栓塞治疗，可有效快捷地止血，具有创伤小、适应证广、并发症少、疗效显著等优点。

适应证:①血管造影发现明显的血管出血或损伤征象。②活动性大出血，经大量输血、输液等抗休克治疗，生命体征仍不稳定。③开放性骨盆骨折，创口出血不止，且止血困难。④患处有明显渐进性血肿，伴有血管杂音。⑤休克症状持续存在，患肢足背动脉搏动减弱或消失。

禁忌证:骨盆创伤大出血为介入急诊治疗，一般无绝对禁忌证，但要注意肝、肾和凝血功能等状况，如有异常，及时保护和纠正。

一、术前护理

1．心理护理　骨科外伤病人大部分是青壮年，面对突如其来的创伤，心理紧张、恐惧，对治疗的顾虑多，情绪容易激动。向患者和家属耐心讲解手术目的，简述手术的基本步骤，向患者介绍术中、术后的注意事项及可能出现的情况，使其有心理准备，配合治疗。

2．症状观察　予以心电、血压监护，严密观察患者的心率、血压、呼吸和意识变化，随时记录。骨盆创伤的患者须留置导尿管，监测尿量变化，记录出入量。

3．迅速建立静脉通路，遵医嘱输液、输血、止血等治疗，备好抢救物品、药品。

4．协助医师迅速进行术前的必要检查，如血、尿、便常规，血型及出凝血时间测定，了解患者有无继发性贫血、活动性出血和凝血机制障碍及其程度。

5．对比剂和抗生素过敏试验，并作好记录。

6．双侧腹股沟及会阴部备皮，术前禁饮食。

7．遵医嘱术前用药。

8．器械准备　动脉穿刺系列，动脉鞘，Cobra导管，超滑导丝，栓塞材料常用明胶海绵和弹簧圈等。

二、术中护理

1．麻醉方式　局麻。

2．手术体位　患者取仰卧位，头偏向一侧。

3．协助摆好并固定体位，连接心电监护，打开无菌包，协助消毒、铺巾。根据需要递送相应的器械、器材。

4．血管造影明确损伤血管，根据医嘱准备栓塞材料，多选用明胶海绵和弹簧圈。

5．保持输血、输液通畅，在治疗的同时预防和纠正休克。准备急救药品、物品与止血药品等，做好急救准备。

6．症状观察　密切监测血压、心率、呼吸和神志变化，及时记录并向医师汇报;对清醒患者做好心理护理，减低焦虑与恐惧，树立战胜疾病的信心，配合手术的顺利进行。

7．操作结束后协助包扎穿刺点，观察患者的生命体征，平稳后转送病房。

三、术后护理

1．心理护理　保持患者情绪稳定，减轻焦虑与恐惧心理，讲解卧床休息对病情的重要性，解答患者关心的问题，积极地配合治疗，防止并发症的发生。

2．病情监测　术后严密监测生命体征的变化，继续心电监护，监测心率、血压、呼吸、神志并做好记录。准确记录24小时出入量，定时检测血常规，如有再出血征象及时通知医师进行处理。

3．并发症的观察和护理

(1)栓塞后综合征　观察患者的体温及恶心、呕吐等症状，严重者对症处理，做好患者的口腔护理，退热期间注意及时更换衣物，预防感冒。

(2)出血或血肿　穿刺点出血立即压迫止血并通知医师及时处理。观察足背动脉搏动是否良好及下肢血运状况。

(3)臀部疼痛或臀部皮肤肌肉缺血性改变，可按摩、热敷等促进血液循环的重建，一般数日内可缓解。

(4)盆腔脏器功能改变，如膀胱功能紊乱等，多见于双侧髂内动脉栓塞或末梢血管广泛闭塞，一般较少见。

(5)盆腔脓肿，发生率低，注意规范和无菌操作，必要时可预防性抗感染。

第四节　骨科肿瘤介入治疗的护理

骨科肿瘤以手术治疗为主，化疗、放疗为辅。手术前介入治疗，在充分造影的基础上栓塞供应肿瘤动脉，可减少术中出血和缩短手术时间，有利于手术中肿瘤的完整切除。目前手术前动脉栓塞以骶骨肿瘤应用最为广泛。

适应证:术前介入治疗适应证广泛，无绝对禁忌，但应注意患者的肝、肾功能和出凝血时间。

一、术前护理

1．心理护理　肿瘤患者大多有明显的心理变化，他们的心理反应有共同的特点与规律，一般会经过否定期、愤怒期、忧郁期和接受期四个阶段。应根据情况分别对待，术前以否定期和愤怒期多见。否定期的患者要注意保护性医疗措施，争取家属和患者配合;愤怒期则要多关心、爱护和帮助患者树立战胜疾病的信心。向患者讲明介入治疗的必要性，治疗期间需要注意和配合的事项，使患者有足够的心理准备，主动克服困难，积极配合治疗。

2．协助患者做好术前各种检查，向患者及家属讲明术前各种检查的意义及注意事项，了解有无药物过敏史，对检查有异常者应纠正治疗后再行手术。

3．一般护理　保持病房内环境安静、清洁、舒适，保证病人的情绪稳定，使其得到量足、质好的休息，以利于手术治疗。

4．器材准备　动脉鞘、Cobra导管，根据医嘱准备栓塞材料，以明胶海绵最常用。其他介入治疗常规的物品和药品准备。

二、术中护理

1．麻醉方法　局部麻醉。

2．体位　平卧位。

3．协助摆好并固定体位，连接心电监护，打开无菌包，协助消毒、铺巾。根据需要递送相应的器械、器材。

4．选择性肿瘤供血动脉造影，了解肿瘤供血状况，再逐支选择插管至需要栓塞的肿瘤供血动脉，经导管推注明胶海绵颗粒，再用明胶海绵条行主干栓塞，待供血动脉血流基本或完全消失，再次动脉造影证实栓塞成功。

5．症状观察　密切监测血压、心率、呼吸和神志变化，及时记录并向医师汇报;并做好心理护理，减低焦虑与恐惧，树立战胜疾病的信心，配合手术的顺利进行。

6．操作结束后协助包扎穿刺点，观察患者的生命体征，平稳后转送病房。

三、术后护理

1．心理护理　保持患者情绪稳定，减轻焦虑与恐惧心理，讲解卧床休息对病情的重要性，解答患者关心的问题，积极地配合治疗，防止并发症的发生。

2．病情监测　术后严密监测生命体征的变化，继续心电监护，监测心率、血压、呼吸、神志并做好记录。准确记录24小时出入量，定时检测血常规，如有再出血征象及时通知医师进行处理。

3．并发症的观察和护理

(1)栓塞后综合征　观察患者的体温及恶心、呕吐等症状，严重者对症处理，做好患者的口腔护理，退热期间注意及时更换衣物，预防感冒。

(2)出血或血肿　穿刺点出血立即压迫止血并通知医师及时处理。观察足背动脉搏动是否良好及肢体静脉回流状况。

(3)盆腔脏器功能改变，如膀胱功能紊乱等，多见于双侧髂内动脉栓塞或末梢血管广泛闭塞，一般较少见。

(4)盆腔脓肿，发生率低，注意无菌操作和抗感染可预防。

第五节　非血管骨科介入治疗的护理

非血管骨科介入治疗，以椎间盘病变最为多见。临床常用的手术有经皮腰椎间盘切吸术、经皮椎体成形术、经皮椎体球囊扩张术等，各种手术有不同的适应证、禁忌证和手术方法。

一、经皮腰椎间盘切吸术

腰椎间盘突出症是临床上较为常见的疾病，它长期困扰着人们的健康生活。由于传统治疗存在创伤大、出血多，手术恢复时间长，脊椎不稳等并发症，术后可能并发粘连、瘢痕等所致的神经性疼痛，近年来国内外广泛开展介入治疗，在临床实际操作中，认真做好护理工作对安全顺利成功地进行介入治疗及术后的康复尤为重要。根据手术的特点，采取有效的术前、术中、术后护理，对促进病情的康复，减少术后并发症，提高治愈率，增加床位周转率，是必不可少的。

1．适应证

(1)有明显的腰椎间盘突出的临床表现。

(2)CT、MRI检查确诊为腰椎间盘突出并与临床表现相符。

2．禁忌证

(1)其他原因引起的临床表现，如椎管狭窄等。

(2)椎间盘关节退行性改变，黄韧带肥厚，有游离骨折片等。

(3)椎管内有椎间盘游离块或突出的间盘钙化。

3．护理要点　术前1日手术间严格消毒，备好手术所需器械和器材:穿刺针、经皮腰椎间盘切吸仪、负压吸引器1台。术中配合医师穿刺、插入套管、切开纤维环、夹取髓核、切吸髓核、缝合包扎伤口。术后注意并发症的观察和处理:神经损伤、大血管损伤、腰肌内血肿、感染、结肠及输尿管损伤，发现异常及时汇报医师处理。

二、经皮椎体成形术

经皮椎体成形术可快速而确切地减轻患者的疼痛，又增加了脊柱的稳定性，故对患者的身心健康恢复起到了很大的积极作用，且操作简便、安全有效、创伤微小等优点，临床上的应用越来越广泛。

1．适应证　椎体溶骨性转移瘤、椎体骨髓瘤、椎体血管瘤、骨质疏松性压缩性骨折。

2．禁忌证

(1)凝血功能障碍。

(2)不能及时实施外科急诊减压手术的医院，也不能进行此手术。因骨水泥渗入硬膜外或椎间孔时无法处理。

3．护理要点　术前器械与材料准备:骨水泥，根据椎体不同准备不同长度和型号的穿刺针。术中配合医师做好椎体穿刺、活检、造影排除穿刺针进入椎体静脉丛，骨水泥注射。经皮椎体成形术的并发症主要是术中骨水泥渗漏到邻近结构，如渗入硬膜囊和侧隐窝，引起脊髓神经损伤，需及时外科手术减压。骨水泥误注入椎旁静脉，要立即停止注射，严密观察病情，发现肺栓塞及时抢救处理。

三、术前护理

1．疼痛评估　采用视觉模拟评分法(VAS)，对疼痛的部位、性质及持续时间，进行定量评定。

2．心理护理　亲切热情地对待病人，解答患者的疑问，用通俗易懂的语言，解释手术的必要性、手术治疗方式和可靠性，介绍成功病例，增强患者战胜疾病的信念，打消疑虑，取得病人的积极配合。

3．术前宣教　让患者熟悉手术人员和手术环境，解除心理障碍，消除畏惧和紧张情绪，使其在良好的心理状态下接受手术，为术后尽快恢复奠定基础。

4．卧位训练术前卧硬板床，练习俯卧位和侧卧位，注意翻身时以人的长轴翻滚，不抬头，不弓腰，练习卧位大小便。

5．患者准备　治疗慢性咳嗽、打喷嚏、便秘，避免术后腹压增加，术前2日起进低蛋白高纤维素的食物。配合医师做好术前检查，如出凝血时间、血便常规、X线、CT、MRI等检查，根据医嘱做好对比剂和抗生素过敏试验并做好记录。术前4～6小时禁食水，以免术中呕吐或术后腹胀。术前半小时按医嘱给镇静剂。

6．器材准备　术前1日手术间严格消毒，备好手术所需器械和器材:穿刺针、经皮腰椎间盘切吸仪、负压吸引器1台，骨水泥、各种型号和长度的穿刺针等。

四、术中护理

1．体位　根据手术入路情况选择体位，一般选用俯卧位，也可根据病情需要选用健侧卧位或仰卧位。

俯卧位，腹下垫一薄枕，双臂屈曲放于头前，前额置于手背上，充分暴露手术部位及骶尾部，进行严格消毒直径为20～30cm，碘酊消毒2遍，再酒精消毒1遍。

2．麻醉　一般采用局部麻醉。

3．手术配合　协助医师穿好无菌手术衣，带无菌手套，熟练传递所需器械，严格遵守无菌操作规程，做到细致准确。配合医师穿刺、治疗和缝合包扎伤口。

4．病情观察　由于此体位限制胸廓运动，不利于呼吸，不利于血液回流，对有原发性心、肺功能异常者要行多参数心电监护。观察患者意识、生命体征，倾听病人主诉，发现异常及时处理。备齐氧气，抢救用物及药品。注意患侧下肢肌力的异常情况。

5．做好心理护理　安慰并转移病人的注意力。医护人员言行要严谨，术中不谈与手术无关易引起患者猜忌的话题，对痛阈低的病人利用药效心理，提高患者痛阈和对手术的耐受性，消除其紧张情绪，配合手术顺利完成。

五、术后护理

1．严格卧床，注意病情观察，注意穿刺部有无渗液、血肿或疼痛等。

2．密切观察生命体征，注意双下肢运动感觉异常情况的发生时间与程度，术后1周内严格卧床休息，继续控制和去除咳嗽、喷嚏和便秘，避免腹压增高，减少椎间盘再疝出的急性神经卡压的风险。

3．严格俯卧6～8小时后可翻身侧卧，应避免坐位急转身扭腰等动作，下床活动用腰围带加以保护。

4．妥善保护留置导管，每次注药时先抽吸有无回血，有无液体及双下肢肌力有无异常，严格无菌操作，大小便时防止脱落和污染。1周内禁止洗澡，以防水浸入针眼，引起感染，避免腰部受凉，以免肌肉筋骨受寒邪侵入影响恢复。1周后可适当选择小量幅度的腰背肌功能锻炼。

5．术后遵医嘱用抗生素，防治感染。

6．出院指导　对在家中的腰背肌功能锻炼及坐、立、行的生活习惯指导到位，并嘱患者定期复诊。此类病人一般都年轻力壮，一家之主，突然出现站、立、行、走困难，对疾病恐惧可想而知，加之对介入手术不了解，或担心留下后遗症，或期望值过高，往往产生紧张、焦虑、抑郁情绪也在所难免，所以要求医务工作者从术前、术中、术后等方面做好护理十分必要。

参考文献

1蒋玲玲，等．介入治疗股骨头缺血性坏死患者的护理．护理学杂志，2000 Vol．15 No．5 P267－268

2王仁鸿，等．介入诊疗与护理，济南:山东音像出版社，2006

3王滨，等．介入护理学．北京:北京出版社，2005

4吴雅君，等．介入放射学与护理．护士进行杂志，10:5－6

5杨仁杰，等．急诊介入诊疗学，北京:科学出版社，2008

6赛小珍．骨科护理技术．北京:人民卫生出版社，2008

7李盛华．骨伤科微创技术．北京:人民卫生出版社，2009