第一节 概述
第一节 概述
椎间盘突出症是严重危害人类健康的一种多发病，在半个多世纪以来，外科工作者运用手术治疗的方法为众多的椎间盘突出患者解除了疾病，恢复了健康，功不可没。但外科手术治疗的医源性创伤和术后粘连等并发症，不仅使部分患者因畏惧手术而忍痛生存，同时也困扰着很多外科学家。于是采用微创或无创的介入技术治疗椎间盘突出症的方法便应运而生了。
采用影像学引导下的介入技术治疗椎间盘突出症是伴随着介入放射学发展起来的边缘技术，是介入放射学技术在椎间盘治疗领域内的延伸，也是近10年间介入医学领域内的一个亮点。由于该技术具有操作简便、创伤轻微或无创伤、有效率高、恢复快、并发症少等优点，深受患者的欢迎，也引起了介入放射骨科工作者的极大热情和关注，而在较短的时间内从基础理论研究、药物和器械的研制以及临床应用等方面都得到了迅速发展和普及。仅国内的椎间盘切吸器械就有周义成、孙钢、滕阜军、尹超等研制推出的4种，并通过多次举办学习班、研讨会进行推广交流。学员遍布全国各级各类大中小医院，仅柳健等人就在西安等地培训过学员8 000多人，而且还正在不断地办班传授。胶原酶溶解术也通过类似的形式进行着广泛的传播，并且在注射方法上相继探索出了椎间盘内注射、椎间盘外注射、经骶裂孔穿刺插管注射、经椎板外切迹穿刺注射、经腰5下关节突内缘穿刺注射、经后正中穿刺硬膜外间隙注射、B超引导下注射等10多种胶原酶注射途径。各专业学术杂志、学术会议每年发表和交流的文章不下数十篇。积极总结新经验，交流新成果，以及滕阜军的专著《椎间盘切吸术》出版发行，都说明了椎间盘突出症介入治疗技术虽然较国外起步为晚，但出于各方面的努力而发展很快，加之人口多，病员数量大的优势，已在理论和实践上达到了相当的水平，技术队伍形成了一定的规模。每年约有数万例椎间盘突出患者接受各种介入技术治疗。尽管各家报道的疗效有所差别，有效率一般都在90%以上，优良率在80%以上，相当或略高于外科手术治疗。而治疗过程中患者的痛苦程度、治疗后的恢复时间、并发症发生率、住院时间及资源消耗等都明显优于外科手术。这使相当一部分患者不经过外科手术治疗就可达到临床治愈的目的。虽然CT和MRI复查的结果显示，介入治疗后突出椎间盘的“回缩还纳”并不像人们想像的那样令人满意，与临床症状缓解相比，突出椎间盘“回缩还纳”明显滞后于临床症状改善，但这并不妨碍临床治疗效果的判定。患者的临床症状缓解，工作、生活质量提高才是任何治疗的最终目的。实践证明，介入放射技术在椎间盘突出症的治疗中运用是很成功的，其科学性、实用性不仅受到医学工作者的肯定，为众多患者解除了病痛，恢复了健康已是不争的学实，而且必将使更多的椎间盘突出症患者受益。与此同时，也应当看到这项技术在发展过程中的制约因素和亟待解决的问题，需要认真研究并加以解决。只有如此，才能促进这项技术健康地发展，更好地造福人类。
一、颈椎间盘突出症的临床表现
颈椎间盘突出是颈椎病的早期表现，也可以是独立的疾病，临床表现主要是突出物对邻近结构压迫产生的。突出物的压迫部位和病程不同，颈椎间盘突出症状和体征也可不同。根据临床表现，临床上通常分为以下几型:
1．神经根型 此型为突出物从椎间盘侧后方压迫神经根所致，以颈脊神经根受累为主要临床表现。多于30岁以后发病，此型起病较急，但病程缓慢，因外伤等诱因而突然急性发作。此型是颈椎间盘突出症中最常见的类型。
(1)症状
1)颈脊背部疼痛 表现为持续性隐痛、酸痛，或者剧烈疼痛。疼痛的范围累及颈后部、枕后部、肩背部，很难精确指示范围。
2)颈脊神经根型症状 有明显的定位症状，根据颈脊神经根受刺激或压迫的平面，可出现对应脊神经节段分布区的疼痛、酸胀、麻木、烧灼、蚁走、沉重无力等感觉。下颈椎间盘突出(C4以下)可出现向前臂放射性疼痛和麻木感，症状可为单侧也可双侧;上颈椎间盘突出(C3以上)可出现枕部麻胀、疼痛感。
(2)体征
1)颈部僵硬 颈椎前屈后伸或侧屈活动受限。
2)查体 压颈试验、压头试验和神经根牵拉试验阳性。
Spurling试验(图14－1):患者颈椎屈向患侧，检查者手掌置于患者头顶加压，出现患肢疼痛或放射痛为阳性。
图14－1 Spurling试验
图14－2 Jackson试验
Jackson压头试验(图14－2):颈椎处于中立位或后伸位，检查右手掌置于患者头顶加压。出现患肢疼痛或放射痛为阳性。
Eaton试验(图14－3):患者低头，俭查者一手扶患者头颈部，另一手将患肢向相反方向牵拉，以拉紧臂丛神经。若出现患肢放射痛或酸麻等症状为阳性。
3)疼痛 病变椎间盘平面受累的神经根支配区，常见颈横突下方、棘突、棘突旁肩胛骨内侧有压痛(图14－4)。
图14－3 Eaton臂丛神经牵拉试验
图14－4 颈神经压痛点
4)感觉 障碍受累神经分布区出现感觉过敏、感觉迟钝和消退(表14－1)。
5)肌肉 受累神经分布区肌力下降、肌萎缩。
6)反射异常 肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射等生理反射减弱(见表14－1)。
表14－1 颈椎间盘突出脊神经根受压定位诊断
(3)诊断
1)急性病史或病程漫长、外伤后急性发作史。
2)具有上肢疼痛、酸胀、麻木、烧灼无力等典型的神经根性损伤症状，或颈部僵硬、活动不灵活。感觉异常或消失的范围与脊神经根支配范围吻合，以痛觉减退为主。应注意多个平面椎间盘突出，运动和感觉障碍的范围比单个椎间盘突出复杂。在下颈椎，单个椎间盘突出也可刺激前斜角肌痉挛，导致臂丛压迫，产生广泛的感觉和运动异常。应注意临床症状、体征与影像学的对照。
3)压颈试验、压头试验、臂丛神经牵拉试验阳性。
4)痛点封闭无效(诊断明确者不做)。
5)颈椎CT、MRl等影像学表现与临床表现一致。影像学上主要表现为髓核侧后方突出或脱出，导致神经根受压。
6)排除胸廓出口综合征、侧索硬化症、肩周炎、颈椎肿瘤、网球肘、腱鞘炎等疾病。
7)定位诊断颈椎神经根从相应脊髓节段发出后几乎在同一平面发出，突出物压迫神经根，则多为同一水平神经根损伤表现。因此，定位诊断不难。
有时椎间盘突出是多节段的，临床症状和体征较复杂。
2．脊髓型 为突出物从椎间盘后中部直接压迫脊髓所致，以颈脊髓受累为主要临床表现，神经根受压症状较轻。发病较晚，一般在椎间盘纤维环和后纵韧带退行性变明显时，因外伤等诱因而出现症状。
(1)症状 此型在早期可以没有颈肩酸痛症状，或仅轻度颈肩酸痛。晚期出现脊髓压迫症状。表现为四肢无力僵硬、沉重、跛行、易跌倒、步态不稳、不能站立等、部分患者出现胸腹部束带感，下肢绷紧感等。症状可先出现在上肢，也可先出现在下肢，可以先出现一侧肢体感觉运动障碍，也可双侧同时出现肢体感觉运动障碍。症状与突出物压迫脊髓的位置有关，上肢运动障碍主要是突出物从硬膜囊前侧方压迫运动神经根(前根)而未压迫脊髓和感觉神经根所致，下肢运动障碍多是突出物压迫脊髓前部运动神经纤维和前中央动脉所致(图14－5、6)。
图14－5 后束—脊髓丘脑束—皮质脊髓束纤维排列
图14－6 感觉运动神经排列
(2)体征
1)脊髓单侧受压 受压平面以下同侧运动障碍表现为肌张力增高、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱、出现病理反射、对侧痛温觉障碍等。
2)脊髓双侧受压 病变平面以下感觉、运动障碍。表现为四肢肌张力高、腱反射亢进、出现病理反射，痛觉减弱、消失甚至本体觉、震动觉消失。
(3)诊断
1)脊髓受压症状和体征 表现为上运动神经元损害体征，而感觉异常平面不规则。
2)CT、MRI等影像学检查显示颈椎退行性变、椎管狭窄、髓核突出或脱出、脊髓受压等征象，平面与临床症状和体征相符，有病理反射。如Hoffmann征:为上肢锥体束征，医师左手持患者腕关节，右手以中指及示指夹持患者中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，中指深屈肌受到牵引而引起其余4指的轻微掌屈反应，阳性多见于颈段脊髓病变。
3)脑脊液动力学检测，用以检查脑脊液不完全性梗阻等疾病。
4)除外脊髓侧索硬化症、髓外肿瘤、脊髓损伤、脊髓空洞等疾病。
颈椎间盘突出是颈椎病的一个阶段，也可以是单独的疾病。两者临床表现相似，主要是突出物对相邻结构压迫产生的。一般来说，单纯椎间盘髓核突出或脱出大多产生神经根压迫症状，较少产生脊髓压迫症状，即神经根型颈椎病最常见，脊髓型较少。当髓核突出伴有椎管狭窄或突出时间较久伴有突出物钙化、骨赘形成等情况时才出现脊髓受压的表现。颈椎间盘突出在许多情况下是多节段、混合性压迫神经根和脊髓，应注意临床表现与辅助诊断的结合。
二、腰椎间盘突出的临床表现
腰椎间盘突出的症状和体征是由于椎间盘突出物压迫刺激腰椎神经根、硬膜囊、马尾、圆锥等引起的。
1．症状
(1)腰腿痛 是腰椎间盘突出症的主要症状。约50%的患者先腰痛后腿痛。
腰椎间盘突出引起腰腿痛的机制一般认为是神经根和窦椎神经受刺激引起的。椎间盘突出物对神经根压迫牵拉是基本因素。若突出物压迫未及时解除，神经根将出现缺氧、充血、水肿、炎症、粘连等改变，患者产生腰腿痛感觉。若突出物持续地压迫、不断刺激神经根，则反复出现上述过程。另外，突出髓核中的糖蛋白、β-蛋白及其他炎性介质直接化学刺激损伤神经根，以及这些抗原物质引起的自身免疫反应对神经根的损伤都是腰腿痛的重要因素。
腰椎间盘突出引起的腰痛主要表现为下腰痛，为慢性钝痛或急性剧痛，疼痛范围局限在腰背部，位置深在，不能清楚指点。咳嗽时加重，轻者能坚持工作，重者卧床休息不能缓解。
腰椎间盘突出引起的腿痛，根据突出物的不同位置可表现为坐骨神经痛和大腿前部痛。坐骨神经痛是L4～5、L5～S1椎间盘突出压迫组成骶丛的神经根引起的。表现为放射痛、钝痛或触电感，疼痛范围由臀部、大腿后外侧、小腿后外侧、踝关节足背外侧放射到足底。大腿前内侧腹股沟区疼痛是L1/2、L2/3、L3/4椎间盘突出压迫组成腰丛的神经根引起的。患者多叙述患肢不能久站、负重、喜屈曲侧卧。
(2)马尾综合征 马尾综合征多为髓核、中央型巨大突出或髓核游离块压迫马尾神经所致。表现为双下肢根性疼痛、会阴部疼痛、麻木、大小便功能障碍、阳痿。
(3)肌肉萎缩、麻痹 肌肉萎缩、麻痹是由相应的支配神经受损麻痹引起的。轻者肌肉萎缩、肌力减退，重者肌力完全消失。
(4)患肢麻木 突出物刺激触觉神经纤维可产生肢体麻木感。麻木感范围与受损神经的支配范围一致，呈区域分布。
(5)肢体发凉 突出物刺激交感神经，引起患肢血管收缩，患者有患肢发凉的感觉。
(6)间歇性跛行 椎间盘突出物影响椎管内静脉回流。当直立行走时，加重神经根充血、淤血程度，导致疼痛加剧。患者表现为随着行走距离增加，下肢麻和腰背部痛加剧，采取蹲位和卧位时症状缓解，这种表现与椎管狭窄相同，应注意鉴别。
2．体征
(1)步态 轻者步态无特殊。重者可出现跛行、身体倾斜、不能迈步等。
(2)脊柱外观 多数病人出现侧弯畸形，侧弯的方向与突出物和神经根的相对位置有关，突出物位于神经根内侧时脊柱向患侧弯曲，突出物位于神经根外侧脊柱向健侧弯曲。这些位置有利于缓解神经根的受压程度。
(3)压痛 病变椎间盘水平棘突旁有深压痛。触压棘突或棘突旁时出现向患肢的放射痛。坐骨神经骨盆出口处经常出现沿坐骨神经分布的深压放射痛。这是因为椎间盘突出时，高度敏感的神经根在外力作用下可产生牵拉感应痛。
(4)腰椎活动度受限 腰椎椎间盘突出时，腰椎各方向活动均不同程度受限，活动受限的方向取决于髓核突出的方向。大多数情况下腰椎间盘突出以前屈、侧屈、旋转活动受限为主，后仰活动不受限。
(5)感觉障碍 在受累的神经分布区可出现感觉过敏、感觉减弱和消失。
(6)运动障碍 在受累的神经支配区可出现肌力下降、肌肉萎缩。
(7)腱反射减弱 腱反射弧神经受压迫而出现腱反射减弱和消失，如L4神经根受累则膝反射减弱、S1神经根受累则跟腱反射减弱。
(8)神经根牵拉刺激试验阳性 常用的神经根牵拉刺激试验有:
1)直腿抬高试验阳性(Lasegue sign)是诊断坐骨神经痛的重要体征，正常情况下直腿抬高可达60°以上，L4～5以下椎间盘突出时直腿抬高低于60°为阳性; L3以上椎间盘突出此试验将不受影响。
2)直腿抬高加强试验阳性(Bragard sign)意义同直腿抬高试验(图14－7)。
图14－7 直腿抬高加强试验阳性
3)屈颈试验阳性。
4)腘神经压迫试验阳性 髋膝关节屈曲90°，缓慢伸直膝关节，出现坐骨神经痛，再屈曲膝关节，疼痛缓解，压迫股二头肌腱内侧腘神经，可触发坐骨神经痛为阳性。多见于腰椎间盘突出，在腰部其他疾患多为阴性。
5)股神经牵拉试验阳性 此试验用于检查L4以上神经根受压。下腰椎椎间盘突出时此试验多阴性。
3．诊断
(1)病史有反复腰腿放射痛，卧床休息后可缓解。
(2)腰椎侧弯活动受限、感觉消失和减弱、生理反射减弱。
(3)神经根牵拉刺激试验阳性。
(4)CT、MRI、椎管造影等影像学检查显示椎间盘突出或脱出。
(5)排除急性腰扭伤、腰肌劳损、腰椎结核、腰椎肿瘤、椎管狭窄、梨状肌出口综合征、腰椎滑脱等。
(6)定位诊断 腰骶神经根从脊髓相应节段发出后需在硬膜囊内走行相当距离才能出神经孔，因此，某椎间盘突出往往压迫的是将从下一椎间孔发出的神经根。但如果是极外侧型突出，突出物压迫神经管内的神经根，则为同一水平神经根损伤表现。有时腰椎间盘突出是多节段的，临床症状和体征则较复杂，手术计划需要确定患者症状的责任病变节段，因此临床术前定位诊断非常重要。一般，根据物理查体运动感觉障碍的分布区域并结合影像学改变定位诊断并不困难。