骨科物理检查

第一节　骨科物理检查

一、颈部检查

1．颈部外形与分区根据解剖结构，颈部每侧可分为两个大三角区域，即颈前三角和颈后三角。颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域。颈后三角为胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。

2．望诊注意观察颜面、头部有无发育及姿势异常;颈部皮肤有无蜘蛛痣、感染病灶、瘘管、银屑病等;颈部有无特殊部位的疤痕、窦道。疑有颈椎结核，应检查有无咽后壁脓肿;颈椎有无生理前突消失、后突畸形、颈椎短缩、发际下移以及颈椎活动是否受限。

短颈者多伴有颅底凹陷症或颈椎畸形;落枕者头颈僵硬体位;颈椎外伤后呈强直保护姿态，亦称军人颈。

3．触诊

(1)压痛点　落枕压痛点常在斜方肌中点，伴有肌紧张。颈椎病压痛点在颈5～7棘突旁。前斜角肌综合征压痛点在锁骨上窝、颈后三角区。颈背肌纤维组织炎压痛点广泛。乳突和枢椎棘突之间的压痛多为枕神经　受累。

(2)包块　颈部包块的检查应注意部位、数目、大小、质地、活动度，与邻近器官的关系和有无压痛等特点，注意甲状腺肿大和来源于甲状腺的包块与其他颈前包块的鉴别，前者可随吞咽动做上下移动。新生儿胸锁乳突肌上的包块，常为先天性斜颈。颈部侧方如有包块，应注意颈部淋巴结肿大、寒性脓肿、囊状肿瘤、腮裂囊肿等疾患的鉴别诊断。

(3)气管位置的检查方法　二指法和三指法。正常人气管位置居中。气管移位的临床意义:气管向健侧移位，见于大量胸腔积液、积气，纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大;气管向患侧移位，见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连。

4．叩诊　在颈椎棘突旁用叩诊锤叩击时，颈椎病或颈椎间盘突出症者有上肢放射性痛。检查者用拳头沿颈椎纵轴轻轻叩击头顶，在颈椎病者常可诱发疼痛。颈结核或颈部损伤不应做此检查，以免加重脊髓损伤。

5．动诊及测量　中立位为面向前、眼平视、下颌内收。让患者做颈部前屈、后伸、旋转、侧屈活动，记录并与正常比较。正常颈部活动度为:前屈35°～45°，后伸35°～45°，左右侧屈45°，左右旋转60°～80°(图6－1)。

图6－1　颈椎活动范围

1．后伸35°～45°　2．前屈35°～45°　3、4．侧屈45°　5、6．左右旋转60°～80°

6．颈部血管

(1)颈静脉充盈　颈静脉压增高见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征以及胸腔、腹腔压力增加等情况。

(2)颈动脉搏动　正常人颈动脉搏动很微弱。颈动脉搏动增强见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血患者。

(3)颈部血管杂音　注意其部位、强度、性质、音调、传播方向和出现的时间。如颈动脉或椎动脉狭窄、锁骨下动脉狭窄产生的杂音以及颈静脉杂音的部位及特点。

二、躯干检查

1．脊柱

(1)望诊　颈后第一个触及的是第2颈椎棘突，第7颈椎棘突特别长。脊柱的体表定位，从枕骨结节向下，第一个触及的是第2颈椎棘突，它与第2颈椎椎体约在同一水平;第7颈椎棘突特别长，又称隆椎，极易触及，颈前屈时更为明显。两肩胛下角连线在上肢下垂时通过第7胸椎棘突，双侧髂嵴最高点的连线通过第4腰椎棘突或4/5腰椎棘突间隙。

望诊注意脊柱是否有侧凸，两肩是否等高，双髂嵴上方是否水平。侧凸分为:姿势性侧凸，见于儿童期坐姿不良、腰椎间盘突出症、脊髓灰质炎后遗症等;器质性侧凸，见于佝偻病、肩部疾病、胸膜粘连和特发性脊柱侧凸。

侧面望诊，注意脊柱四个生理弯曲，是否有脊柱后凸、脊柱前凸。脊柱后凸小儿多由佝偻病引起，儿童和青少年多由脊柱结核引起，成年人多见于强直性脊柱炎，老年人多由退行性变引起。脊柱前凸多由于大量腹水、腰椎滑脱、先天性髋关节脱位引起。

(2)触诊　正常人脊柱无压痛和叩击痛。脊柱两旁肌肉有压痛，常为急性腰肌劳损。第3腰椎横突较其他长，所承受的拉力大，如有损伤可有局部疼痛并向下肢放射。脊柱叩击痛多见于脊柱结核、骨折、腰椎间盘突出症。

2．腰背部

(1)望诊　应观察患者一般情况、步态有无异常以及坐、立、走、卧时腰背部有无姿势改变，另外，要观察改变体位畸形能否消失、能否自行纠正。侧面应观察有无驼背、腰部前突加大、变平或后突。背面观察脊柱侧弯的程度与方向，可用色笔依次在棘突上绘一标志，有无侧弯可一目了然。腰背部如有丛毛或色素沉着多见于隐性脊柱裂。腰部疼痛可看到腰部肌肉痉挛。如有腰部窦道、脓肿等应加以描述。

(2)触诊

1)压痛点

横突点压痛:由于腰部覆盖的软组织较厚，一般较难触及，各横突点压痛多见于创伤所致横突骨折或横突综合征。

棘突上压痛:见于棘上韧带损伤、棘突滑囊炎、棘突骨折。

棘间韧带压痛:见于棘间韧带劳损。

脊肋角压痛:在第12肋与骶脊肌外缘相交处，见于肾脏疾患、腰椎横突骨折。

腰背肌压痛:骶脊肌两侧局限性或较散在压痛，见于腰肌劳损。

棘突旁压痛:下腰椎棘突旁开1～1．5cm处压痛，深压可向患肢放射，见于腰椎间盘突出症。

L₅～S₁间压痛:见于腰骶关节损伤、游离棘突、钩状棘突、杵臼棘突等(图6－2)。

图6－2　腰部常见压痛部位

1．腰肌压痛点　2．棘旁压痛点　3．L₅/S₁棘间压痛点　4．脊肋角压痛点　5．棘突上压痛点　6．棘间韧带压痛点

2)与腰椎疾患有关的其他部位触诊棘突正常位于脊柱后正中纵行排列，某一棘突压痛或触及塌陷提示有棘突缺如或脊柱滑脱;腰椎间盘突出症沿坐骨神经走行处可有压痛;腰椎结核应注意两侧腰大肌、髂窝、腰三角、大腿内侧等处有无寒性脓肿;坐骨结节处压痛提示有坐骨结节滑囊炎或坐骨直肠间隙脓肿。

(3)叩诊　深部椎体病变如结核、椎间盘炎等，用叩诊锤或握拳叩击时，出现深部疼痛，而浅压痛不明显。

(4)测量　腰部中立位不易确定。前屈，测量数值不准确，患者直立，向前弯腰，正常时中指尖可达足面，腰椎呈弧形，一般称为90°;后伸30°;侧屈左右各30°;侧旋，固定骨盆脊柱左右旋转的程度，应根据旋转后两侧连线与骨盆横径所成角度计算，正常为30°(图6－3)。

图6－3　腰椎活动范围

1．屈90°　2．伸30°　3．侧屈30°　4．旋转30°

(5)腰背特殊检查

1)摇摆试验　患者仰卧位，双髋双膝关节极度屈曲，双手抱于膝前，检查者一手扶着双膝，一手从下面托起患者臀部，使腰部做被动屈曲及摇摆活动，如有腰部疼痛为阳性，见于腰部软组织劳损或腰骶部病变。

2)直腿抬高试验及直腿抬高加强试验(Lasegue sign，Braqard sign)　患者平卧位，膝关节伸直，下肢被动抬起。正常时抬高70°以上，不能抬高到上述范围记录其抬高角度，称直腿抬高试验阳性，见于腰椎间盘突出症(图6－4)。患者也可诉由腘绳肌强直引起的大腿后部疼痛。如鉴别疼痛是由腘绳肌强直引起的还是神经源性时，可将腿抬高到患者诉疼痛的角度，然后稍稍降低以缓解疼痛，将患足被动背伸以增加对坐骨神经的牵拉，有坐骨神经放射性疼痛则为阳性，称直腿抬高试验加强试验阳性，说明疼痛是神经源性;如果不引起疼痛则说明是由腘绳肌强直引起的。

图6－4　直腿抬高加强试验

3)健侧直腿抬高试验(Fajersztajn sign)直腿抬高试验检查后，同法检查健侧，如患肢能引起坐骨神经行径放射性痛为阳性，见于腰椎间盘突出症。

4)腘神经压迫试验　总者平卧，髋膝关节屈曲，然后膝关节逐渐伸直至开始有坐骨神经痛时止，再使膝关节稍屈曲。检查者在此位置上用手指深压股二头肌腱内侧腘窝部胫神经，如能使患者产生放射性痛为阳性，见于腰椎间盘突出症。

5)股神经牵拉试验　患者俯卧位，膝屈曲，将小腿上提或膝关节屈曲而髋背伸，紧张股神经，出现股神经支配区域大腿内侧或小腿内侧疼痛或感觉异常为阳性，见于L_2～4椎间盘突出症。

6)拾物试验　不配合检查的儿童，为观察其腰部僵直情况，可将玩物放在地上，引导患儿拾起。脊柱无病变儿童能弯腰将物品拾起;脊柱僵硬患儿拾物时，一手压在膝上，再蹲下去取，而不能弯腰，称为拾物试验阳性，多见于腰椎结核。

7)儿童腰部伸展试验　患儿俯卧位，检查者将双小腿抬起。正常儿童腰部后伸活动自如且不痛。脊柱结核患儿，僵直的腰部随臀部抬离床面。

8)腰部超伸展试验　患者俯卧位，双膝关节伸直，将患者双下肢抬离床面而腰成超伸位，并用力向下挤压其腰部，如有腰痛为阳性，见于腰椎病变。

3．腰背检查

(1)牵拉腰部关节韧带引致疼痛的检查。

(2)牵拉神经引致坐骨神经痛的检查。

(3)局部封闭试验　是由局部麻醉演变而来的一种诊断治疗疼痛的方法。封闭疗法的基本操作方法是:将局麻药和激素类药物的混合液注射于疼痛的局部部位，达到镇痛的目的。封闭疗法是一种简单、安全、短期疗效可靠的缓解患者局部疼痛或不适的治疗方法，封闭有效亦用于与其他疾病所致疼痛进行鉴别诊断。

(4)增加脑脊液压力试验　用于判断患者的背痛是否由鞘内病变，如肿瘤引起。增加硬膜外静脉的容量可提高硬脊膜鞘内空间的压力。患者坐位，深吸气，憋住，同试图排大便般用力。这种动作可增加鞘内压力，并可引起患者背痛加剧或下肢疼痛增加。此又称为valsalva动作阳性。

4．骨盆

(1)望诊　应脱去内裤，观察会阴及阴囊有无瘀斑、肿胀，臀部有无疤痕、窦道、寒性脓肿，站立位两侧髂前上棘是否在同一平面，髂前上棘与髂后上棘连线与水平线交角加大或减小，正常两者交角为5°～10°。

(2)触诊

1)压痛点　骨盆环周围的髂骨、髂前上棘、耻骨横行支、耻骨联合、耻骨降支、坐骨升支、坐骨体、髂后上棘、骶骨、尾骨均可在皮下触及，如骨盆环有损伤，压痛严重部位有定位意义。

2)肿块　应注意骶部、髂骨、坐骨结节有无肿块，并注意髂窝内有无寒性脓肿。

3)肛门指诊　有无骶前脓肿，髂骨、耻骨、坐骨有无肿块，尾骨有无触痛及脱位。外伤患者如指套沾有血迹，应考虑合并直肠损伤。

(3)特殊检查

1)骨盆挤压分离试验　患者仰卧位，检查者用双手分别压在两侧髂骨上，用力向外下方挤压，称为骨盆分离试验。反之，双手将两侧髂骨翼向中心相对挤压，称为骨盆挤压试验。能诱发疼痛者为阳性，见于骨盆环骨折。注意检查时手法要轻柔以免加重骨折端出血。

2)“4”字试验(patrick sign)　患者仰卧位，一侧膝关节屈曲，髋关节外展、外旋，小腿内收、外旋，将足外侧放在对侧大腿膝关节之上，两腿相交成“4”字，检查者一手固定骨盆，一手在屈曲膝关节内侧向下压。如能诱发骶髂关节部位疼痛，则为阳性，见于髋关节病变、骶髂关节部位的劳损、髋关节炎、结核、致密性骨炎等(图6－5)。

图6－5　“4”字试验

3)骶髂关节扭转试验　又称床边试验(Gaenslen sign)。患者仰卧位，患侧靠床边使臀部能稍突出，大腿能垂下为宜。对侧下肢屈髋、屈膝、双手抱于膝前。检查者一手扶住髂嵴，固定骨盆，另一手将垂下床旁的大腿向地面方向加压，如能诱发骶髂关节处疼痛，则为阳性。说明骶髂关节病变(图6－6)。

图6－6　骶髂关节扭转试验

4)A11is征　仰卧位，双髋及膝关节屈曲，足底平放床上，足跟对齐，观察双膝的高低差，如一侧低于另一侧，为阳性，见于先天性髋关节脱位及股骨短缩畸形。

5)髋过伸试验(Yeoman sign)　患者俯卧位，患肢膝关节屈曲，检查者一手压住患侧骶髂关节，一手向上提起患侧小腿，如能诱发骶髂关节部位疼痛，则为阳性。此试验可同时检查髋关节和骶髂关节的病变。

三、上肢检查

1．肩关节　盂肱关节是全身最灵活的关节，肱骨头大而关节盂浅，肩关节灵活但缺乏稳定性，容易脱位。肩关节的活动是盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胛骨—胸壁连接共同参与的复合运动。

(1)望诊　正常肩关节外形呈圆弧形，两侧对称。肩部受伤处有肿胀、畸形。肩关节脱位或三角肌萎缩后弧度变平，称“方肩”(square shoulder)。斜方肌瘫痪表现为垂肩，肩胛骨内上角稍升高。正常肩关节周围肌肉丰满，轻度肿胀常不易看出，检查时应注意两侧对比，嘱患者做肩关节各方向的活动，观察有无活动受限及异常活动。如前锯肌瘫痪向前平举上肢，可出现“翼状肩胛”(winged scapula)，肩胛骨下部翘起离开胸壁如鸟翼状;三角肌瘫痪者，肱骨头因重力下垂而有半脱位;肱二头肌腱近端断裂时肌腹下移。

(2)触诊　从病人的前后方细致地触摸骨关节及肩部各肌肉附着点是非常重要的。首先触锁骨全长，从胸锁关节到肩锁关节、喙肩韧带。从前向后外摸肩峰的边缘，继续向后沿肩胛冈直至肩胛骨的脊柱缘及肩胛骨下角。触摸各肌腹有无压痛、肿物及索条，如斜方肌、菱形肌、肩胛冈上下、肱二头肌腹、三头肌、胸大肌。

锁骨中外1/3交界处的前下方于体表可触及肩胛骨喙突的突起，与肩峰和肱骨大结节形成等边三角形称为肩三角。骨折、脱位时此三角有异常改变。肩峰肩关节周围常见的压痛点:肱二头肌长头腱鞘炎压痛点在结节间沟;冈上肌腱损伤压痛点局限于大结节的尖顶部，除压痛外应检查肩关节有无异常活动，如肩锁关节脱位按压锁骨外端可有弹性活动。肱二头肌长头腱滑脱，可在结节间沟触及肌腱的弹跳。

(3)动诊和量诊

1)关节活动度　检查肩关节活动范围前，应先固定肩胛骨下角，以排除其他关节参与肩关节活动的影响，正常肩关节中立位为上臂下垂屈肘90°，前臂指向前。正常肩关节活动范围(图6－7):前屈70°～90°，后伸40°，外展80°～90°，内收20°～40°，内旋45°～70°，外旋45°～60°，外展位之旋转注意与对侧相比较。上举160°～180°，但须由盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胛骨共同参与完成。肩周炎一般仅外展、外旋受限明显;关节炎则各个方向运动均受限。

图6－7　肩关节活动范围

1．前屈上举150°～170°　2．前屈70°～90°(肩肱关节) 　3．后伸40°　4．外展80°～90°(肩肱关节) 　5．内收20°～40°　6．上举160°～180°　7．内旋70°～90°　8．外旋45°～50°

2)上肢长度测量

上肢总长度:测量肩峰至桡骨茎突尖部(或中指指尖)的距离。

上臂长度:测量肩峰至鹰嘴突之间距离。

3)上臂及肩关节周径测量

上臂周径:在肱二头肌的中部，取两侧相对应的部位，测其周径。

肩关节周径:自肩峰绕至腋窝，使皮尺紧贴皮肤，测量周径并与健侧对比。

(4)特殊检查

1)杜加征(Dugas sign)　又称搭肩试验。患侧肘关节紧贴胸壁时，同侧手掌不能搭到对侧肩部;或手掌搭到对侧肩部后，肘关节不能贴近胸壁，为杜加征阳性。表示肩关节脱位，脱位整复后复查此征为阴性。

2)直尺试验(Hamilton test)　正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线之内侧，将直尺紧贴上臂外侧时，不能同时与肩峰和肱骨外上髁接触。若能同时与二者接触，则为阳性，表示肩关节脱位或关节盂骨折。

3)腋周测量(Callaway test)　用皮尺从患侧肩峰量起，绕过腋下一圈测得其周径，若它比健侧长，则说明患侧有肩关节脱位。

4)Bryant征　肩关节脱位时，患侧腋皱襞与健侧比较明显下移。

5)肱二头肌抗阻力试验(Yergason sign)　让患者在抗阻力的情况下屈曲肘关节，同时前臂抗阻力旋后，此时肱二头肌处于紧张状态，在肱二头肌长头腱鞘炎时，肩部前内侧即肱二头肌腱径路感疼痛，称此征阳性。

6)Dawbarn征　当肩关节外展30°～70°时无疼痛，超过70°时疼痛突然出现，继续外展至120°以上时疼痛又消失，为阳性。此多为冈上肌肌腱炎或肩峰下滑囊炎、冈上肌不全断裂、冈上肌钙化或肱骨大结节撕脱骨折。

7)Codman征　在上肢被动外展后，将手移开使上肢失去支托，此时冈上肌迅速收缩，若产生疼痛，则为冈上肌断裂。

8)Comolli征　俗称椅垫式肿胀，若肩胛区出现与肩胛骨体部形状相似的三角形肿胀，可持续数天之久，多有肩胛骨骨折。

9)痛弧(pain arc)　肩峰下的肩袖有病损时，在肩外展60°～120°范围内有疼痛，因为在此范围内该肌腱与肩峰下面摩擦、撞击。在此范围以外则无疼痛，常用于肩周炎的检查判定。肩锁关节病变的痛弧在肩关节主动外展150°～180°。

10)前屈内旋试验　检查者将患肩前屈90°，屈肘90°用力使肩内旋，产生肩痛为阳性。试验目的是使肩袖病变撞击喙肩韧带。

2．肘关节

(1)望诊

1)有无肿胀　肘关节肿胀时，肘后肱三头肌腱两侧饱满;肱骨内或外上髁骨折，肿胀区常较局限;桡骨小头骨折时，鹰嘴桡侧正常皮肤凹陷消失。

2)有无畸形　肘关节正常“携物角”为10°～20°(女)、5°～15°(男)，大于此角为肘外翻，小于此角为肘内翻。肱骨髁间骨折、肘关节脱位、桡骨头脱位等未经整复者，可造成肘部轮廓的改变。肘关节切除术后，可出现“链枷式”关节。

(2)触诊　应包括肘关节周围皮肤张力、压痛部位，肱动脉的搏动、尺神经硬度及粗细的改变，肿块的性质、部位与活动的关系，以及滑车上淋巴结是否肿大。

(3)测量

1)关节活动度　屈曲135°～150°，过度伸直10°，旋前80°～90°，旋后80°～90°(图6－8)。

图6－8　肘关节活动范围

1．过伸10°　2．屈曲135°～150°　3．旋前80°～90°　4．旋后80°～90°

2)前臂长度测量　测量鹰嘴突至尺骨茎突间距离。

3)前臂及肘关节周径测量

前臂周径:在肱骨内上髁下约6cm处测周径，并与健侧对比。

肘关节周径:自鹰嘴突经肱骨内外上髁至肘皱襞，皮尺紧贴皮肤测周径，并与健侧对比。

(4)特殊检查

1)腕伸肌紧张试验　又称米尔征(Mills sign)。肘关节伸直，同时前臂旋前，腕关节被动屈曲，能引起肱骨外上深处疼痛者为阳性，常见于肱骨外上髁炎(external humeral epicondylitis，或称网球肘radiohumeral bursitis，tennis elbow)。

2)肘关节外翻挤压试验　肘关节伸直位，检查者一手抵住肘关节外侧，并使肘关节被动外翻，如有疼痛则为阳性，见于桡骨小头骨折。

3)Tinel试验　当神经损伤后要测其有无恢复现象可使用此法，检查者可屈食指，用指端在神经的远端向近侧段轻轻敲击，如该神经分布区有蚁走感或针刺感，即为该神经有恢复迹象。

4)提携角　前臂旋前时上肢纵轴成一直线，前臂旋后时与上臂之间可有5°～20°的外翻角，即提携角，正常“携物角”为10°～20°(女)、5°～15°(男)。当其小于下限时为肘内翻，大于上限时为肘外翻。

5)肘后轴线(Mapkc line)　肱骨纵轴线与肱骨内外上髁的连线成直角。若此直角关系发生改变，多为肱骨髁上骨折。

6)肘后三角(Huter三角)　正常的肘关节完全伸直位时，肱骨外上髁、内上髁和鹰嘴突三个骨突在一条直线上;肘关节完全屈曲时，三个骨突构成一等腰三角形。肱骨髁上骨折这三个点的关系保持正常;肘关节脱位、肱骨内外髁骨折或尺骨鹰嘴骨折时，三点关系改变(图6－9)。

图6－9　Huter线与肘后三角

3．腕关节与手

(1)望诊　察看腕部外表与形态是否正常，可与健侧作对比，如皮肤的颜色情况，有无肿胀、破损或畸形;察看腕部功能活动情况是否受限，或以两侧手背或手掌相对合，观察桡腕关节掌屈或背伸有无受限等(图6－10)。

图6－10　腕关节伸、屈功能双侧对比法

(1)表示正常腕关节的伸屈情况(2)表示患侧腕关节的伸屈受限情况

腕关节肿胀以背侧指伸总肌腱两侧明显。“鼻烟壶”消失常提示有舟状骨骨折;指骨梭形肿胀常见于指骨内生软骨瘤。注意观察手的自然位与功能位是否正常，手及腕部有无包块。常见的畸形有Colles骨折引起的餐叉样畸形。正中神经损伤所致的平手、桡神经损伤所致的垂腕、尺神经损伤所致的爪形手，以及并指、多指、纽扣畸形、鹅颈畸形等(图6－11)。

图6－11　手部常见的畸形

(1)叉样畸形　(2)猿手　(3)爪形手　(4)垂腕　(5)并指　(6)多指　(7)纽扣畸形　(8)鹅颈畸形

(2)触诊　自尺、桡骨远端向指骨方向依次检查腕及手部压痛的部位及程度，是否伴有肿胀、放射性痛、异常感觉等。掌面应包括大小鱼际及屈肌腱腱鞘盲端部位有无压痛、局部肿块的性质、是否随肌腱活动等。注意桡骨茎突与尺骨茎突的解剖关系是否正常。

1)腕背部触诊桡骨茎突有直接压痛说明有挫伤或骨折，而退行性病变及韧带损伤者此处并无压痛。鼻烟窝内有舟骨、桡动脉背侧支、舟骨大多角骨关节及桡侧副韧带等结构。舟骨骨折、舟月韧带损伤时此窝有压痛，偶尔伴有“咔嚓”声或摩擦音。将拇指的腕掌关节被动屈曲，于鼻烟窝远侧定出大多角骨边界，有直接压痛者，表明桡侧副韧带损伤或罕见的大多角骨骨折。有拇指腕掌关节病变者，压迫第1掌骨远端，产生剧烈疼痛。食指和中指的腕掌关节损伤，通常在手或腕部极度掌屈时疼痛。对于韧带损伤的关节不稳，可扶持掌骨干，压迫掌骨头向背侧或向掌侧，若病人出现腕掌关节疼痛，即“Linscheid试验”阳性，可确诊。检查者随之从第3掌骨摸到头状骨颈沟，舟、月骨不稳或三角骨、月骨不稳时可有直接压痛。若向掌侧方向压迫月骨而疼痛者，有可能是月骨骨折。有三角纤维软骨盘损伤者，是引起腕尺侧痛的一个重要原因，常伴有“咔嚓”声。尺骨小头的远侧，在尺侧腕伸肌腱与尺侧腕屈肌腱之间，称为“尺侧鼻烟窝”，腕中立位桡偏时，此窝内可摸到三角骨圆形隆起，有“咔嚓”声表明月三角骨韧带损伤，若有疼痛及压痛，则为三角骨骨折。

2)腕背部触诊　腕掌侧有重要的软组织存在，骨的解剖轮廓较难摸清。桡骨茎突掌侧有压痛，表明有骨折;有圆而坚韧的肿块并有触痛感，则可能存在腕掌侧的腱鞘囊肿。大鱼际基部的隆起，即为大多角骨结节，其近端压痛，可能为桡侧腕屈肌腱狭窄性腱鞘炎，其远端压痛，则为拇指的腕掌关节的掌侧韧带损伤。检查者手指摸到腕屈纹处的豌豆骨，有直接压痛者表明有豌豆骨或三角骨骨折。

(3)叩诊　手呈桡偏位沿掌骨纵轴方向，叩击第3掌骨头有疼痛，则疑有舟状骨骨折。手呈尺偏位沿掌骨纵轴方向，叩击第4掌骨头有疼痛，疑有月骨骨折。

(4)听诊　手指屈曲位在伸直过程中，如有弹响，则为指屈肌腱狭窄性腱鞘炎。前臂旋转时，下桡尺关节发生弹响，常为三角软骨盘损伤。

(5)测量　腕关节中立位为手与前臂呈直线，手掌向下。

1)关节活动度背伸30°～60°;掌屈50°～60°，桡侧倾斜25°～30°;尺侧倾斜30°～40°;手指关节中立位为手指伸直掌指关节伸为0°，屈可达60°～90°，近端指间关节伸为0°，屈可达仍60°～90°;拇指中立位为拇指沿食指方向伸直;外展可达40°;掌拇关节屈曲可达20°～50°，指间关节屈曲可达90°;对掌，不易量出度数，注意拇指横越手掌之程度，内收，伸直位可与食指桡侧并贴(图6－12)。

2)腕关节周径的测量　经桡骨茎突及尺骨茎突的尖端测腕关节周径，并与健侧对比。

图6－12　腕关节及手部各关节活动范围

1．背伸30°～60°　2．掌屈50°～60°　3．桡屈25°～30°　4．尺屈30°～40°5．掌指关节屈60°～90°6．近侧指间关节屈90°　7远端指间关节屈60°～90°　8．掌腕关节　9．外展40°　10．指间关节屈曲90°　11．掌拇关节屈曲20°～50°　12．拇掌指关节　13．对掌　14．内收

三、下肢检查

1．髋关节　构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围有坚强的韧带与强壮的肌群保护，其创伤骨折或脱位多由高能暴力引起。

(1)问诊　外伤造成的髋关节损伤主要是髋关节脱位或骨折，应询问患者或家属当事故发生时患者的体位，对慢性骨病患者应询问有无外伤史、酗酒史、激素应用史等影响髋关节血运的因素。

(2)望诊　就诊时患者髋关节的体位，站立位有无髋关节畸形、臀部肌肉萎缩、腰前凸增加、大腿皮肤皱褶加深。行走时患肢能否负重，步态是否均匀、稳定，并描述步态的特点。

(3)触诊　髋关节肿胀，可触及其周围皮肤张力增加;髋关节脱位，可在异常部位触及股骨头或扪及股动脉搏动减弱;臀肌挛缩可在臀部触及紧张的束带;弹响筋可在大粗隆处触及肌腱的弹跳。

(4)叩诊　患肢伸直位，检查者沿肢体纵轴叩击其足跟，使髋部产生震痛，见于髋部骨折或炎症。

(5)测量　中立位为髋关节伸直，髌骨向上。

1)关节活动度

屈曲:仰卧位，被检查侧大腿屈曲，膝关节、髋关节尽量屈曲，正常可达130°～140°。

后伸:俯卧位，一侧大腿垂于检查台边，膝关节屈曲90°，被检查侧髋关节后伸，正常可达10°～15°。

外展:检查者一手按在髂嵴上，固定骨盆，另一手握住膝部，在伸膝位下外展下肢，正常可达30°～45°。

内收:固定骨盆，被检查的下肢保持伸直位，向对侧下肢前面交叉内收，正常可达20°～30°。

伸直位旋转(内旋或外旋):俯卧位，将膝关节屈曲，正常外旋30°～40°，内旋40°～50°。

屈曲位旋转(内旋或外旋):仰卧位，髋、膝关节均屈曲，做髋关节旋转运动，正常时外旋30°～40°，内旋40°～50°(图6－13)。

图6－13　髋关节活动范围

1．内旋40°～50°　2．外旋30°～40°　3．内旋40°～50°　4．外旋30°～40°　5．屈曲130°～140°　6．后伸10°～15°　7．外展30°～45°　8．内收20°～30°

2)大腿长度测量

下肢总长度:患者平卧，摆正骨盆，检查者用食指尖自下而上触及髂前上棘，在最先触及的骨突点，用笔画一记号。在内踝尖处也由下而上，在最先触及的骨突点，用笔画一记号，用皮尺测量髂前上棘至内踝尖间的距离，并两侧对比。

大腿长度:测量大粗隆至膝关节外侧关节间隙之间的距离。

3)大腿周径测量在髌上10cm处测其周径，并与对侧对比。

4)大粗隆位置的测量

Nelaton线:患者侧位，被检查侧在上，关节屈曲20°。将坐骨结节的最突出点和同侧髂前上棘连成一直线;此线称为Nelaton线。正常时大粗隆顶点不超过此线，如大粗隆顶点上移超过此线1cm以上，才有诊断意义。

Bryant三角:患者平卧位，双下肢平伸，设髂前上棘为A点，大粗隆顶点为B点，连结AB两点，自A点向地平面做一垂线得AC边，再自B点向AC边做一垂线，与AC边相交于C点，即得一直角三角形，称为Bryant三角。同法做对侧Bryant三角。比较两侧的BC边，BC边变短，则为大粗隆上移。

Shoemaker线:自两侧大粗隆顶端与髂前上棘之间各作一连线，正常时两线延长相交于脐或脐上中线。一侧大粗隆上移，则延长线相交于脐下且偏离中线。

大粗隆上移见于股骨颈骨折、髋关节脱位、髋内翻等。

(6)特殊检查

1) Trendelenburg征　患者背向检查者，患肢屈髋屈膝上提，用健肢单独站立。正常时，骨盆向健侧倾斜，患侧臀皱褶向上提起，称为Trendelenburg征阴性。同法使患肢单独站立，如发现健侧骨盆及臀皱褶下降，即为Trendenlenburg征阳性(图6－14)。见于臀中、小肌麻痹及髋关节脱位、股骨头颈骨折等。

图6－14　Trendenlenburg征

2)望远镜试验(teescope test)　患者平卧位，下肢伸直，检查者一手握住小腿，沿身体纵轴向上推，另一手摸着同侧大粗隆，如触及有活塞样活动感觉，为阳性。见于先天性髋关节脱位，尤以幼儿体征更为明显。

3)Ortolani征　这是检查婴儿先天性髋关节脱位特有的体征。患儿平卧，将患肢屈髋、屈膝。

检查者一手握住膝上徐徐外展，另一手拇指放在腹股沟下方，大腿的内侧，其余四指托住大粗隆，并施加适当的压力。如有髋关节脱位，可感到股骨头还纳入髋关节的震动声，并有弹跳。当髋关节内收时，又出现有股骨头滑出的震动及弹跳，此即为Ortolani征阳性(图6－15)。

图6－15　Ortolani征

4)Thomas征　患者平卧位，健侧髋膝关节尽量屈曲，使大腿贴着躯干，双手抱住膝关节，并使腰部贴于床面。如患肢不能完全伸直或虽能伸直但腰部出现前突，则Thomas征阳性，并记录患髋关节屈曲角度。见于髋关节僵硬、强直或髂腰肌痉挛(图6－16)。

图6－16　Thomas征

5)Ober征　患者侧卧位，患侧在上，将健侧髋膝关节屈曲，抱于胸前。检查者站在患者背后，一手固定骨盆，另一手握住患侧踝关节上方，使膝关节屈曲。患髋先屈曲后外展再伸直。判断Ober征的方法有两种:一是在这种姿势下，嘱患者内收大腿，正常时可触及床面，如合并髂胫束挛缩，则大腿内收受限，膝部不能触及床面或大腿内收时引起腰椎向患侧突;另一种方法是患肢髋关节外展、伸直位，除去外力使其自由坠落，如有髂胫束挛缩，则患肢可被动地维持在外展位，并可在髂嵴与大粗隆之间摸到挛缩的髂胫束。

6)A11is征　仰卧位，双髋及膝关节屈曲，足底平放床上，足跟对齐，观察双膝的高低差，如一侧低于另一侧，为阳性，见于先天性髋关节脱位及股骨短缩畸形。

7)中立位试验　股骨颈骨折，因髂股韧带松弛，不能保持足的中立位。检查时患肢伸直位，用手平托患肢足跟，足呈外旋位为阳性。

2．膝关节

(1)望诊　正常时两膝和两踝能同时并拢互相接触，若两踝并拢而两膝不能互相接触，则为膝内翻(genu varum)，即O形腿。若两膝能并拢而两踝不能，则为膝外翻，称为X形腿。比较两侧股四头肌，特别是股四头肌内侧头有无萎缩。膝关节屈曲位，髌韧带两侧“膝眼”消失，表明关节肿胀。股骨内外髁一侧肿大伴浅静脉曲张，提示有肿瘤的可能。正常时站立位双足跟并拢，两腿股骨内髁与内踝可以相触，如有膝内、外翻及膝反张现象，应记录其角度。

(2)触诊　确定压痛的部位，对诊断关节疾患十分重要，膝部常见的压痛点如图6－17。有慢性滑囊炎时膝关节周围滑膜增厚变韧，遇有肿块应注意其大小、质地深度、活动度、与周围组织的关系等。

图6－17　膝关节常见的压痛点

1．髌前滑囊炎　2．外侧副韧带损伤　3．外侧半月板损伤　4．胫骨结节骨骺炎　5．髌腱下滑囊炎　6．髌骨边缘压痛点　7．内侧副韧带损伤　8．内侧半月板损伤　9．脂肪垫损伤

(3)听诊　常见的病理性响声有盘状半月板，膝关节活动时发出音调低沉的弹响伴有关节的弹跳。半月板损伤的弹响，音调清脆且伴有疼痛。髌骨软化症，在伸屈膝关节时出现“沙沙”的摩擦音及疼痛。

(4)测量　中立位为膝关节伸直。

1)关节活动　度屈曲，120°～150°;过伸，5°～10°;旋转，屈膝时内旋约10°，外旋20°。

2)小腿长度测量　测量膝关节外侧间隙至外踝尖的距离。

3)小腿周径测量　可在膝关节关节线下10cm处，侧其周径并与对侧比较。

4)膝关节周径测量　可在髌骨上缘、中间、下缘测其周径，并与对侧相应平面的周径比较。

(5)特殊检查

1)浮髌试验(floating patella test)　伸直膝关节，放松股四头肌，检查者一手放在髌骨上极，手掌压在髌上囊上，使关节液集中于髌骨上下，另一手食指以垂直方向挤压髌骨，并迅速放开，如感觉髌骨浮动或有撞击股骨髁之感觉，即为阳性。一般成人膝关节积液量在50ml以上浮髌试验才出现阳性。

2)髌骨研磨试验　膝关节伸直，股四头肌放松，检查者一手压住髌骨并使其在股骨髁关节面上下、左右移动，如有摩擦音或患者感觉疼痛为阳性。

3)麦氏征(McMurray sign)　患者卧位，检查者一手握住患肢足跟，另一手拇指及其余四指分别摸住膝关节内、外侧关节间隙，先使膝关节极度屈曲，当小腿于内收、外旋位，同时伸屈膝关节，如有弹响，说明内侧半月板有病变;反之，小腿外展、内旋，同时伸屈膝关节，如有弹响，说明外侧半月板有病变。

4)Apley试验　患者俯卧位在检查台上，膝关节屈曲90°，检查者一条腿压在患者大腿上，并用双手握住足跟沿小腿纵轴提起小腿，做内、外旋转，以除外侧副韧带损伤。然后挤压膝关节，并做小腿内、外旋转，如诱发出膝关节内、外侧疼痛，则表明内、外侧半月板损伤。

5)侧方应力试验(Bohler sign)　患者仰卧位，膝关节稍屈，检查者一手握住踝关节向外侧施加压力，一手压在膝关节外上方，向内侧加压，使膝关节内侧副韧带承受外翻张力，如有疼痛或有侧方活动，说明内侧副韧带损伤。检查者如向相反方向施加压力，使膝关节外侧副韧带承受内张力，如有疼痛或侧方活动，说明外侧副韧带损伤。

6)重力试验　患者侧卧位，被检查肢体在上并外展，检查者托住患者的大腿，并嘱其膝关节做伸屈活动，活动中如有弹响，则表明病变在内侧半月板;活动中膝关节外侧疼痛，则表明外侧副韧带损伤。如侧卧位，被检查肢体在下，按上述方法检查，如活动中有弹响，表明病变在外侧半月板，活动中膝关节内侧疼痛，表明内侧副韧带损伤。

7)过伸试验　膝关节伸直位，检查者一手握住小腿，另一手按压膝关节上方，使膝关节做被动过伸运动，如有疼痛为阳性，见于半月板前角损伤、脂肪垫肥厚或损伤、股骨髁软骨损伤。

8)抽屉试验(drawer test)　患者仰卧位，屈膝90°，足平放于床上，检查者坐在患者足面上，以稳定其足，双手握住小腿近端做前拉后推动作。正常时前后可有少许活动，如前拉活动度加大超过0．5cm以上，表明前交叉韧带损伤;后推活动度加大超过0．5cm以上，表明后交叉韧带损伤。将膝关节置于屈曲10°～15°进行试验(又称莱切曼试验，Lancherman test)，可增加本试验的阳性率，有利于判断前交叉韧带的前内束或后外束损伤。

4．踝关节与足

(1)望诊

1)正常踝关节两侧可见内、外踝的轮廓，踝两侧各有伸肌腱在皮下走行。踝关节肿胀时，上述轮廓均消失。

肢体的重力线与肢体的功能密切相关。正常下肢的重力线，在正位相中，髂前上棘、髌骨中央、趾与第2趾趾蹼间三点应在一直线上，此时髋关节中心、膝关节中心及踝关节中心也在一直线上，正常膝关节有生理外翻角，约10°。在踝关节，正常重力线通过踝关节、跟腱及跟骨的中央。重力线的改变见于踝部骨折复位不良。跟骨外翻常见于姿势性平足，跟骨内翻多见于多种足部畸形。重力线在矫形外科手术中有重要意义。

侧方观察应比较双侧外踝与跟骨之间的长度和高度。长度的增加或减少说明踝关节可能有向后或向前的半脱位。高度的减低多见于跟骨或距骨的塌陷性骨折。

2)常见的足部畸形(图6－18)

扁平足:纵弓塌陷，足跟外翻，前半足外展。

马蹄足:踝关节跖屈，前半足着地。

内翻足:足内翻常伴足纵弓高度增加。

外翻足:足外翻伴足纵弓变低。

马蹄外翻足:踝关节跖屈伴足外翻，前足外展。

马蹄内翻足:踝关节跖屈伴足内翻，前半足内收。

跟足畸形:小腿三头肌麻痹，踝关节伸肌有力，至踝关节背伸，站立时足跟着地。外翻:趾长轴向外侧偏斜称为外翻，常伴有前半足增宽，严重的外翻可使第2趾叠架在趾之上，第1跖骨头内侧伴有“囊炎”。

锤状趾:近侧趾间关节挛缩，足趾形如锤状。

3)步态　正常跨步动作时，踝关节必须背伸，触地时足需放平。踝关节强直则影响正常跨步动作和足的推动作用。若强直于马蹄位，跨步时需将小腿提得高点，才使足离地面，由于足跟触地时不接触地面，缺乏正常的推动力。马蹄足使患肢增长，健肢相对变短，故可引起以健肢为短肢的跛行，行走时骨盆向健肢一侧沉降。踝关节强直于仰趾位时，与脊髓灰质炎后遗症跟行足一样，步态的缺点在于足跟一点负重。前足仰起不能着地，由足底三点负重变为足跟一点负重，行走的推进力与足的弹性消失，于是出现踩高跷样步态，称为跟行步态。

图6－18　常见的足部畸形

1．扁平足　2．马蹄足　3．内翻足　4．外翻足　5．仰趾足　6．弓形足　7．

外翻　8．锤状趾

踝关节因骨性关节及其他炎性病变时可出现疼痛性跛行。行走时尽量用前足着地减少踝关节负重，患肢的触地相比健肢的触地时间短，即尽量减少患肢的活动时间，患肢跨步相仍正常，双足触地相延长以放慢行走速度。

(2)触诊　内外踝均在皮下，很易摸到。注意检查踝及足部病变部位的局限性压痛点。三角韧带损伤时压痛点位于内踝尖端或其下方，下胫腓联合分离时在下胫腓联合的外侧有明显压痛点。外踝尖端正下方压痛为跟腓韧带损伤，外踝尖前方压痛为距腓前韧带损伤，后方压痛为距腓后韧带损伤。

正常人体的皮肤温度自躯干至四肢逐渐降低，在足踝部温度最低。关节部位因为没有丰富的肌肉，皮肤温度比关节上下端均低。若温度高，是诊断各种关节炎或感染的依据之一。

跟腱断裂可在皮下触及一横沟。腓骨长短肌腱滑脱可在外踝后方触及肌腱弹跳。跟腱与内踝之中点可以触及胫后动脉的搏动，在踝关节平面稍下，长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，可触及足背动脉搏动，应注意两侧对比。

(3)动诊和量诊

1)关节活动度　测量踝关节中立位是足尖垂直向前，足的外缘长轴与小腿纵轴成直角位。无足内翻或外翻。足之中立位不易确定。

踝关节背屈:应于屈膝及伸直位分别测量，正常20°～30°。

踝关节跖屈:40°～50°。

距下关节:内翻30°，外翻30°～35°。

跗骨间关节:足前部外展或内收之活动度，采用被动活动，跟骨保持中立位，正常各约25°。

跖趾关节运动:跖屈和背屈活动，尤以趾为重要。正常背屈约45°，跖屈为30°～40°(图6－19)。

图6－19　踝关节及足部关节活动范围

1．背屈20°～30°(踝关节) 　2．跖屈40°～50°　3．背屈45°(跖关节) 　4．跖屈30°～40°(跖关节)　5．外翻30°～35°(中跗关节) 　6．内翻30°

踝关节的活动受限见于外伤、骨性关节炎、化脓性关节炎、风湿性关节炎、关节挛缩等。

2)踝关节周径测量　自跟骨结节上方，经内、外踝关节前方，测其周径并与对侧对比。

3)胫骨的扭转　是指胫骨两髁之间的连线与内外踝之间连线所成的角度。正常为20°左右的外旋。

(4)特殊检查

1)捏小腿三头肌试验　患者俯卧位，患侧足垂于床缘下，检查者捏被检查者小腿三头肌肌腹，正常时可产生足跖屈，如跟腱断裂，则无跖屈动作。

2)前足横向挤压试验　对前足自两侧横向加压而产生疼痛，见于跖骨骨折、跖间肌损伤。

3)Keen征　是检查两踝横径的一种方法。方法是病人仰卧位，膝关节伸直，踝关节处于中立位。用弯脚规测量两踝之间的横径。当踝关节骨折脱位时，两踝横径增大，即为阳性体征。

4)跟骨叩击试验　病人仰卧位，膝关节伸直，踝关节处于中立位，检查者一手握小腿下段，另一手握拳击患侧跟骨，如果踝关节有损伤，将出现损伤处局部疼痛。

5)Helbing试验　正常并足站立时，跟腱纵轴应与下肢纵轴相平行，当有肌力不平衡发生足外翻时，则跟腱纵轴向外偏斜，且偏斜程度与外翻的严重程度成正比。

6)足内、外翻试验　是检查踝关节外侧、内侧韧带损伤的一种方法，方法是让患者仰卧，膝关节伸直，踝关节置于中立位，检查者一手握小腿下段，另一手握足的中后部进行内、外翻活动。如果在内翻或外翻时发生疼痛，说明有外侧或内侧韧带损伤，也可以是外踝或内踝骨折。

7)A11en试验　是检查足背动脉或胫后动脉通畅的一种试验，具体方法是:病人平卧位，检查者以手指压迫足背动脉，将其压向骨面，阻断血流。嘱患者做连续的抬举下肢运动，然后将下肢放平，在检查者继续压迫足背动脉时，观察足趾及足部的皮肤颜色改变，若在10秒内皮肤颜色恢复正常，说明胫后动脉通畅良好;若皮肤颜色恢复较迟，说明胫后动脉通畅不良;若皮肤颜色不能恢复正常，说明胫后动脉不通。采用同样方法压迫胫后动脉可以观察足背动脉的通畅情况。

踝部病理反射见相关章节。