椎管镜技术
第五节 椎管镜技术
一、概述
椎管镜技术是用于治疗腰椎间盘突出症的最新方法，属显微微创技术，可在内镜下直接切除突出的椎间盘。椎管镜技术又名后路椎间盘镜技术，是20世纪90年代末国际脊柱外科领域的一项崭新微创技术。在治疗腰椎间盘突出症中，是继后外侧入路(或椎间盘内入路)和椎间孔入路之后内镜技术的又一创新，其入路与常规腰椎间盘切除术和显微腰椎间盘切除术一样，采用后方入路。在内镜下直接切除突出的椎间盘。与以往的椎间盘镜不同，它能够彻底切除病变椎间盘，具有损伤小、恢复快、医师易于掌握等特点。可以说椎管镜治疗是整个椎间盘治疗史上的一次飞跃，是当今世界腰椎间盘突出症治疗方法历史发展的必然产物。
二、椎管镜组成
1．显示监视系统 由光学主机、医用监视器、录像机、打印机组成。
2．镜头及光纤 镜头为管状，长10cm，外径0．4cm，末端为25°斜面镜，视野角90°，近心端连接输入光纤及冷光源。镜头可调节焦距、视野方向，镜头内设有一个微型吸引通道，可连接负压吸引，用于清除视野积血，保持镜头周围清洁。
3．工作通道 工作通道为一圆形金属管道，有多种型号，长10～14mm，外径14～20mm，内径13～19mm，通过蛇形管自由臂及附属支架(或多关节固定臂)与手术床固定成一体，以便于手术者操作。为顺利建立工作通道，尚有四种型号的扩张管与之相配套，外径分别为5．3mm、9．4mm、12．8mm和14．6mm。
4．手术器械 用于椎管开“窗”及髓核摘除的专用显微器械，包括各种型号的剥离子、刮匙、冲击式咬骨钳(即Kerrison钳)、神经拉钩、带拉钩的吸引管、微型刀剪、髓核钳、双极电凝等。还可配备高速磨钻系统。
三、椎管镜使用方法
1．麻醉 全麻、硬膜外、局麻均可。
2．体位 俯卧位，胸部加软垫，使下胸、腹部悬空。以免影响肺部扩张和腹部大血管受压。
3．操作过程
(1)插入定位针 在棘突旁10～15mm处，在C形臂透视机引导下，插入定位针(为细克氏针)深达椎板表面，确定突出的椎间隙，取出定位针，以针口处为中心作稍长于工作管道的纵行切口，定位针再次插入切口穿透深筋膜，直达上一椎体的椎板下缘。
(2)顺序扩张 扩张管的放置顺序是由细到粗。沿着定位针插入第1个软组织扩张管，一旦深达椎板下缘，抽出定位针。用此扩张管的前端在椎板下缘作头尾和左右侧的钝性剥离，使椎板下缘附近的肌肉和软组织在局部游离，并向四周挤开，以免影响镜下视野。然后，依次插入第2、第3和第4个扩张管至椎板下缘。并作相应的钝性剥离。在这一步骤中，对于软组织的剥离，可直接采用骨膜剥离器沿棘突侧而至椎板关节突进行。
(3)建立工作通道 根据具体情况，选择一定直径的工作管，沿最外层的扩张管插入，直达椎板。将自由臂先连接固定到手术台侧面的导轨上，再将自由臂连接到工作管，调节旋紧自由臂。使其对工作管有一个向下的压力，保证工作管在整个手术过程中始终与椎板有很好的接触。不让深部肌肉和软组织从金属管底部进入工作通道，以免填堵视野;亦可选用多关节固定臂建立工作通道。
(4)插入内镜 将内镜插入工作管，并将其锁定于工作管壁上。内镜可在工作管内上下移动以获得不同的放大倍数，并可根据需要沿管壁360°自由旋转。为防止镜头在工作通道内碰及软组织或血液，镜头出现雾化影响视野清晰度，可在镜头表面涂上防雾剂。
(5)对焦、调整镜下方位 冲洗工作通道后，通道调整内镜镜头上的黑色对焦环来聚焦，使镜下视野放大清晰。根据手术者的习惯，再旋转黄色的定位环来调整镜下视野的实际解剖入位，通常使脊柱中线的图像位于监视器的上端即12点位置，外侧位于6点处，使图像的头端和尾端同病人在手术台上的实际体位相一致。在监视器中可见到一个“V”形指针，用以标明内镜所处工作管中的位置。
(6)清理椎管外软组织 在采用单极或双极电凝止血的同时，用髓核钳切除椎板上及椎板间隙的软组织，在直刮匙辅助操作下，确认并充分显露椎板下缘、下关节突内缘以及其间的黄韧带。
(7)椎板间开“窗”用Kerrison钳或高速磨钻在椎板下缘进行骨窗切除，再用弯形刮匙在椎板下方摆动剥离黄韧带，使具在上位椎板内面的起点游离后，小心使用髓核钳或Kerrison钳将其咬除，显露浅蓝色硬膜囊。如突出椎间盘偏外侧，可进一步切除下关节突内缘少许骨质，并清除局部的黄韧带。
(8)剥离神经根开 “窗”后首先要辨认硬膜囊及神经根，如表面有较多的硬膜外脂肪覆盖，影响辨认，可向周围分离，寻找神经根时尽量自硬膜囊头端向尾端(即从神经根肩上部)开始，使用神经剥离子或拉钩型吸引管将神经根向中线轻轻拉开。有时遇有局部粘连应轻柔游离后再牵开:如硬膜外静脉出血，可采用双极电凝和棉片压迫止血。
(9)切除椎间盘 神经根牵开后即可见椎间隙后方局限性隆起，呈浅白色，触之有弹性感，在确认神经根被牵开保护的情况下，用带鞘小尖刀切开纤维环，自此切口向椎间隙深入髓核钳，逐钳切除突出椎间隙的髓核组织。确认切除干净后，探查神经根是否已完全松解减压。如神经根探子检查神经根仍然较为紧张，可用小号椎板咬骨钳切除下关节突和上关节突少许。直至神经根完全松解为止。部分腰椎间突出症患者，如术中所见为游离脱出型，牵开神经根后即可见突入椎管的髓核，取出较为方便。但要注意，摘除要彻底，不要遗漏散在的突出髓核碎片。
(10)创口处理 再次冲洗创口、止血，取出组织碎块用止血的棉片止血，将牵拉的神经根复位．松开自由臂。将工作管缓慢拉出，如见伤口浅层出血仍可在工作管中电凝止血，创口深部无须缝合，常规放置橡皮引流条，以利于积血引流，皮肤缝合1～2针即可。
4．术后处理 术后1～2天可佩戴腰围下床活动，应用抗生素3～5天肌肉注射、静脉点滴均可。一般术后5～7天即可进行腰背肌训练。
四、椎管镜手术适应证与禁忌证
1．手术指征 包括如下几点:
(1)腰椎间盘突出症患者首次发病，下肢疼痛剧烈，夜间难以入睡，行走困难，经2周保守治疗效果不理想者。有时对未经保守治疗的急性发作者，亦可进行椎管镜治疗。
(2)尽管保守治疗有效，但症状反复发作2次以上，影响日常工作和生活者。
(3)病史较长且反复发作，尽管症状、体征都不十分严重，诊断明确，患者有手术治疗要求者。
(4)无论病史长短，一旦出现明显神经根麻痹损害者，如足趾无力。
(5)中心型椎间盘突出以单侧下肢症状为主，CT显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化或轻度钙化，突出水平有效椎管矢状径不少于5mm，MRI除外椎间盘远距离移位或椎管占位者。
(6)腰椎间盘突出伴侧隐窝狭窄，无多节段受累者。
2．手术禁忌证 包括腰椎间盘突出合并广泛腰椎管狭窄者，椎间盘明显钙化者，或合并腰椎滑脱者、身体伴有其他系统严重疾患不能耐受俯卧位手术者。如MRI发现脱出椎间盘移位远离椎间隙，应采取常规开放手术。而对于伴有假性腰椎滑脱，神经根压迫严重，诊断明确者，可由操作较为熟练的医师进行椎管镜治疗。
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