临床适应证
第一节 临床适应证
一、概述
微创外科(minimally invasive surgery，简称M IS)与基因生物工程、器官移植并称为21世纪医学发展的三大主流。目前微创外科技术还没有确切的定义，通常是指以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种新的外科技术，它不是独立的新学科或新的分支学科，而是一种比现行的标准外科手术具有更佳的内环境稳定状态、更小的手术切口、更轻的全身反应、更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间、更好的心理效应的手术。20世纪70年代以来，随着科技的飞速发展和高新技术在医学中的应用，以及人们对健康和美容提出的更高的要求，大大促进和加速了微创外科的快速发展，微创技术在骨科领域的应用也日趋广泛。
骨折的治疗是创伤骨科研究和实践的主要内容，目前随着骨折内固定理论的转变——从AO到BO的转变，促成了微创技术的发生和发展。早期，内固定研究学会(AO/ASIF)根据“生命在于运动，运动即是生命”，创立了骨折治疗的“四项基本原则”:①骨折端解剖复位，特别是关节内骨折;②为满足局部生物力学需要而设计的坚强内固定;③无创外科操作技术的应用，以保护骨折端及软组织的血运;④肌肉及骨折部位邻近关节，早期、主动、无痛的活动，可以防止骨折病的发生。AO技术的核心是骨折块间的加压，而长骨骨折在这种坚强固定的作用下，所获得的愈合属于一期愈合。当时AO学派对任何骨折都强调绝对的坚强内固定，也确实使许多骨折达到了直接愈合，取得了很好的治疗效果，但在众多的临床实践中还是出现了一些问题:首先，因为骨折的直接复位和用于固定骨折的接骨板的安置需要比较广泛地剥离骨膜和软组织，骨折部位的血液供应在损伤时受到破坏的基础上又雪上加霜，遭到进一步的破坏，甚至丧失血供。不仅给骨折愈合带来障碍，还增加了感染的机会。其次，接骨板的应力遮挡促使接骨板下的皮质发生骨质疏松，骨折愈合取出接骨板后发生再骨折的屡次出现，暴露出坚强内固定的技术缺陷。AO学派开始对“一期愈合”进行了反思，先后提出应力遮挡作用的观点，钢板下皮质骨因血供破坏而出现哈佛系统重塑的理论。在此基础上，AO学派从原来强调“生物力学固定”的观点，逐渐演变为以“生物学固定(biological osteosynthesis，简称BO)”为主的观点，充分重视局部软组织及骨的血运，固定坚强而无加压。其原则有5项:①远离骨折部位进行复位，以保护局部软组织的附着;②不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎骨折块的解剖复位，如必须复位的较大折块，也应尽力保存其供血的软组织蒂部;③使用低弹性模量、生物相容性好的内固定器材;④减少内固定物与所固定骨之间的接触面(髓内及皮质外);⑤尽可能减少手术暴露时间。生物学固定的中心是保护骨折端局部的血供，为骨折的愈合维持良好的生物学环境，维持长骨正常长度，不出现成角及旋转畸形。因此BO观点是AO理论的发展和延续，BO观点代表了当前骨折治疗的一种趋势，即微创技术、无创技术或无血技术。随着内固定钢板的发展，从DCP→LC→DCP→BP→LISS→LCP，长管状骨折大多数行闭合复位交锁髓内钉固定以及外固定支架的运用，也说明了从AO到BO的转变。为此，微创的概念和技术应运而生，成为创伤骨科不可或缺的重要原则和治疗手段。
所谓C形臂引导下骨折的微创治疗(minimally invasive surgery，M IS)，就是要求在骨折手术过程中，充分重视对骨折局部组织和骨血运的保护，采用手术小切口，在保证获得常规手术疗效的前提下，通过精确的定位技术，减少手术对周围组织造成的创伤和对患者生理功能的干扰，降低围手术期并发症，促使患者早日康复。例如股骨、胫骨、肱骨等长骨干骨折主要采用闭合复位交锁髓内钉内固定术;股骨远端、胫骨近端等靠近关节的高能量粉碎性骨折，根据患者骨折部位的皮肤条件情况，可选用LISS支撑钢板内固定术或外固定支架固定术。股骨颈骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)行闭合复位经皮AO空心螺钉内固定术;颈椎齿状突骨折闭合复位经前方小切口行AO中空加压螺钉内固定术;胸腰椎骨折用后方撑开复位椎弓根螺钉系统固定术。甚至包括骨盆骨折也可通过外固定架牵引闭合复位，闭合打入中空加压AO螺钉固定脱位的骶髂关节或骶骨骨折;还有就是经皮穿刺椎体成形术(PVP)和椎体后凸成形术(PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(vertebral compression fractures，VCFs)等。以上手术均在C形臂机或G形臂机透视下进行闭合复位内固定术。随着CT、MRI、C形臂X光机等数字医学影像设备，以及计算机辅助手术导航系统的问世，经皮穿刺固定技术的发展掀起微创骨科技术的一场革命，而随着医师经验的不断成熟和内固定器械的不断完善，骨折治疗的微创技术得到广泛的推广和普及，对未来微创骨科技术的临床实践与研究必将产生深远的影响。
二、治疗适应证
1．髓内钉固定 非扩髓髓内钉(交锁钉式和膨胀式)内固定治疗四肢长管状骨骨折是一种临床应用非常普遍的微创手术，主要适用于股骨、胫骨、肱骨等长骨干骨折和干骺端骨折(如股骨远/近端骨折、肱骨远/近端骨折等)。骨折患者在C形臂透视下采用闭合复位和小切口行非扩髓髓内钉固定，与同期传统手术治疗比较，手术创伤明显减小，术后康复快，效果好(图18－1、2)。而采用可膨胀式髓内钉治疗长骨骨折，会进一步减小手术创伤，简化手术操作，并且复位更准确，固定更牢固。
图18－1 肱骨近端骨折髓内钉固定(一)
(1)一例64岁男性患者肱骨外科颈骨不连的术前X线片 (2)肱骨外科颈骨不连患者的交锁髓内钉术后X线片 (3)术后40个月的X线片显示骨折处愈合满意
图18－2 肱骨近端骨折髓内钉固定(二)
(1)66岁男性患者肱骨外科颈骨不连的术前X线片，骨折处成角移位 (2)肱骨外科颈骨不连患者的CT片 (3)交锁髓内钉术后12个月的X线片显示骨折处愈合满意
2．微创接骨板内固定 传统的接骨板内固定手术主要强调骨折固定的稳定性，通常需要大切口，暴露范围广，骨折端血运破坏严重，这不符合骨折的生物学固定原则，骨折延迟愈合和骨不连发生率较高。AO学派通过改革接骨板器械的构造，新产生出多种微创接骨板，如有限接触钢板(limited contact dynamic compression plate，LC－DCP)、经皮加压钢板(percutaneous compression plate，PCCP)、自锁钢板(locking compression plate，LCP)、微创稳定系统(Less Invasive Stabilization System，LISS)等，其中自锁钢板的钢板和螺丝钉之间可以自锁，钢板可无需塑型，通过皮下置入体内，与骨表面接触面积小，对血供影响小，有利于骨折愈合，特别适用于老年骨质疏松的长骨干骺端骨折的治疗。近年来采用多种微创钢板治疗各类型长骨骨折及干骺端骨折，手术创伤小，手术时间变短，手术出血量少，骨折不愈合率明显减少。尤其对于骨折疏松合并骨折患者，术后下地康复时间较传统手术明显提前，有利于功能的恢复。临床上称之为微创接骨板固定技术(minimally invasive plate osteosynthesis，M IPO)，见图18－3～7。
图18－3 一例胫骨远端粉碎骨折患者的X线片
图18－4 通过内踝切口将LC－DCP植入皮下
图18－5 胫骨远端粉碎骨折闭合复位LCDCP固定后的X线片
图18－6 术后4个月LC－DCP存留，骨折愈合满意
图18－7 股骨粗隆间骨折应用PCCP固定后的X线片
在髋外侧相当于小粗隆水平作2cm切口，通过特殊装置将PCCP植入皮下固定骨折处
M IPO最初用于治疗股骨粗隆下骨折和股骨远端骨折，随着临床经验的积累，逐步扩大应用于股骨干骨折、股骨粗隆骨折和胫骨远、近端骨折的治疗，在技术上也进一步发展成经皮接骨板固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，M IPPO)。
3．经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP) 随着人口老龄化，老年性骨质疏松性椎体压缩性骨折的发生率明显上升，患者腰背部疼痛明显，严重影响老年人的生活质量，常规采用卧床、止痛治疗，但疗效并不理想。自1997年世界首例采用经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折取得成功以后，该项微创手术得到了广泛推广使用。经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)是一种在C形臂透视下或CT监视下，利用微创技术将骨水泥等生物材料经皮及椎弓根注入椎体，以恢复椎体高度，防止椎体进一步塌陷和畸形，减轻患者疼痛并改善功能的新技术。该方法并发症少，安全有效，20世纪80年代后期首先由法国医师采用，随着介入放射技术的发展，该项技术的应用日益广泛，目前欧美国家报道在治疗骨质疏松椎体压缩性骨折引起的疼痛和椎体肿瘤等方面已取得较理想的疗效，可大大提高患者的生活质量，骨痛范围减小，且骨痛减轻可持续较长时间(图18－8、9)。
4．AO空心加压螺钉内固定 通常在C形臂X光机透视下通过导针指引将空心加压螺钉固定于干骺端骨折，主要用于下肢长骨干骺端如股骨颈骨折、股骨髁骨折、胫骨平台骨折及其他类似部位骨折和上肢如桡骨远端、肱骨远端骨折等。此外，6．5mm空心加压螺钉还可用于固定骶骨纵形骨折或骶髂关节脱位等类型骨盆骨折(图18－10、11)，而4．0mm空心加压螺钉可用于固定Ⅱ型齿状突骨折或齿状突骨折不愈合，避免C1/2关节融合(图18－12)。还有一种3．0mm空心加压螺钉用于腕部如舟状骨骨折。
图18－8 PKP操作过程
(1)X线片显示T6和T7椎体骨质疏松性压缩骨折，矢状位、冠状位和轴位CT片示T7椎体骨质疏松性压缩骨折 (2)C形臂X光机透视下经两侧椎弓根植入气囊，应用气囊依次扩张恢复椎体高度 (3)高黏度的PMMA骨水泥已注入到骨折的椎体内
图18－9 PVP操作过程
(1)C形臂X光机透视侧位像显示三节段胸椎椎体均经椎弓根植入穿刺针，中央的探针已拔除 (2)同一患者的C形臂X光机透视侧位像显示三节段胸椎椎体均经穿刺针注入骨水泥，箭头所示椎体有骨水泥自上终板泄漏 (3)、(4)示CT扫描显示穿刺针经胸椎椎弓根穿刺的正确路线，骨水泥很好地经穿刺针注入到胸椎椎体内
图18－10 CT平扫及三维重建显示一例骶骨纵形骨折患者
图18－11 C形臂透视下空心钉治疗骶骨骨折
于髋外侧作小切口，在C形臂X光机透视下确保导针穿过骶髂关节及骶骨，在导针指引下拧入6．5mm直径的AO空心拉力螺钉固定骶骨纵形骨折
图18－12 C形臂透视下空心钉治疗齿状突骨折
应用一枚4．0mm空心加压螺钉经前路固定Ⅱ型齿状突骨折患者，避免C1/2关节融合
(5)骨外固定器外固定 在C形臂X光机引导下，我们应用外固定支架固定骨折，固定螺钉在远离骨折的部位经皮钻入骨干，同样不需要扰乱骨折处，符合微创的原则。手术操作简便，而且术后易于调节，特别是在处理开放性骨折时，固定螺钉可以放置于远离创口的部位，为创面的修复和日后处理提供极大的方便，外固定支架因此成为治疗开放性骨折的首选固定方法。但是由于固定支架远离骨干，存在一定的力矩，加上固定螺钉的弹性，固定的稳固性存在问题，尤其是用于固定股骨干骨折时常常发生固定失效和骨折再移位，甚至导致骨连接迟缓或不连接，因此临床上多用于开放性骨折的早期处理做临时固定，后期再改做内固定;当然也可以用作非负重性长骨，如肱骨及桡骨远端骨折的最终治疗。临床上还有应用带关节的外固定支架治疗关节内骨折和关节僵硬的报告，实现动与静的结合，在提供固定的同时允许适度的活动，在很多情况下发挥独特的治疗效果。
总之，在C形臂X光机引导下采用微创手术治疗骨折必须以生物学固定为原则，违背原则的微创手术，即使切口再小，也不能称作微创手术，小切口不等于微创;并且微创手术必须具备良好的手术器械，没有良好的器械，不可能达到真正地微创。此外，手术医师的手术技能也非常重要，没有良好的闭合复位技巧是无法完成手术的。但我们有理由相信，随着微创理论的完善，影像辅助技术在临床的应用，骨科器械的不断更新，微创手术将会越来越多地应用于创伤骨科的治疗。