股骨头缺血性坏死的临床表现、分期、诊断依据与诊断标准
第三节 股骨头缺血性坏死的临床表现、分期、诊断依据与诊断标准
一、股骨头缺血性坏死的临床表现
股骨头坏死的临床症状因发生部位及坏死范围大小而异，髓内骨坏死大部分是静止的，无临床症状，小范围骨坏死多有症状，但对功能影响较小。其主要症状是关节疼痛、下肢功能障碍和跛行。
1．疼痛 常常是骨坏死的主要症状，关节和大腿外侧痛，疼痛可为间歇性或持续性钝痛或酸痛不适，常位于腹股沟区，站力或行走活动后加重，休息后减轻，后期可出现休息痛，髋关节可因疼痛引起的肌痉挛和髋关节间隙狭窄，关节僵硬，屈伸不灵活，外展和旋转受限明显;症状加重时，可出现跛行及下蹲、盘腿等动作障碍，有的患者甚至需持拐行走。疼痛可随关节活动逐步加重，最后发展至休息时也疼痛，常需要服用药物才能缓解。
2．下肢功能障碍 随病情发展，髋关节屈曲、内收、外展功能受限。早期为肌肉痉挛引起，继而因关节囊挛缩，髋关节活动范围缩小，向各个方向活动受到限制，逐渐出现髋关节僵直，髋倾斜，腰椎生理曲度加大，呈现下肢功能障碍。严重者双侧股骨头完全坏死吸收，无法站立及行走。股骨头缺血性坏死的特征为局部深压痛、内收肌止点压痛、4字试验阳性、托马斯征阳性等。
3．跛行 由于股骨头及关节囊内压力增高，患者行走时出现跛行。病变早期于休息后症状缓解或消失。中、晚期由于股骨头塌陷，髋关节间隙变窄，髋关节脱位，造成患肢短缩，肌肉萎缩，则出现跛行。
症状较轻者如怀疑股骨头缺血坏死，须进一步做特殊检查。对于本病的诊断有赖于普通X线、CT、ECT、MRI等检查。X线片包括髋关节的后前位、侧位及断层片等，必要时还要拍摄对侧髋关节作对照，随病程发展可以出现相应的X线征象，一般普通X线检查就可以明确诊断。必须强调的是利用MRI检查早期诊断股骨头缺血坏死的重要性，MRI检查是现有检查方法中的最准确的，因此，对于有髋部疼痛症状、X线拍片无明显异常的病人，应考虑双髋MRI检查。CT、核素骨扫描、髓内压测定、组织活检等均有助于本病的诊断。
二、股骨头缺血性坏死的分期
了解股骨头坏死的分期，对治疗方法的选择有十分重要的作用。股骨头坏死分期方法很多，有Marcus、Ficat和Arlet、Steinberg及ARCO(骨微循环研究协会)等分期方法。
Ficat和Arlet根据X线表现将已有临床症状且经织活检证实的股骨头缺血性坏死分为四期:Ⅰ期X线表现正常。Ⅱ期股骨头外形正常，但有明显的骨修复表现，包括囊性变及骨硬化。在X线片上看到的放射透亮区，在组织学上表现为骨吸收区及相应的纤维组织或肉芽组织。骨硬化区在组织学上表现为坏死区边缘新骨覆盖于死骨上。Ⅲ期有软骨下骨塌陷或股骨头变扁。Ⅳ期表现关节间隙狭窄及髋臼继发性退行性改变(囊性变，边缘骨赘形成，软骨破坏)。
另有根据X线表现的分期法:
Ⅰ期(超微结构变异期):X线片显示股骨头的承载系统中的骨小梁结构排列紊乱、断裂，出现股骨头边缘毛糙，临床上伴有或不伴有局限性轻微疼痛。
Ⅱ期(有感期):X线片显示股骨头内部会出现小的囊变影，囊变区周围的环区密度不均。骨小梁结构紊乱、稀疏或模糊。也可出现细小的塌陷，塌陷面积可在10%～30%，临床伴有疼痛明显、活动轻微受限等。
Ⅲ期(坏死期):X线片显示股骨头形态改变，可出现边缘不完整、虫蚀状或扁平等形状，骨小梁部分结构消失，骨密度很不均匀，髋臼及股骨头间隙增宽或变窄，也可有骨赘的形成，临床表现疼痛、间歇性的跛行、关节活动受限、患肢有不同程度的缩短等。
Ⅳ期(致残期):股骨头的形态、结构明显改变，出现大面积不规则塌陷或变平，骨小梁结构变异。髋臼与股骨头间隙消失等。临床表现为疼痛、功能障碍、僵直不能行走，出现脱位或半脱位，牵涉膝关节功能活动受限。
还有对股骨头缺血性坏死的分期标准规定如下，根据X线表现分期，将股骨头坏死分6期:
1期:整个股骨头稀疏斑状，有囊性改变，密度增浓。
2期:出现界限明显的梗死区。
3期:暗区稀疏变扁，新月征。
4期:股骨头变扁，不对称性增加。
5期:关节间隙变窄。
6期:退行性变化更明显。
当MRI用于诊断股骨头坏死后，Hungerford及Lennox结合MRI增加了0期。将临床上无症状而且X线片无改变，但MRI显示有双线征的股骨头坏死定为0期，Steinberg等将Ficat和Arlet分期中的Ⅲ期按股骨头损害范围进一步划分为轻度(X线片上股骨头损害范围小于15%)、中度(X线片上股骨头损害范围介于15%～30%)、重度(X线片上股骨头损害范围大于30%)。鉴于股骨头坏死的部位与其预后有关，骨微循环研究协会(ARCO)病名和分类委员会1993年在一份学术简讯中推荐了它的分类，将Ficat和Arlet分类体系结合股骨头损害范围、损害部位进行分类，是目前最为合理的分类体系，但其推广尚需时间。
临床上根据病程及影像学表现以下分期方法较为常用。
1期:临床表现:髋膝关节进行性疼痛，髋关节活动轻度受限。X线表现:股骨头外观正常，软骨、骨小梁结构稍模糊，或呈斑点状骨质疏松。CT:股骨头中部骨小梁轻度增粗，呈星状结构，向股骨头软骨部放射状或伪足样分支排列，软骨下区可见部分小的囊性改变。出现硬化小骨节，灰度值异常面积占全头10%～30%。
2期:髋关节疼痛为主，外展内旋轻度受限，X线表现为软骨下囊性变，骨组织有破坏与疏松交织现象，CT下可见下骨髓腔部分骨小梁硬化改变。软骨下骨髓腔部分骨小梁硬化改变。软骨下骨髓腔为0．5cm以上囊性变。
3期:髋膝疼痛加重，负重耐力下降，跛行。X线表现软骨下微型骨折，部分骨小梁连续性中断，股骨头外上方负重区塌陷变平或软骨下有碎骨片，CT表现为股骨头内骨小梁紊乱，囊性变扩大，骨质碎裂，股骨头变形，部分区域增生硬化，髋臼骨质增生。股骨头形态改变，坏死面积占30%～50%。
4期:髋关节活动受限，严重者行走困难，或丧失劳动能力，X线表现为关节间隙狭窄，股骨头扁平塌陷畸形，髋臼缘增生变形，呈骨关节炎改变，CT表现骨头轮廓畸形，关节间隙狭窄，股骨头硬化和囊性变相交融，骨结构碎裂等。股骨头形态明显改变，灰度值异常面积占全头50%～80%以上。
三、股骨头缺血性坏死的诊断依据
股骨头坏死的诊断依据包括以下几个方面:
1．病史 包括疼痛发生的时间、性质、程度、部位等。有无外伤史、服用激素史、饮酒史等。
2．症状 髋痛(酸痛、隐痛)，可牵涉至腹股沟、大腿前内侧、膝前处，活动后加重，跛行，活动受限，下肢无力。
3．体征 腹股沟中点或大粗隆压痛，髋关节各种活动受限，以外展内旋受限为主，4字征阳性，患肢短缩，肌肉萎缩。
4．X线片 骨质疏松，骨密度不均匀，有囊性变，新月征关节面塌陷不平，出现台阶征，关节间隙狭窄，可伴病理骨折或半脱位。
5．CT 局限性囊变，星状征消失，股骨头变形碎裂，关节间隙狭窄。
6．MRI 依不同分期表现各异。
7．骨内压测定 正常股骨头内基础压力应低于4 kPa，加强试验应低于5．3 kPa，股骨头坏死时骨内压升高。
四、股骨头缺血性坏死的诊断标准和疗效标准
1．诊断标准
(1)早期有跛行、髋膝酸痛、僵硬感、活动时痛，休息后好转。
(2)髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展和内收，患肢肌肉萎缩。
(3)后期屈曲内收畸形。
(4)X线片显示骨坏死改变。
2．疗效标准股骨头坏死的疗效标准应包括临床标准和X线标准两个方面，各地标准不同，目前大多采用改良Jacobs百分评价法作为其疗效标准。优＞90分;良75～89分;可60～74分;差＜60分。
(1)临床评价(60分)
1)疼痛(25分) 无痛 25分;轻微 20分;轻度 15分;中度 10分;重度 0分。
2)功能(18分)
跛行:无 7分;轻度 5分;中度 3分;重度 0分。
行走距离:无限 7分;500～1 000m 5分;100～500m 3分;屋内 1分;卧床 0分。
支具无需 4分;手杖 2分;单拐 1分;双拐 0分。
3)关节活动度(17分)
屈曲:＞90° 9分;＞60° 5分;＞30° 2分;＜30° 0分。
外展:＞30° 4分;＞15° 2分;＞5° 1分;＜5° 0分。
内旋:＞15° 2分;＞5° 1分;＜5° 0分。
外旋:＞15° 2分;＞5° 1分;＜5° 0分。
(2)X线评价(40分)(Ficat/Artet分期)0～Ⅰ期35～40分;Ⅱa 35分;Ⅱb
30分;Ⅲa 25分;Ⅲb 20分;Ⅳ10～15分。