事件四 《医疗保障法》征求意见（国家医疗保障局关于《医疗保障法（征求意见稿）》公开征求意见的公告）
2021年6月16日，国家医疗保障局研究起草了《医疗保障法（征求意见稿）》，并向社会公开征求意见。草案对我国医疗保障体系的结构、资金来源、服务目标、管理方式、权责约束和技术细节做了进一步明确。与《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》相对应，进一步推进了我国医疗保障体系改革的制度完善。草案中对前述热议的重点话题都有所提及，对于资金的来源和使用问题、地区的不均衡问题、市场的不完全问题、信息的不对称问题等均提出了相应的应对措施（或原则）。相关的制度约束和对一些商业行为的明确制约，也为更多的领域提供了新的市场机会。考虑到我国目前卫生领域的主要参与者医保端属于监管部门，人员结构和规模受到一定的制约；医院端作为医疗服务的提供者，其技术转型的成本和门槛也不容小觑；患者端则仍然相对离散，难以进行有效的深度开发。因此，商业健康险公司作为传统的关联三方的重要机构，还天生拥有着相当的技术能力和模型能力，很适合作为一些新的关键市场机会的承接主体。
本报告建议商业保险公司对草案中的如下意见进行关注。
第一，第七条鼓励各地根据自身经济发展水平和其他地区性因素进行多渠道筹资，丰富了医疗保障资金来源渠道的多样性。
资金来源渠道的放开一方面是对基金长期承压问题的解决方案，另一方面也是整个健康保障体系的市场化程度放开的信号。商业健康保险作为医保的补充，其自身就是有效的保障资金来源渠道。无论是通过委托管理、再保、比例共保等方式实现，都可以有效扩充整个保险体系的完成性和灵活性。更为重要的是，商业健康保险公司具有的金融属性，可以承担设计更复杂、更科学的筹资体系的重任。一些类似临床试验补贴、后付费制、预防性付费制等方式，都是能有效地在整个产业链上完成成本再分配的金融工具，也都可以用来丰富医疗保障资金来源渠道的多样性。商业健康险公司一方面可以考虑向医保提供相应的中介和技术支持服务，另一方面也可以在自身的产品中提前实现相应的技术，进而引导行业的良性发展。
第二，第八条对于产业链主体的行业规范要求可能催生第三方评价机构市场。
正如前文所述，患者本身的医学知识有限，在卫生市场中面临高度的信息不对称劣势。医院和药厂等服务提供方由于存在利益的驱动因素，（虽然大部分相关机构具有很高的道德水准）也很难彻底实现信息的对称与透明。医保局则身兼支付方和监管方两个角色，人力和身份上都受到一定程度的约束。因此，商业保险公司是很合适的第三方评价机构。事实上，西方国家的一些保险服务已经通过“用脚投票”的方式实现了从相对中立的角度对产业链主体进行公允评价的职责。这些服务清单中的机构、药品、干预措施都存在等级和效果的评估，消费者可以预先通过勾选清单来进行选择（进而决定其费率水平）。我国的商业保险机构也可以考虑类似的技术路线，或考虑直接进行公允的第三方评估方法建设，都对加速实现市场的有效性颇有裨益。
第三，第二十一条对商业健康保险的鼓励，对第二支柱的支持明显增加。
与深化改革的意见相同，我们前文讨论的社商协作在草案中得到了进一步明确。值得关注的是，草案对于以用人单位为主体进行购买的商业医疗保险予以了很高的重视，俗称第二支柱。这意味着商业保险公司在针对雇员企业整体开发团体险的时候，可以投入更多的精力和意愿。研究认为，基本社会保险向企业筹资给企业带来的经营成本压力是很显著的，而商业团险向企业筹资由于其筹资方式和服务方式的灵活性，压力的水平则显著降低。我国目前许多大型国企和大型机构，都保持着很高水平的企业补充医疗保险成本水平，但其服务质量和保障水平则与成本水平不相匹配。这不仅是受到企业自行管理相应保障的技术约束所限，甚至存在一些更进一步的合规风险。商业保险公司目前对此介入相对较浅，一般作为最终的风险承担人，在一些员工服务中介的撮合下完成风险的写入。这使得相应风险疏于管理的问题依然显著存在，业务结构中留存着巨大的管理收益空间。本报告建议健康险公司可以尝试考虑将企业自留或委托员工服务公司管理的自保健康基金（各种形式），以科学的形式纳入商业健康保险管理体系，通过提高资金的使用效率的方式获得管理收益。
第四，第二十三条对长期护理保险的建设要求进行了明确。(https://www.daowen.com)
长期护理保险的潜在市场规模已被业界广泛认可，其经营过程中存在的标准不明确，成本收益不匹配，基础设施不健全等问题也都需要针对性的解决方案。草案对是否充分发展长期护理保险这一问题提出了明确的答案，并对建设过程进行了一定程度的刻画（相对粗糙）。对于商业保险公司而言，直接承担长期护理保险在经营与风险上都存在一定困难和需要解决的问题。从护理服务市场本身而言，其供求双方还都处在发展的初级阶段，需方对院外护理、居家护理的需求不明确，供方则依然由公共医疗资源的剩余资源构成。这使得该服务在长期视角下的成本、供应和服务模式均存在很高的不确定性。商业保险公司贸然承保，风险较大。另外，触发护理服务的标准、护理服务本身的标准和监督机制等问题，就像当年的重疾险一样，都尚待形成统一的行业标准。对这部分业务有兴趣的商业保险机构可以考虑在标准的设计和建立上进行一定程度的投入，但依然需要保持高度的政策敏感性和实施同步性。
第五，第四十七条要求建立全国统一的医疗保障信息系统，对数据和信息化的要求进行了明确；第五十一条授权医保行政部门运用信息技术展开实时监测，从系统中调取数据，开放了直接接口监测的机制。
从信息的管理规范中可以看出，医院本身的信息的规范化正在逐步提高，信息的可用性和流动性也在逐渐变好。虽然商业保险公司依然很难在现有的信息安全框架下使用医疗卫生领域的直接信息，但这样的变化依然可以启发相关机构作出一些有价值的尝试。一些以公共卫生管理、学术研究、政策支持为目的的工作可能会从更为规范的数据中得到有价值的信息，而这类信息很可能由于脱除了敏感性而可以被商业保险机构所使用。此外，医疗服务机构本身的信息化基础设施的完善，也为前几年落地受阻的直赔、预付、直通医保等问题带来解决的契机，商业保险公司的技术能力也可以更好地通过完善的基础设施传导到医疗服务的前台来。
总的来说，从规则框架和政策导向而言，我国的商业健康保险仍然处在良好的发展机遇环境中。商业健康险也应该抓住政策机遇，与社保形成良性互补，满足多样化的群体健康风险保障需求，充分发挥其在市场化和技术建设领域的优势，逐步建成合轨、科学、高效、充分的健康风险商业保险体系。保障责任的针对性、医疗费用控制的有效性和健康风险管理的整体性是值得关注的建设重点，也很有可能成为中长期内健康险企决胜的关键。
【注释】
[1]注：Cost-Effective Analysis（成本—效果分析） 和 Cost-Benefit Analysis（成本—收益分析）。
[2]指Preferred-Provider Organization（优先提供者组织）。
[3]凯撒模式一般是指保险机构通过自建或并购的方式控股卫生机构，进而其卫生机构的医疗效率问题由一个博弈问题变成了系统内部的问题，一定程度上提升了保险机构对医疗过程的可干预性。