第5章 积极心理治疗：改变的实践、过程和机制实践和过程
积极心理治疗（PPT）分为三个阶段[1]。表5.1“积极心理治疗：分环节描述”呈现了PPT的概要：
在第一阶段的开始，患者创建一个个人叙述，回忆和写出一个使患者表现出最好的一面的，尤其是克服挑战的故事。在这个阶段，大部分的治疗工作集中在评估和组织一个显著的优势概况，并获得整合优势与心理压力源的必要技能。
第二阶段帮助患者学会重新评估个人内部体验和人际体验，特别是将其负面体验转化为正面体验，以促进一个平衡的状态。
第三阶段帮助患者通过其优势来追求生活的目的和意义。
在本章中，我们概述了每个阶段，在每个阶段中，我们描述了在环节中和环节间的过程和实践。虽然我们以具体有序的方式描述PPT，但是临床医生需要使用临床判断将这个过程更合适地应用于每个患者。PPT可以是一种独立的治疗方法，其实践也可以与其他治疗方法相结合。
在整个治疗过程中，临床医生鼓励患者写一本感恩日志，描述他们每天经历的三件好的事情。大多数患者发现，有意识地将注意力集中在好的体验上是很有帮助的，否则他们会在喧嚣的日常生活中错过这些体验。到治疗结束时，患者已经学会用书面形式（手写、涂鸦或电子文本）、视觉形式（用移动设备拍照）或人际关系形式（讨论、欣赏和/或当面表达）记录他们每天的积极体验。这一过程帮助他们维持在本环节中学会培养的更广泛的经验意识，并继续抵制人类对消极偏见的自然倾向。患者了解到他们有一组独特的优势，他们可以用不同的方式使用这些优势。基于此，我们继续探索PPT的方法。
表5.1 积极心理治疗：分环节描述
（续表）
（续表）
第一阶段
过程
第一阶段的PPT包括前四个环节。从第一个环节开始，临床医生鼓励患者集中想一个展现其最好一面的具体经历或事件，来反思其个人叙述。临床医生鼓励患者分享自己的经历，以展示其优势与奋斗的过程，也就是说，让患者回忆自己如何成功地应对或克服各种人生挑战。
临床医生以同理心倾听患者所关心的问题，以建立和维持充满信任的治疗关系。为加深对症状性痛苦的讨论，可以和患者讨论一些生活中简单的善举，如患者制作并享用特定的一餐、享受好天气，或顺利地完成日常琐事。这些讨论可以让患者将注意力集中到生活中微小但积极的方面——这些方面可能会被患者对诊断痛苦的过度关注所掩盖。
然后，患者通过多种资源评估自己的优势，并设定与他们当前的问题和幸福感相关的现实目标。PPT第一阶段的核心是通过自我评价，结合重要他人的意见，使患者认识到自己过去和现在的优点，从而拓宽患者的视角。这一过程主要是通过写一篇关于心理韧性的记叙文，并鉴别使这种心理韧性成为可能的优势。临床医生积极寻找机会，帮助患者更深入地理解如何才能合适地使用优势来处理挑战性的情况。有证据表明，对积极经验的回忆在情绪调节中起着重要作用（Joormann，Dkanem，& Gotlib，2006），这样的回忆可以让个人“享受”这些积极的情绪（Bryant，Smart，& King，2005）。菲茨帕特里克和斯塔利卡斯（2008）提出，积极情绪，尤其是在治疗过程的早期阶段，可以作为改变的产生者，使患者考虑新的想法和观点，并可以建立长期积累的资源。
评估优势的最后一步是让临床医生鼓励患者培养实践智慧。在使用优势方面，实践智慧被认为是一种“大师优势”（Schwartz & Sharpe，2010），指导患者如何使用具体优势。实践智慧通过重新配置患者的心理资源（包括优势在内），转变视角，并在竞争欲望、实际需求与生活领域之间取得平衡，使患者能够适应不断变化的环境（Kashdan & Rottenberg，2010；Young，Kashdan，& Macatee，2015）。
通过教授患者细微的、标准的、具体的积极方面和消极方面的使用，PPT将帮助患者在不同的情境中调节情绪，提高自我评价。例如，患者可能会被激励去体验甚至强化其负面情绪，因为这些情绪对他们来说可能比正面情绪更有用：
在一段亲密关系中，当你愤怒、沮丧或失望时，可能意味着对方做错了。
如果没有恰当的焦虑水平，那么完成一项重要任务时，你可能会拖延。
避免承认损失和悲伤，求助于不健康的应对手段（如毒品、性或购物），可能会让患者无法理解损失的含义，无法思考适应性应对所需的对个人叙述的修正和调整。
PPT不一定要求患者更多地使用具体的优势，相反，PPT鼓励患者更深入地思考何时以及如何使用特定的优势是否合适，以及这种使用如何影响他人（Biswas-Diener，Kashdan，& Minhas，2011；Freidlin，Littman-Ovadia，&Niemiec，2017；Kashdan & Rottenberg，2010）。表4.2展示了心理挑战与克服心理挑战的具体优势策略之间的潜在联系。
练习
患者通过创建积极的自我介绍开始积极心理治疗，这提供了通过故事来介绍自己的机会，这个故事描述了他们认为自己处于最佳状态（尤其是克服挑战）时的情况。患者进一步反思，并将这个介绍写成一个大约300字的故事。第一阶段的剩余部分的重点是优势实践，它开始于一个全面的优势评估。PPT建议使用两种有效且可靠的测量方法，即120个项目的行动价值优势问卷（Values in Action-Inventory of Strengths，VIA-IS；Peterson &Seligman，2004）和显著优势问卷（Rashid et al.，2013）。这两种方法都来自对优势和美德的分类（Peterson & Seligman，2004）。优势评估还包括其他自我报告测量（基于描述和相关照片来识别优势）和来自重要他人的附属报告，这些报告识别了（而不是排名）患者的显著优势（附属报告由患者在环节间获得）。然后，临床医生汇总所有来源的数据，以确定患者的显著优势。这个全面的评估过程使患者能够以具体的术语识别、理解和情境化他们的优势。在本书末尾的附录D“建立你的优势”（也出现在患者工作簿和www.oup.com/ppt），有一个全面的行为和行动列表，旨在显示24种品格优势。这种资源将抽象的优势概念转化为可管理的具体行动。
在整个治疗过程中，为了使显著优势与症状同样突出，临床医生会温和地鼓励患者分享他们的记忆、经历、成就和技能，以证明其显著优势的使用和发展。然而，在讨论优势时，临床医生不应该破坏或最小化患者的负面特征，情境对决定患者何时使用优势非常重要。例如，如前所述，患者可能会被激励去采取行动，甚至强化其负面情绪，因为在特定的情境下，这些情绪可能比正面情绪更有用。PPT并不一定要求患者更多地使用具体优势，而是让患者考虑何时以及如何表达特定的优势是合适的。这种方法与卡什丹和罗滕伯格（Kashdan & Rottenberg，2010）以及比斯瓦斯-迪纳、卡什丹和米尼亚斯（Biswas-Diener，Kashdan，& Minhas，2011）提出的策略相一致。
PPT的第一阶段结束时，患者要设定具体的、可实现的行为目标，这些目标要自适应地利用其显著优势来解决他们陈述的关注点。这些目标是实践的核心——“更好的我”。这个实践是对最初的积极心理学干预“最好的我们”（Sheldon & Lyubomirsky，2006）的修正，鼓励患者成为更容易实现的“更好的我”。随着对他们最深层的资源和显著优势的理解加深，患者会被引导去想象，然后用具体的语言写下与他们所关注的问题相关的个人目标。其目的是改善自我调节，以重新设置患者的首选项，增强患者的动机和情绪。这个练习的写作部分很重要，研究表明，制定一份书面的自我提升计划可以增加42%的成功率（Fadla，2014）。
第二阶段
过程
PPT的第二阶段由第5到第8四个环节组成。这一阶段的重点是帮助患者通过讨论有效处理日常琐事，以及解决或建设性地处理更重大的逆境（如怨恨、负面记忆或创伤），从而适应性地运用优势。患者被进一步教导以一种经过校准的、灵活的方式使用他们的优势，以应对环境的挑战（Biswas-Diener，Kashdan，& Minhas，2011）。在这个过程中，临床医生强调了特定的患者行为或习惯，这些行为或习惯可以解释某些症状或问题，如优势的缺乏或过度（如前所述），而非缺点。
PPT第二阶段的核心是帮助患者学习具体的、积极的和基于意义的应对策略，重新解释那些困扰患者的开放的（未解决的）和消极的记忆（Folkman & Moskowtiz，2000）。下面是我们临床实践中的一个例子：
山姆是一个有心理问题的年轻男性，在他的个人治疗的前三个环节里，他分享了一段似乎经过精心排练的故事。文字中充满了最近和过去的回忆：对自己目前的恋爱关系感到不安全，对在自己9岁时就离开家的父亲感到愤怒，对自己的外表不满，在社交场合感到尴尬。山姆分享这些细节的需求是如此强烈，以至于临床医生直到这位患者分享了关于他父亲的一段积极记忆时才觉得有必要介入。山姆说，虽然他的父亲因为毒品问题很少出现在他的生活中，但父亲非常虔诚地和他参加了一个仪式。这是一个开始，临床医生马上开始询问细节。山姆解释说，每年12月，他父亲都会带他去当地的圣诞集市，他们要等很长时间才能坐上摩天轮。山姆裹得严严实实，手里拿着热巧克力，10到12分钟的旅程是一年中最棒的事情。在讨论这段记忆的细节时，山姆的情绪发生了变化。尽管他对父亲的看法没有太大改变，但描述一个特定的积极记忆在他心中创造了一个柔软的、积极的小空间。山姆还意识到，他花了很多时间沉湎于对父亲的负面记忆中，这些往事是无法改变的。然而，山姆现在可以选择改变他对这些记忆的反应。
在PPT的第二阶段，患者会意识到他们在开放和消极记忆上投入了多少注意力和其他资源，他们会学习如何将这些注意力重新部署到生活中真实发生的真正积极的事件上。在了解了宽恕是什么和不是什么之后，患者可以选择使用宽恕来停止基于怨恨的情绪循环。通过回忆过去的积极记忆，他们可能会体验到一种持久的感激之情。记录和反思深刻的个人经历有助于患者理解他们的情绪，反过来，这也为他们提供了更强的掌控感，这是个人成长的一个基本要素（Deci & Ryan，2008）。
练习
在PPT的第二阶段，在建立治疗关系并帮助患者确定他们的优势之后，医生鼓励患者写下他们的积怨、痛苦的记忆或愤恨，然后讨论保留这些负面情绪的后果。PPT不会抑制负面情绪的表达，相反，PPT鼓励患者获取各种积极的和消极的情绪。然而，正如前面所提到的，消极情绪（通常是怨恨或痛苦记忆的形式）比积极情绪在我们身上逗留和保持的时间要长得多。有许多PPT实践可以帮助患者合适地处理负面记忆。例如，积极的评价（Rashid & Seligman，2013）可以帮助患者解开他们的怨恨，并通过4种策略重新评价他们：
创造心理空间：患者从第三人称的角度描述痛苦的记忆，这种视角不那么个人化，更中性。这种做法可以帮助患者省却大量的精力和时间来回忆那些唤起情感的负面记忆的细节（Kross，Ayduk，& Mischel，2005）。因此，患者可以利用更多的认知和注意力资源来重新构建他们的感受和负面记忆的含义，而不是重复它发生的事情及其感受。
重新整合：患者在放松的状态下回忆痛苦记忆中更细微的方面。这样做的目的是回忆、充实和重新巩固痛苦记忆中积极的或适应性的方面，这些方面可能由于大脑倾向于消极而被忽视。
专注于自己：鼓励患者观察负面记忆，而不是做出反应。这种做法是后退一步，让开放和消极的记忆展现在患者眼前，就像看电影一样。患者被教导要成为这些记忆的观察者，而不是参与者，有意识地放松与记忆相关的情感纽带。
转移注意力：鼓励患者识别触发痛苦记忆的线索，并帮助他们立即进行另一种身体或认知活动（转移注意力），以停止对痛苦记忆的完整演绎。与此密切相关的是，有心理问题的患者的痛苦记忆往往是由外部线索触发的。让患者参与一项适应性的替代活动，有助于避免滑入负面记忆的恶性循环。如果有效，患者会学会处理负面记忆，而不是被负面记忆消耗掉。
在第12章环节6中，临床医生与患者一起探索各种情景，帮助他们理解什么是宽恕，什么不是。PPT中的“宽恕”被认为是一种改变的过程——自愿放弃报复的权利（感知的或真实的）（Harris et al.，2007；Wade，Worthington，& Haake，2009）。患者被教导，宽恕不是纵容或赦免冒犯者、不是破坏社会可接受的正义、不是忘记错误，也不是无视冒犯的后果。患者了解到，宽恕并不仅仅是用中性或积极的想法或情绪取代消极的想法或情绪（Enright & Fitzgibbons，2015）。之后，患者写下他们自己的一个负面经历，并希望通过宽恕来解决它。
PPT中间部分的另一个实践是“趋向满足”（Schwartz et al.，2002），它帮助患者了解如何意识到在任务上花费的精力和时间，以及如何管理这些花费以达到适当和有益的目的。这种做法的目的是让患者意识到，我们经常花很多时间购物，这会分散我们直面负面因素的注意力，对提升幸福感也没有多大帮助。
PPT中一个相关且同样重要的结构是感恩，这是一种对生活中公认的积极因素心存感激的状态。感恩与幸福感有很强的关联（Davis et al.，2016；Kerr，O'Donovan，& Pepping，2015；Wood，Froh，& Geraghty，2010）。如第14章环节8所述，在PPT的这一环节，有两个相关的实践对培养感恩是必不可少的。第一个是感谢信，在信中，患者回忆起一个为自己做过好事的人，而患者从来没有感谢过那个人。在这个环节上，患者要写一封表达感激之情的信，信中要详细描述这个人的善举及其带来的积极影响。作为家庭作业，患者再写两份草稿，然后组织一次感恩拜访。在第二个实践中，鼓励患者当面或通过电话向收件人朗读信函。当面对面进行时，这种做法可以使双方都产生强大的积极情绪，患者通常将其描述为一种他们最初不愿参与但之后发现是深刻感人的一种体验。
第三阶段
过程
PPT的第三阶段涵盖了第9到15共七个环节，重点是恢复或培养积极的关系（私密的和公共的）。弗兰克尔的两部关于意义和目的的重要著作——《活出生命的意义》（1963）和《医生与心灵：从心理治疗到意义治疗》（1986），都强调幸福不能单靠渴望获得。相反，幸福必须作为为一个比自己更大的目标而奋斗的非刻意的结果“随之而来”。那些能够追求将自己与更大目标联系起来的活动的人，会体验到更大的幸福感（McKnight &Kashdan，2009；McLean & Pratt，2006；Schnell，2009）。因此，在PPT的第三阶段，患者可能已经准备好去追求意义和目的。优点拓宽了患者的自我概念，患者能够处理令人烦恼的记忆，学会宽恕，并开始看到感恩的好处。研究成果强烈支持的观点是，意义感和使命感有助于患者有效地处理心理压力，使命感的存在有助于患者从逆境中恢复或反弹，并缓冲绝望和缺乏控制的感觉（Bonanno & Mancini，2012；Calhoun & Tedeshi，2006；Graham，Lobel，Glass，& Lokshina，2008；Skaggs & Barron，2006）。PPT的第三阶段鼓励患者通过一些过程来培养意义，例如加强密切的人际关系和公共关系，追求艺术、智力或科学创新，从事哲学或宗教沉思（Stillman & Baumeister，2009；Wrzesniewski，McCauley，Rozin，& Schwartz，1997）。这一阶段的实践，如“绝望与希望”“表达性写作”“时间礼物”都在帮助患者寻找和追求意义和目的。在这个过程中，患者经常分享痛苦，有时甚至是创伤性的经历。临床医生同情地关注这些患者的经历，并在适当的时候，从这些经历中探索成长的主题。以下是这种探索的两个临床例证：
我们的一个女患者娜菲莎，受到伴侣的情感虐待，还抚养着一个发育障碍的孩子。这位患者觉得没有人关心她。在通过同理心和欣赏她的韧性建立起稳固的治疗关系后，临床医生问她，她是如何做到尽管面临所有这些挑战，还能继续学业的。娜菲莎停顿了一下，然后描述了她从姐姐那里得到的巨大支持的细节。不到10分钟前，她感到孤独和无助，但在讨论了来自姐姐的支持的细节后，她的情绪发生了变化。讨论她获得支持的细节有助于这位患者了解其他人的优点，并在一定程度上缓解她的愤怒。
阮是一位有情绪失调症状和药物成瘾问题的女性患者，她正在和我们中的一位临床医生进行单独治疗。在一次治疗快结束的时候，这位患者说，她为自己几个月前流产的想法感到困扰——她在之前的治疗中没有讨论过这个问题。她已经完成了她的显著优势档案，善良是她的优势之一。顺便说一句，在这最后的评论之前，临床医生和阮讨论了她的善良。一周后，在接下来的治疗中，这位患者说：“你知道我提到过我有多困扰……我想了想，因为我们正在讨论善良……，我突然想，在这种情况下的善良是什么呢？我经过搜索，决定捐出我的卵细胞给一对夫妇，他们将从中受益。”她进一步解释说，为了捐卵，她必须一年不使用药物。她觉得她的决定不仅会支持别人，也会支持她自己。
练习
PPT第三阶段的实践将继续利用患者的优势，并将重点放在利用这些优势，为比自身更大的事情服务。第三阶段的一些实践侧重于通过注意、承认和赞赏他人的优点，或通过发挥自己的优点与他人联系来改善人际关系（Ryan，Huta，& Deci，2008）。患者还可以通过“积极关系树”（Tree of Positive Relationships）来学习发现他们所爱的人的优点，并围绕共同的或相关的优点计划人际交往活动。另一个实践，积极的建设性的回应，教患者如何在他们的伙伴与他们分享好消息时，确认和利用宝贵的时刻（Gable，Reis，Impett，& Asher，2004）。这一阶段的最后两个实践（时间礼物和积极遗产），帮助患者通过有意义的努力分享他们在服务他人方面的优势，并阐明他们希望如何被记住的愿景。
正念可以通过让我们意识到当下的快乐来提升认知，如果我们不明确地将注意力放到这些快乐的瞬间，它们就会悄悄溜走。临床经验表明，大多数患者寻求治疗以管理快节奏和高度复杂环境下的压力。“缓慢和享受”的练习（Bryant & Veroff，2007）要求患者密切关注与执行简单任务相关的感觉，如吃一个葡萄干、触摸羽毛或闻香味。患者往往会发现，只要专注于这些活动，他们就会变得更快乐、更平衡。临床医生应该帮助患者将这种有意识的享受融入他们生活的各个方面。另一个实践“时间礼物”能帮助患者体验到，明确地为重要他人花时间，对人际关系和关系中的个人的重要性和影响。
PPT的最后一个实践“积极遗产”要求患者写一段简短的话（最多一页），内容主要是他们希望自己如何被记住。该过程旨在培养患者选择和精简特定优势以实现长期目标的能力，以及预测或调整他们在前进过程中可能面临的任何障碍（Schmid，Phelp，& Lerner，2011）。这个最后的练习与开始的练习相联系，意在从过去的经验（积极介绍）中获得掌控感，并为未来调整自己的优势和动机（积极遗产）。下面是一个例子：
四十多岁的患者玛丽卡在孩子们成年后，又回到学校并拿到了研究生学位。刚开始进行个人心理治疗时，她感到愤世嫉俗和痛苦，主要是针对她的前夫。但随着她积极地工作，并与过去的有害记忆保持健康的距离，玛丽卡变得越来越乐观，“积极遗产”这个练习帮助她清晰地表达出她真正想从生活中得到什么：
“我不想让别人认为我是一个愤怒和痛苦的人……当然，我希望人们认为我是一个真实的人；我希望人们认为我是一个快乐的人，一个有爱心和责任感的人，一个努力工作、敢于直面生活的困难和挫折的人。我希望人们知道我是一位好母亲——我教导三个孩子，生活的真正考验不是名利，而是与他人分享。我不想让别人认为我是一个没有宽容之心的人。我知道我没有最快乐的基因，但无论我处于何种境遇，我都会让生活变得更好，而不是更糟。”
临床医生注意
这里描述的三个阶段和过程可能并不总是按照预期的方式展开，也可能不能很好地适应所有患者，要把这些阶段看作通往康复和幸福的交叉路径。除非医生在治疗的后期和患者讨论了人生意义和目的，否则患者可能无法完全理解自己人生故事的意义。同样，积极评价的练习可能比15个环节所包含的内容更多。情境或其他因素（如有限的疗程、新出现的危机或需要立即持续关注的创伤，或患者偏好不关注优势）可能会阻碍一些患者充分表达自己的优势。改变的过程是困难的。如果患者多年来一直专注于自己的消极情绪，那么医生可能需要在15个环节之外采取更多的办法来培养和巩固患者的希望、热情和感激等优势。
改变机制
在对积极心理治疗的系统回顾中，沃尔什、卡西迪和普里布（Walsh，Cassidy，& Priebe，2016）发现了一些改变机制，如图5.1所示。这些机制分为五大类进行讨论。每个标题后面的附加描述对应图5.1中描述的变量。
图5.1 积极心理治疗的改变机制
积极情绪的培养
一些PPT练习明确地培养积极情绪，这打开了我们的注意力资源。芭芭拉·弗雷德里克森（Barbara Fredrickson）在积极情绪方面的开创性工作表明，感性情绪虽然在本质上是短暂的，但能扩大我们的认知和行为能力（Fredrickson，2001，2009）。PPT实践（如感恩日志、感谢信、感恩拜访、缓慢和享受等）特别有利于积极情绪的培养。在感恩日志的练习中，患者在治疗过程中，每天要在睡觉前写下一天中发生的三件或大或小的好事。大多数患者发现，这种做法不仅有助于应对负面经历，还有助于通过明确关注他人的友善行为来巩固关系，从而对现有的人际关系产生一种新的欣赏感。明确地表达对一件好事的感激之情，最好是当面表达，尽管不容易，但却总是能让人产生积极情绪，因为这种表达带有一种真诚、专注、持久的感激之情。例如，我们的一位中年男性患者在完成这项工作后说：“在工作中，我过去常常只看到上司的缺点和错误。自从我开始写感恩日志以来，我就会刻意发现上司所做的好事……现在，我能看到很多之前错过的东西。”
同样，感谢信和感恩拜访往往会让患者产生深刻的积极情绪。如下文所示，我们的患者劳伦斯描述了这次感恩拜访的经历：
我打了七稿才写好我想说的话，因为我不想显得仓促。
过去，我和马克每周都会在一个特定的餐厅吃晚餐或午餐。
这次，当我邀请马克周末共进晚餐时，我也选择了同样的地方。我们坐在餐厅中间的位置。服务员告诉我们至少要25分钟才可以上餐，所以在等待食物的时候，我对马克说：“我有一张纸条想要读给你。”
他看着我，担心地问：“你没事吧，劳伦斯？你身体还好吗？你脸色好像不太好……”
“不，不，我很好。我要大声读给你听。”我试图解释。
“好吧，说吧。”他有点儿矛盾地说。
我读了那封信。令我彻底震惊的是，我看到他眼里含着泪水——我之前从没见过他流泪。我们是33年的朋友了，他一向少言寡语，我也是。这是一个我们都沉默的时刻，但之前我们之间从未有现在这般的内在联结。
这个例子说明，积极情绪可以产生改变。特普费尔和沃克（Toepfer &Walker，2009）发现，感谢信的质量、表达的词语和语气都有助于幸福感。此外，通过确定自己和他人的品格优势，患者可能会发现自己的价值，并认识到他人的价值，从而培养以积极的方式与他人相处的意识。感谢信和感恩拜访对这位患者的健康产生了积极的影响，因为它恢复了一段重要的关系，而这段关系可能受到了抑郁症的不利影响。菲茨帕特里克和斯塔利卡斯（2008）强调了积极情绪作为治疗改变的潜在产生者的重要性，他们认为，可以扩大导致改变的因素以及如何实现改变的范围，这种扩展对心理治疗具有启发价值。例如，在PPT中，我们可以认为实践不仅能让患者产生积极情绪，还能让患者更加开放。当患者体验到积极的情绪时，他更有可能产生新想法，为问题制订新的解决方案，重新解释当前面临的挑战，并提出新的解决办法和行动方案。积极情绪可以开阔思维，使人更加灵活和包容。这种扩展，再加上对患者优势的了解，能够鼓励他重新定义问题。每周的PPT实践能够使患者调整和利用其注意力来发现、标记和描述积极的经验。因此，PPT实践就像“微小的变化事件”一样，随着时间的推移而累积，从而产生更大的结果。
积极评价（记忆重写）
PPT的第二阶段的重点是帮助患者系统地直面负性记忆（PPT中称为“开放记忆”）。在一个放松和安全的治疗环境中，当患者建立治疗联盟，探索他们的优势，并获得实践智慧策略后，他们将试图以一种现实且积极的方式重新解释消极的经历、事件或情境（Watkins et al.，2008）。此阶段重点在于帮助患者了解负性记忆的不利影响，以及开发更丰富、更深刻、更具细微情感与体察力的词汇的积极意义。患者还会学习一些具体的策略，把注意力从让他们陷入困境的消极情绪转移到更中性的情绪上。与这些技能相结合，患者还可以获得其他技能来发挥自己的优势。例如，积极评价的技巧帮助了我们的一位患者吉娜，她因激烈的离婚带来的开放而消极的记忆而痛苦。在她进行这项实践的同时，吉娜还写了一本感恩日志（这是一项正在进行的实践），这提高了她认识自己优势的适应性和非适应性的技能。对于这位患者，改变并不是由于一个或两个实践或技能，而是由于考虑到了她的优势（显著优势档案），重新解释过去（积极评价），启动和保持一个积极的心态来帮助她克服消极偏见（定期参加治疗），坚持写感恩日志。这些过程共同帮助吉娜认识到，情感反应可以是动态的，而对优势的认识有助于我们探索这些动态的积极或适应性的方面。
与记忆相关的情感是可塑的，因为它们具有天生的可重构性。负性记忆可以被重写，以减少其负面影响（Redondo et al.，2014）。通过积极评价，患者将学会把消极经历与积极经历相联系。
治疗性写作（品格优势的识别）
一些促进积极评价的PPT实践包括反思和写作。写作是另一种潜在的改变机制，它包括（个人）反思和（与临床医生）讨论一次重要的经历。这种方法被认为是一个有力的治疗途径（Frattaroli，2006）。写积极的事情（积极介绍、感谢信、积极遗产）和消极的事情（开放记忆）似乎都能让患者理解这些事情。记录创伤事件的好处是有据可查的（Pennebaker，1997）。写下消极和积极的事件有助于患者探索体验的更深层次。写作过程究竟会如何导致改变？在PPT中，写作几乎总是与思考同步进行的——要么由患者单独完成，要么由临床医生在治疗环节中协助完成。例如，在感恩日志实践中，患者以一种更私密的方式组织他们的个人和情感体验，这使他们能够反思与治疗相关的体验和情感。因此，在这种情况下，写作工作与积极评价是一致的。这个过程允许患者在安全的范围内，在临床医生在场的情况下（字面上或比喻上），将他们混乱的记忆组织成有序的、有一定结构的口头语言。一种支持性的治疗关系可以帮助患者重建或重新评价情感上比较敏感和经常回避的经历。
反思和写作也有助于患者关注时间的维度。例如，积极介绍的实践强调从过去获得掌控感来提高现在的自我效能，而“更好的自我”和“积极遗产”允许患者使用从过去和现在获得的掌控感、成就感、心理韧性来设想一个有意义的未来。
贯穿整个PPT的积极情绪会增加患者在信息处理方面的体验，而这反过来又能帮助他们在重新评估自己的体验时，在写作中更加开放和富有探索性。已经有确凿的证据表明，写下创伤经历有益于身心健康（Frattaroli，2006；Kerner & Fitzpatrick，2007；Phillips & Rolfe，2016）。新出现的证据表明，写关于消极和积极事件的文章有助于患者探索体验的更深层次（Burton &King，2004；Fumes & Dysvik，2013）。我们在完成PPT的患者（个人和团体）身上看到的变化表明，反思和写作积极和消极的东西都是有益的。
资源激活（使用优势）
PPT是基于心理治疗的资源激活模型（Flückiger & Grosse Holtforth，2008），该模型将患者已有的资源（如个人优势、能力和准备）应用到他们寻求治疗的问题上。PPT活动（如探索自己的显著优势）结合其他实践（如感恩拜访、积极的建设性回应、缓慢和享受，以及时间礼物）一起激活资源，即将优势转化为具体的、适合个人的行动。进行这些实践可以帮助患者在现实中体验抽象的想法，从而改变患者的感受。毕竟，患者寻求治疗是因为他们感到痛苦，而将他们的优势和其他良性因素付诸行动会占据认知资源（例如工作记忆、注意力、选择和过滤），使患者没有足够的时间来思考生活的负面因素。更多积极体验可以提高患者的自我效能感，增强自信。研究表明，由于自我概念水平的提高，优势与生活满意度相关（Allan &Duffy，2014；Douglass & Duffy，2015）。
当患者探索和拥有其个人和人际关系的技能和适应力，追求与个人密切相关的有意义的目标，以此来体现自己的能力时，临床医生就能促进资源的激活。例如：
塞玛是一位患有抑郁症的女性患者，她分享了自己的积极介绍，并完成了她的显著优势练习。她说：“我在心理治疗时，只关注自己身上缺失的东西，感觉就像我把自己裹在一个假的安全毯里……这让我更加沉湎于其中……现在，我看到其他人也同意我的看法——我是一个有精神、有创造力和社交能力的人。我觉得那块毯子已经被掀开了，我已准备好继续前行。”她能够通过完成一个“更好的我”的练习来设定具体的目标。
看起来，患者越觉得自己受到重视和照顾，他们就越愿意、越有能力解决自己的问题。我们相信，认同自己的优势可以帮助患者体验到自己的能力和自信。
体验能力的培养（意义和目的）
PPT实践能够让患者开发他们的显著优势。症状性的焦虑会隐藏这些优势，前来接受治疗的患者往往不知道自己的具体优势。不像享乐活动（产生快乐的活动，如吃巧克力、做爱、度假或者购物）是一种捷径，PPT是有意为之的活动，是有时间顺序、有紧迫感的活动（例如，写下并完成一次感恩拜访，制订一个使用显著优势的计划，每天在感恩日志中记录三件好事，安排一个享受的日期，送出一份时间礼物）。与能够快速习惯（或适应）的享乐活动相比，PPT活动持续的时间更长，需要大量的思考和解释，不易适应。例如，有证据表明，体验性的活动比购物更能预测幸福感（Dittmar，Bond，Hurst，& Kasser，2014；Kasser，2002）。因此，在治疗的一开始，患者就被告知幸福不是简单地发生，而是他们必须让它发生。PPT实践改变了患者，因为他们可以参加利用自己显著优势的活动（Allan & Duffy，2014；Forest et al.，2012）。例如，让具有创造力的显著优势的患者想出可以使用创造力的活动时，她选择了陶艺，这是她一直想尝试的活动。
调节变量在治疗改变中的作用（个人—干预的拟合）
许多潜在的调节变量可以影响治疗的改变。斯蒂芬·舒勒（Stephen Schuller，2010）详细讨论了人与活动的契合度。在PPT实践的背景下，这一过程本质上需要临床医生针对患者的个人需求，根据他的性格和内在动机，制订具体的实践方案。例如：患者是否有改变的动机？如果是，他对此事的信心和自我效能感如何？患者是否认为PPT在普遍和具体的实践中是有效的？即使在面临挑战的情况下，他是否也足够重视PPT实践，他的承诺水平会不会下降？如果下降了，他有社会支持来帮助自己重新参与吗？就特定练习的最佳强度、时间、顺序和整合程度而言，整体的情境特征是什么（Lyubomirsky & Layous，2013；Schueller，Kashdan，& Parks，2014）？在不考虑核心治疗完整性的情况下，每个PPT实践中允许多大的灵活性来处理个人化治疗方案中的独特个性、文化特征和情境特征？
积极心理治疗中的注意事项
积极心理学一直被批评没有足够深入地探究人们的问题，以及快速引导人们形成基于个人的积极观念（Coyne & Tennen，2010；Ehrenreich，2009；McNulty & Fincham，2012）。正如在本章中以各种方式重申的，PPT的治疗目的既不否认负面情绪，也不鼓励患者通过乐观的眼光快速寻找积极的一面。PPT是一种科学的尝试，它温和地鼓励患者探索自己完整的资源，并学会使用这些资源来克服挑战。也就是说，在进行PPT时，要注意以下几点：
1.尽管强调优势，但PPT并没有这样规定。相反，PPT是一种描述性的方法，基于汇集的科学证据。这些证据表明，当个人关注其经历的积极方面时，就会产生某些好处。随着时间的推移，具体的系列证据证明，积极优势与生物和基因标记的测量具有因果关系。例如，表现良好（不仅仅是感觉良好）与抗体和抗病毒基因的更强表达有关（Fredrickson et al.，2013）。同样，人们在社交媒体上发布的负面情绪，如愤怒、压力和疲劳，与较高的心脏病风险相关（Eichstaedt et al.，2015）。医生应该明确地向患者解释PPT的理念和实践的科学基础，以避免被认为是一种规定性的方法。
2.临床上对出现恐慌症、选择性缄默症、偏执型人格障碍等急性症状的患者使用PPT是不明智的，目前尚无证据表明PPT对这些疾病有效。此外，一些患者可能强烈地感觉到他们的症状（而不是优势）应该是治疗的重点，这样的患者可能害怕临床医生判断他们的弱点。一些患者可能有一种根深蒂固的自我感觉，认为自己是受害者，不容易发现自己的主动性。然而，对另一些患者来说，品格优势的认同可能夸大了自恋的特征。因此，重要的是要在特定的情境中讨论优势，并彻底讨论细微差别。例如，在某些情况下，有些患者可能无法从友善或宽容的行为中获益。同样，一些患者可能会因为既真实又聪明而感到矛盾。一些患者可能会面临通过诚实或同理心来解决复杂挑战的困境。同样，有虐待史但有谦逊、善良、宽容等优点的患者可能不会轻易从PPT中受益，除非他们发展出更准确、更现实地理解情况的视角和批判性思维能力。有严重创伤经历和创伤后应激症状的患者，最初可能对以症状为重点的治疗有更好的反应，但他们还没有准备好进行创伤后成长PPT练习。总之，PPT并不是万能的，它可能对一些临床问题比其他方法更有效，它可能对某些患者比其他患者更具相关性，并且可能只是在特定的时间里而不是始终相关。临床医生必须探索这些维度来评估患者治疗的契合度，并应持续监测这种契合度。
3.使用PPT的临床医生不应该期望线性的进步，因为改变患者长期行为和情绪模式的动机在治疗过程中是波动的。临床医生不应该假设所有残留的负面情绪、伤害、疼痛和失落感都已经处理好了，因为患者可能没有把所有事情都讲出来。患者在PPT实践中产生负面和不舒服的情绪是很常见的，其中一些实践的性质鼓励患者探索来自困难和创伤经历的痛苦（以及潜在的增长）。当患者痛苦的记忆出现时，临床医生应该时刻注意并及时处理这些负面情绪，而不是为了积极的一面就轻视或最小化它们，这可能会严重破坏治疗关系。特别是当患者报告了历史创伤后，临床医生意识到治疗中已经取得了后续进展时，不应过快或过猛地指出创伤、损失或逆境所提供的积极机会。当然，临床医生也不应因担心破坏治疗关系而妨碍患者关注自己潜在的成长。
4.就像其他治疗方法一样，临床医生应该意识到PPT练习可能会对患者造成意想不到的伤害。例如，对于自我感觉膨胀的患者，利用优势可能会进一步支持其自恋。虽然强调优势的平衡和情境相关的使用是很重要的，但也应该讨论负面情绪的适应维度。例如，对公然侵犯人权表示愤怒的患者，或因失去公共资源（如一家独立书店的关闭或自动化导致的失业）而表示悲伤的患者，他们的感受应该得到承认和确认。确实存在的真正的负面情绪不应该被积极的情绪所取代。
5.最后，积极的情绪、品格优势、意义、人际关系和成就应该从文化情境的角度来看待。当从患者的文化角度来看时，情绪化的沟通方式、对大家庭成员的依赖，或避免直接的目光接触，都可能传达热情、爱和尊重（McGrath，2015；Pedrotti，2011）。在每一环节的PPT中，我们都概述了文化方面的考虑（第7～21章）。
关于积极心理治疗结果的研究
关于PPT的实证证据的体量在不断增长。我们最初单独验证PPT中的实践（Seligman，Steen，Park，& Peterson，2005），之后合并为PPT手册（Rashid & Seligman，2019；Seligman，Rashid，& Parks，2006），并且已被用于20项研究中（表5.2“积极心理治疗结果研究汇总”中可以看到有关研究的详细清单）。这些研究涉及各种临床人群（如抑郁症、焦虑症、边缘型人格障碍、精神病和尼古丁依赖患者），这些研究大多以小组治疗的形式进行。总的来说，PPT已经被证明可以显著降低患者痛苦的症状，提高治疗后的幸福感，具有中到大的效应值范围（见表5.2测量前和测量后评分变化的结果值和效应值）。其中四项研究（包括两项随机对照试验）将PPT直接与辩证行为疗法和认知行为疗法进行了比较，这两种疗法都是经过充分研究的积极的临床治疗。研究发现，PPT和这两种治疗方法效果一样好，甚至超过了这两种治疗方法，尤其是在幸福感指标上（Carr，Finnegan，Griffin，Cotter，& Hyland，2017；Ochoa，Casellas-Grau，Vives，Font，& Borras，2017；Schrank et al.，2016）。表5.2中超过一半的研究对来自加拿大、中国、韩国、智利、法国、西班牙、奥地利、伊朗和美国的社区样本（医院门诊患者、社区精神卫生诊所患者）进行了治疗，解决了包括抑郁症、焦虑症、边缘型人格障碍、精神病和尼古丁依赖在内的临床问题。
研究显示，与控制组或预处理组相比，PPT可使患者抑郁程度减少、幸福感增加。与认知行为疗法或辩证行为疗法等其他治疗方法相比，PPT的效果相当，尤其是在幸福感测量方面。在回顾这些研究时，我们需要注意，大多数研究的样本量都很小。尽管如此，这些研究仍然表明，PPT的方法是有价值的，并且需要进一步的实证研究来明确之前的发现，并提高我们对改变机制的理解。为此，研究者已经设计和验证了积极心理治疗量表（PPTI；Guney，2011）（本手册末尾附录C中转载了PPTI，它也出现在患者工作簿和www.oup.com/ppt）。PPTI用于评估PPT的具体积极成分，包括积极情绪、投入度、意义和关系（Bertisch，Rath，Long，Ashman，& Rashid，2014；Rashid，Howes，& Louden，2017）。此外，积极临床心理学资源的在线附录（可在www.oup.com/pp上找到）提供了一个全面的附加资源列表，包括与积极临床心理学相关的书目、按主题组织的临床论文列表，以及相关的多媒体资源（视频、网站和纪录片）。
最近有研究者发表了一篇关于PPT在精神卫生保健领域应用的系统综述（Walsh et al.，2016）。基于12项研究，这篇综述发现PPT的一些内容被广泛使用（感恩日志、品格优势、感谢信和感恩拜访），而其他内容则使用较少（如趋向满足、积极评价、积极关系树）。随着PPT临床实践和研究的发展，希望凭借本书的出版，基于纵向和多方法的研究设计（如经验取样或生理学和神经学指标）能够发现PPT对特定疾病的有效性。我们认为有必要通过临床研究，不断地为临床应用PPT提供信息，从而丰富和完善临床实践体系。
我们都是有理论素养、探究精神和实践经验的临床医生。在本手册的第一部分，我们试图构建一个连贯的PPT理论框架。我们已经为PPT提出了理论支持——为什么它是必要的，以及来自哪些特定的幸福链。近十年来，以证据为基础的实践一直是我们不变的原则。这部分描述了我们在众多临床条件和不同样本的情况下，为提高PPT的有效性所做出的努力。第一部分描述的理论链在第二部分将被转换为结构化的、有序的、灵活的和与文化相适应的环节。
表5.2 积极心理治疗结果研究汇总[2]
（续表）
（续表）
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（续表）
注释：
PPT=积极心理治疗，MDD=重度抑郁症，SWLS=生活满意度量表，TAU=常规治疗，
TAUMED=常规治疗加药物治疗，CBT=认知行为治疗，MANOVA=多元方差分析，PTG=
创伤后成长，ZDRS=Zung抑郁自评量表。
结果测量量表
1.Beck Depression Inventory-Ⅱ（BDI-Ⅱ；Beck，Steer，& Brown，1996）
2.Beck Depression Inventory-Ⅱ-Short Form（BDI-SF；Chibnall & Tait，1994）
3.Beck Anxiety Inventory（BAI；Beck，Epstein，& Steer，1988）
4.Brief Symptom Inventory（BSI；Derogatis，1993）
5.Brief Psychiatric Rating Scale（BPRS；Overall & Gorham，1962）
6.Center for Epidemiological Studies Depression Scale（CES-D；Radloff，1977）
7.Children Depression Inventory（CDI；Kovacs，1992）
8.Client Satisfaction Questionnaire（CSQ-8；Larsen，Atkinson，Hargreaves，&Nguyen，1979）
9.Difficulties in Emotion Regulation Scale（DERS；Gratz & Roemer，2004）
10.Distress Tolerance Scale（DTS；Simons & Gaher，2005）
11.Dyadic Adjustment Scale（DAS；Spanier，1976）
12.Emotional Quotient Inventory（EQ-I；Dawda & Hart，2000）
13.Fagerström Test for Nicotine Dependence（FTND；Heatherton，Kozlowski，Frecker，& Fagerström，1991）
14.Hamilton Rating Scale for Depression（HRSD；Hamilton，1960）
15.Health of the Nation Outcome Scale（HoNOS；Pirkins et al.，2005）
16.Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS；Bjelland，Dahl，Haug，&Neckelmann，2002）
17.Integrated Hope Scale（IHS；Schrank et al.，2012）
18.Kentucky Inventory of Mindfulness Skills（KIMS；Baer，Smith，&Allen，2004）
19.Montgomery Asberg Depression Scale（MADS；Montgomery &Asberg，1979）
20.Orientations to happiness（Peterson，Park，& Seligman，2005）
21.Life Orientation Test-Revised（LOT-R；Scheier，Carver，& Bridges，1994）
22.Outcome Questionnaire-45（OQ-45；Lambert et al.，2003）
23.Positive Psychotherapy Inventory（PPTI；Rashid & Ostermann，2009）
24.Positive Psychotherapy Inventory-Children Version（PPTI-C；Rashid &Anjum，2008）
25.Post-Stress Disorder Checklist—Civilian Version（Costa-Requena，&Gil，2010）
26.Post-traumatic Growth Inventory（PTGI；Tedesshi & Calhoune，1996）
27.Recovery Assessment Scale（RAS；Corrigan，Salzer，Ralph，Sangster &Keck，2004）
28.Respiratory sinus arrhythmia（RSA；Berntson et al.，1997）；measures heart rate variability
29.Savoring Beliefs Inventory（SBI；Bryant，2003）
30.Scales of Well-being（SWB；Ryff，1989）
31.Short Depression-Happiness Scale（SDHS；Joseph & Linley，2006）
32.Social Skills Rating System（SSRS；Gresham & Elliot，1990）
33.Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Axis Ⅰ（SCID；First，Spitzer，Gibbon & Williams，2007）
34.Students'Life Satisfaction Scale（SLSS；Huebner，1991）
35.Social Functioning Scale（SFS；Birchwood，Smith，Cochrane & Wetton，1990）
36.Values in Action-Youth（VIA-Youth；Park & Peterson，2006）
37.Warwick-Edinburgh Mental Well-Being Scale，（WEMWBS；Tennant et al.，2007）
38.Zung Self-Rating Depression Scale（ZSRS；Zung，1965）
【注释】
[1]另一种治疗方法，也被称为“积极心理疗法”，是由德国的诺施拉特·佩塞施基安（Nossrat Peseschkian）提出的。佩塞施基安和他的同事从事PPT已经超过20年，虽然这两种治疗方法拥有相同的名字，但它们是不同的。本书所讨论的PPT根植于当代积极心理学运动，而佩塞施基安和他的同事所实践的PPT是一种系统的综合方法，融合了跨文化和跨理论的观点（Peseschkian，2000；Peseschkian & Tritt，1998）。
[2]以出版年份为序。