第6章 环节、实践和治疗过程
本书第二部分的目的是帮助来自不同专业背景的临床医生获得、适应和磨炼其治疗技能，以便在各种环境中提供积极心理治疗。表6.1“积极心理治疗的一般环节结构”概述了一个典型的PPT环节内的步骤，用于个人和小组情境。作者尽力从证据和经验出发，创造出培养积极情绪、投入、满意关系、意义和目标的治疗条件，使患者趋向治愈并拥有心理韧性。第二部分的各环节为临床医生提供了技能和策略，它们是温和的、明确的，循序渐进而有适应性，富于同理心且有效。
表6.1 积极心理治疗的一般环节结构
（续表）
积极心理治疗的取向
给临床医生的建议
下面是一个脚本，你可以用来向患者介绍PPT：
积极心理治疗（PPT）是一种治疗方法，它试图用你的品格优势抵消你的症状，用美德抵消你的弱点，用技巧抵消你的不足，帮助你以一种平衡的方式理解复杂的情况和经历。
人类大脑对消极信息比积极信息更关注，反应也更强烈，但PPT能帮助我们强化积极因素。若要应对生活中艰巨的挑战，我们就需要强有力的内部资源，而这些资源反过来又会增强我们的韧性，就像健康比疾病好、掌控比压力好、合作比冲突好、希望比绝望好、优势比劣势好一样。
PPT中的积极因素主要是基于马丁·塞利格曼博士关于幸福的观点。塞利格曼博士将快乐和幸福分为5个科学上可测量和可教授的部分：积极情绪（Positive Emotions），投入（Engagement），关系（Relationships），意义（Meaning），成就（Accomplishment），即PERMA（Seligman，2012）。已有研究证明，这些因素的满足与较低的痛苦率和较高的生活满意度相关。
PPT实践将帮助你从多个角度评估自己的优势，随后的一系列实践将帮助你开发我们所说的“实践智慧” ， 包括如何在采取冒险的新举 措和依靠尝试与测试之间做出决定， 如何在公平和善良之间取得平衡， 以及如何在保持客观的同时向朋友表达同理心。实践智慧的目标是帮 助你更好地处理具有挑战性的情况， 也就是说， 当面临挑战时， 选择 明智的方法。
PPT讲的是优势，也要结合情境。事实上，在某些情况下，消极情绪（如悲伤和焦虑）可能比积极情绪更具适应性，尤其是在面对生死时。同样地，愤怒在表达为实现更大的利益而努力的抗议时，比服从更有适应性。我们将帮助你理解痛苦和创伤，你也能从痛苦中寻找到人生的意义。
按照这个脚本，与你的患者一起浏览表5.1“积极心理治疗：分环节描述”。展示此PPT概述将帮助你识别和处理患者在治疗期间出现的所有困惑或问题。例如，如果一个患者感到困惑或矛盾（如“我不确定PPT是否可以解决我长期的心理问题”或“这些主题看起来很好，但它们如何使我的具体症状得到解决”），他就可能处在不太好的精神状态下，或者不熟悉这种治疗方法，但清晰的说明将帮助患者从这种治疗方法中充分获益。
你可以使用下面的脚本来展示PPT的概述：
给临床医生的建议
PPT可以分为三个阶段：
第一阶段的重点是通过从多个角度探索你的优势，帮助你找到一个平衡的叙述。你将利用自己的显著优势创造有意义的目标。
第二阶段专注于建立积极的情绪，并在支持下处理负面记忆、负面经历和负面感受。这些消极因素可能会让你停滞不前，无法推进。
第三阶段专注于探索你的积极关系，并加强培养这些关系的过程。这最后一个阶段的PPT也可以让你探索生活的意义和目的。
治疗过程
在本章中，我们将在PPT背景下讨论心理治疗的更具体的方面。这些方面包括建立基本规则、促进治疗过程、治疗联盟、参与、动机、改变过程、内在动机、复发预防、反馈和结果、治疗师和患者效应以及改变过程。
建立基本规则
在PPT过程中，达成一些基本规则是很重要的。你和患者应该在治疗开始时就讨论这些基本规则，并不断更新。如果患者表示犹豫，较为被动，试图改变你所教授的技能，或避免获得所有的技能，那么你需要承认和同情患者，然后询问犹豫的原因。掌控治疗过程最终是你的专业责任，如果患者由于任何原因明显偏离治疗的预期目标，你应该谨慎地终止治疗或进行适当的转介。
保密性
讨论你和患者的角色和职责。根据你的业务权限向患者保证信息的保密性。向患者解释在小组情境中，可以相互了解对方的敏感信息，故事和经历的具体细节必须在小组内部保密，但患者可以在小组外分享治疗过程中学习的知识。
放松
以一个简短的（3～5分钟）放松练习开始（参考附录A：放松和正念练习）。在小组情境中，你可以在每个PPT环节之前播放轻松的器乐，这有助于为患者建立舒缓和安全的治疗环境，鼓励他们深入研究需要解决的问题。
治疗关系
与任何其他治疗方法一样，在PPT中建立并保持一种真正温暖、信任和协作的医患关系，对于保持患者的积极性和临床医生参与有利的治疗改变是至关重要的。医生需经常评估以确保正常的医患关系。医患关系破裂的迹象包括患者不同意治疗方案、缺乏对治疗任务的参与、对治疗进展缺乏了解、进展停滞、患者和临床医生之间的沟通中断。
内在动机
一些患者失去了动力，因为他们无法从自己的努力中看到即时收益，或其他人对自己成功完成实践的能力缺乏信心；还有一些人缺乏成功完成实践所需的社会支持（Ryan，Lynch，Vansteeekiste，& Deci，2011），所有这些情况都会降低患者的积极性。瑞恩（Ryan）和他的同事认为，大多数人并不是天生就有心理咨询的动机。他们并不期望咨询是一种有趣的娱乐活动。如果患者认为治疗是通向其他有价值的结果的途径，如改善职业、更满意的人际关系或更健康的生活方式，他们就更有可能重视它。因此，评估每个患者最期望的具体结果是很重要的。将这些结果与更深层次的人生价值联系起来，将有助于患者保持改变的动力。
主动参与
PPT是一种积极治疗，它并非建立在“拥有安全的治疗关系就足够”的假设之上，仅仅对患者问题进行详细的讨论不太可能鼓励患者去改变自己不希望改变的行为。PPT是一种主动的治疗方法，患者需要在日常生活中练习和应用PPT技能，并且积极地与临床医生沟通，才可能产生最佳的效果。因此，患者在治疗环节内外参与PPT实践对有效治疗的结果至关重要。
激发希望
激发希望是人类变革过程中的一个重要方面。在各种理论取向中，“希望”是治疗的共同框架（Frank & Frank，1991）。事实上，塞利格曼（2002b）认为，激发希望是一种主要且深刻的治疗策略，却通常被归为“非专业”的贬义误用。有证据表明，希望在促进心理治疗早期阶段（3～4个环节内）的改变中起着关键作用（Hanna，2002；Schrank，Stanghellini，& Slade，2008）。在治疗的早期，希望可以强有力地让患者相信拥有更好的未来是可能的（Frank & Frank，1991）。贝克（Beck）和他的同事将治疗师描述为“希望的提供者”（Newman，Leahy，Beck，Rely-Harrington，& Gyulai，2002，p.86），并提倡采用治疗技术和技巧，专门为经常在绝望和无望状态下进入治疗的患者建立希望感。尽管强调了激发希望的重要性，但关于心理治疗师如何促进希望的实证研究却很少（Larsen，Edey，& LeMay，2007）。拉森和斯戴格（Larse & Stege，2010）在一个关注将希望转化为具体治疗实践的案例研究中，建议医生在心理治疗中含蓄地使用希望，而不是实际使用“希望”这个词。这些作者建议突出患者资源，如个人优势、最近的变化和社会支持的存在，也可以让患者思考关于自己的优势或变化的个人故事。从一开始，PPT就鼓励患者分享他们的优势。起始练习“积极介绍”就是关于反思、写作和分享故事的，让患者发挥出最好的一面。类似地，对优势的评估需要患者回忆不同生活情境中体现自己优势的“高光时刻”。此外，像感恩日志和感谢信、REACH、宽恕信、表达性写作和积极遗产等实践也会引出关于患者优势和改变的叙述。因此，PPT可以被理解为这样一种治疗方法：它从一开始就积极地向患者灌输希望，并在整个治疗过程中让患者保持希望的源泉。
同步治疗
与患者讨论他们是否参与了其他相关的过程，包括治疗元素和/或补充或替代药物，并讨论哪些是关于生活方式的具体指南或期望。讨论这些方法是否与PPT实践互相补充或互相冲突。
改变的过程
有些患者可能是出于外部原因（比如由重要他人转诊或强制治疗）去寻找一种快速简便的治疗方案。也有人可能因为急性压力而表现出迫切的兴趣，但在了解到PPT是一种需要患者积极参与的主动治疗后，这些患者可能会发现很难改变长期的不适应行为模式。认识到模式的长期性，重要的是要建立一个稳固的治疗关系，表现出同理心，并清楚地向患者传达，他们有能力改变，改变他们的长期行为也是值得的。要帮助患者以具体的、现实的和乐观的方式将治疗带来的改变概念化，尽管这需要时间。
灵活性
PPT实践概述了有效实施治疗方案的具体方向，然而，如果患者的动机减弱，熟练的临床医生可以修改实践，以恢复患者的兴趣并满足其需要。确保仔细检查每个环节中嵌入的“适应性和灵活性”部分，这将使医生保持灵活性，以维持患者的动机。
增加易得性、包容性和有效性
并不是所有的PPT实践都能完全满足所有患者的需求，不了解患者的需求可能会破坏治疗。因此，拥有一种以上治疗方案的知识和经验可以帮助你提供补充选项。这些选项可以针对特定的临床条件引入必要的修改，从而使治疗更易得、更包容、更有效。
反馈
心理治疗不同于养育、指导、教学、管理或谈判，它本质上是一个亲密的人际过程，只有当患者积极参与时才有效。因此，临床医生让患者参与讨论并经常得到坦率的反馈，以确保患者理解PPT组成的基本原理，这一点非常重要。在治疗过程中，医生应积极地从患者那里获得关于PPT的反馈，与患者讨论哪些方式对他们有用，哪些没用；有用的是如何起作用的，以及发生了哪些治疗变化。当PPT在积极和消极之间寻求微妙的平衡时，医生要能洞察或明确地询问患者如何看待环节内的工作和技能实践，以及患者是否认为获得技能是可控的和有益的。由于心理压力，一些患者可能无法完全理解特定主题或实践的核心概念，因此在他们获得技能时，需要提供适当的支持和灵活性。积极地从患者那里获得持续的反馈可以帮助医生评估治疗是否有效，以及患者的症状是在改善还是在恶化，这种互动可以为医生提供对治疗做出必要改变的机会（Lambert，Hansen，& Finch，2001）。
监测治疗结果
在进行PPT的整个过程中，重要的是要保持警惕，即在可靠的结果测量的帮助下，确认患者是否有正在恶化的可能性。正如本手册前面已经讨论过的，大约30%～40%的患者没有意识到心理治疗的好处，一小部分患者（5%～10%）在治疗过程中病情实际上恶化了（Lambert，2007）。开始进行PPT的时候要有信心，但是要明白此方法不一定适用于所有人。定期使用可靠和有效的结果测量来补充你的临床判断，将帮助你监测进展，并及时改进临床决策。如果通过反馈，医生了解到患者没有投入、没有改善，或者症状正在恶化，那就要评估他的动机，并在治疗中处理与患者的脱离。从退出治疗的患者那里获得反馈，弄清实施的治疗中还有哪些细节可以改善，会为你提供极大的帮助。我们强烈建议你咨询同行，以衡量和调整你在整个治疗过程中的参与度。
复发的预防
在任何治疗中，患者都可能复发或恢复为之前的症状状态。患者可能会因为多种原因复发，包括动机减弱。复发是一个关键事件。讨论特定的线索和条件可能导致患者受到伤害（如周年纪念日、特定的地点或特定的人）。通常，负面情绪和经历会让患者变得脆弱，导致旧病复发。要在治疗中运用PPT实践（如感恩日志、缓慢和享受，或在创意活动中运用显著优势）来产生积极的情绪。研究表明（Fredrickson，2009），积极的情绪可以开拓思维。当患者体验到积极情绪时，他们更有可能重新获得治疗的动力。快乐、有趣的行为、兴趣和好奇心比消极情绪（如无聊和愤世嫉俗）能产生更准确的信息（Fredrickson & Losada，2005）。积极情绪对于保持患者的积极性也起着至关重要的作用，PPT的练习就是为了让患者产生积极情绪。当患者参与这些实践时，无论是在治疗环节中还是在治疗环节外，都要进行真实的讨论，讨论体验积极情绪如何能从本质上激励患者。
进步
正如第5章所讨论的，不要期望患者有线性的进步，因为改变其长期行为和情绪模式的动机在治疗过程中是波动的。此外，患者对改变的准备程度也在变化。因此，重要的是，当改变发生时要积极应对，保持开放的心态来调整治疗目标。确保目标是具体的、与压力源相关的，对治疗预期的调整将改善患者的治疗结果。
理论基础
患者的动机会随着环境的变化而变化。你可以和患者探讨这些变化的合理解释，也可以根据需要咨询同事。熟悉PPT的循证理论是很重要的。你将不可避免地面临独有的特殊情况，本手册中描述的结构化实践可能不适用于这种情况。扎实的PPT理论知识将帮助你将PPT实践应用于特殊的情况。不过，重要的是要与患者合作对PPT实践进行修改，为他们提供实现预期结果的多种途径。
本手册第二部分的其余章节将介绍15个环节，其中包括相应的核心概念、实践、反思、讨论、案例、灵活性和适应性建议、文化差异、维持技巧和资源，这些构成了PPT的核心。