脑胶质瘤的规范化诊疗

第二十一章　脑胶质瘤的规范化诊疗

【病史采集】

1．病史。疾病发展进程存在较大差异，大多数低级别胶质瘤呈慢性病程，但如病变位于脑脊液循环通路附近或功能区，可因继发脑积水或癫痫发作导致病程相对较短，甚至表现为急性过程。

高级别胶质瘤可为急性、亚急性起病。在患者病史的采集过程中，注意有无既往其他部位肿瘤病病史，有无家族肿瘤病病史或遗传病病史。

2．症状与体征。分为一般颅内压增高表现和局灶性症状与体征。

（1）颅内压增高表现。肿瘤体积的增大或周围组织的水肿引起颅内压增高，通常呈缓慢、渐进性加重过程，典型表现为头痛、恶心呕吐和眼底视乳头水肿。如肿瘤阻塞脑脊液循环通路，可出现急性颅内压增高。颅内压增高晚期，可造成失明，眼底检查可见乳头水肿或合并继发性萎缩。老年人因脑萎缩，颅内空间相对增大，故颅内压增高可相对不明显。

（2）局灶性症状与体征。

1）大脑半球胶质瘤。肿瘤位于功能区或其附近，早期可出现神经系统定位表现如下：

a．锥体束损伤表现。肿瘤对侧半身或单一肢体力弱，并渐瘫痪。病初为一侧腹壁反射减弱或消失，继而病变对侧腱反射亢进、肌张力增高和病理反射阳性。

b．感觉异常。主要表现为皮质觉障碍，如肿瘤对侧肢体的关节位置觉、两点辨别觉、图形觉、实体感觉等异常。

c．失语和视野改变。如肿瘤位于优势半球额下回后部和颞枕叶深部，可出现相应表现。

d．精神症状。表现为人格改变和记忆力减退，如反应迟钝、生活懒散、近记忆力减退、判断能力差，也可有脾气暴躁、易激动或欣快等。

e．癫痫发作。包括全身性及局限性发作。发作多由一侧肢体开始，有些表现为发作性感觉异常。

2）小脑胶质瘤。肿瘤位于小脑半球、蚓部，或者桥小脑角等处，引起相应表现如下：

a．小脑半球。表现为患侧肢体共济失调，如指鼻试验、跟膝试验不准，轮替试验缓慢笨拙等。

b．小脑蚓部。表现为躯干性共济失调，如步行时两足分离过远、步态蹒跚等。

c．小脑脑桥角症状。病变同侧中、后组颅神经症状，如耳鸣、耳聋、眩晕、面部麻木、面肌抽搐、面肌麻痹、声音嘶哑、进食呛咳，病变侧小脑性共济失调等。

3）脑干胶质瘤。表现为多发颅神经功能缺损、长传导束体征、共济失调，或任何两种体征的合并出现，如出现眼球运动障碍、复视、面瘫、声音嘶哑、步态不稳，以及交叉性麻痹，病变侧颅神经周围性麻痹、病变对侧肢体中枢性麻痹。

4）三脑室后部胶质瘤。肿瘤位于第三脑室后部松果体区，主要引起脑脊液循环障碍所致颅内压增高表现，累及周围组织可出现局部体征。

a．四叠体症状。双眼上视障碍；瞳孔对光反射及调节障碍；听力障碍等等。

b．小脑体征。肿瘤向下发展压迫小脑上蚓部，引起步态、持物不稳，水平眼球震颤等。

3．辅助检查。胶质瘤的诊断以影像学检查为主：主要依据增强CT或MRI，另外有条件的医院可选MRS、fMRI、PET、MEG等进行进一步鉴别或功能诊断。

CT、MRI可根据肿瘤的直接和间接影像进行诊断，包括肿瘤组织自身的异常密度和信号区，以及肿瘤对脑室和脑池系统的压迫移位来判断。多数低级别胶质瘤在CT及MRI片上不增强，CT扫描通常表现为低密度，MRI的T1加权像为低信号。而恶性胶质瘤一般可增强，T2加权像为高信号，且瘤周水肿组织也呈高信号。

【诊断】

根据患者临床表现、颅内高压症状和体征以及局部病灶引发的症状和体征可初步诊断。明确诊断需根据影像学检查结果判定。

【胶质瘤的分类和恶性程度分级】

参照WHO公布的中枢神经系统肿瘤分类和恶性程度分级标准。

【鉴别诊断】

1．脑寄生虫病。患者多有感染源接触史，虫卵病原学检查及血清补体结合试验可呈阳性结果。

2．转移瘤。患者多有颅外肿瘤病史，病灶常为多灶性，CT示肿瘤多近皮质，肿瘤小而水肿重。

3．脑血管意外。患者年龄较大，多有高血压病史，CT可见出血灶而水肿相对较轻。

4．脑脓肿。患者有感染病史，多有脑膜刺激征，CT表现为低密度影周围呈环形增强。

【手术治疗】

包括直接开颅手术、开颅活检术或立体定向下活检术、分流术、内镜下三脑室底造瘘术等。

1．手术治疗前除专科影像学检查外，应完善各项常规检查，以了解患者基本生理状况是否能够耐受手术，项目包括如下几种。

（1）血常规、血型。

（2）尿常规。

（3）凝血功能。

（4）肝肾功能、电解质。

（5）感染疾病的筛查（包括乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒）。

（6）心电图。

（7）胸部X－线平片。

（8）其他。根据病情需要，必要时可行超声心动图、心功能检查、肺功能、激素水平、脑电图、视力视野、神经电生理、心理和智力评分等检查。

2．直接开颅肿瘤切除术。由于大部分胶质瘤很难通过手术治愈，故手术的目标应是在充分考虑患者安全和功能保留的前提下尽量切除肿瘤，最大程度地降低肿瘤细胞负荷，即最大安全切除原则。

3．手术切除肿瘤有利于后续的放射治疗。

（1）明确胶质瘤病理性质、分子病理指标的变化，有利于放疗治疗计划的制定。

（2）手术可减少肿瘤体积、减轻肿瘤的占位效应，缓解颅高压等临床症状，同时达到肿瘤细胞的减容，减少放疗不敏感的肿瘤细胞，以利放疗顺利进行。

（3）肿瘤体积的缩小可能会缩小放疗照射体积，增强放射治疗效应，减少损伤。

4．手术适应证。

（1）临床和影像学资料不能获得确切诊断的患者。

（2）患者有颅高压症状。

（3）肿瘤伴发癫痫，经检查证实致痫灶与肿瘤部位相一致或临近部位。

（4）为了推迟辅助性治疗及其对儿童的不良反应（尤其是年龄小于5岁的患儿）。

（5）出现脑疝征象，预计患者预后可能良好者。

5．手术禁忌证。

（1）患者一般状况差，无法耐受麻醉和手术者。

（2）有其他脏器的原发病，且需要特殊处理者。

（3）肿瘤范围极广泛者。

（4）肿瘤部位深在或累及重要功能区，术前判断预后不佳者。

（5）家属或患者拒绝手术者。

6．手术方法。根据肿瘤部位，选择相应手术入路。(https://www.daowen.com)

对于术中肿瘤边界不易辨认、脑深部和功能区附近的病变，术中可选用一些辅助性定位设备或措施，如立体定向、影像导航技术、术中MRI、B超、电生理监测等技术。

7．围手术期处理。

（1）术前。

1）有癫痫者需行抗癫痫治疗。

2）脑水肿、颅高压明显者，可予以糖皮质激素和脱水剂。

3）术前30分钟预防性使用抗生素。

（2）术后

1）术前有癫痫者继续行抗癫痫治疗；对于术前无癫痫症状的幕上肿瘤患者，术后可预防性使用抗癫痫药物3个月。

2）术后维持出入量、电解质平衡的治疗。

3）术后降低颅内压治疗，如糖皮质激素、脱水剂等。

4）术后早期复查MRI或CT，复查血常规、血生化、肝肾功能、电解质，以及可复查术前所做的相应检查，以利于对照，进行疗效评价。

5）对于行开颅手术的幕上胶质瘤患者，关颅时可预防性使用抗癫痫药物。

8．术中活检。根据肿瘤部位，可选择开颅活检和立体定向下活检，前者的漏诊率低。主要适用如下。

（1）肿瘤位于重要功能区或手术难以到达的部位。

（2）患者一般情况差，难以承受麻醉或手术的患者。

（3）肿瘤广泛、弥漫性，或者根据已有临床和影像学资料不易鉴别的肿瘤，但需明确诊断以利于进一步治疗方案的选择的患者。

（4）大型肿瘤合并轻微神经功能障碍。

9．分流术和三脑室底造瘘术适应证。适用于肿瘤位于脑脊液循环通路或临近部位，出现明显脑积水，但又无需或无法行肿瘤切除术的患者。

【放射治疗】

放疗是脑胶质瘤的重要辅助治疗之一。包括常规放射治疗、非常规分割放疗、精确适形放疗、间质放疗、立体定向放射治疗等。

1．适应证。

（1）手术未能彻底切除的肿瘤。

（2）手术切除但恶性程度较高者。

（3）瘤位置深或位于重要功能区域不适宜手术切除者。

（4）单纯活检术后。

（5）不适合手术切除而放疗效果较佳者，如髓母细胞瘤。

（6）胶质瘤术后复发不宜再手术者。

2．禁忌证。

（1）接受足量照射后短期内复发者。

（2）伴有严重颅内压增高，且未采取减压措施者。

（3）恶性胶质瘤外放射治疗的常用剂量为50～60Gy。可分为局部外放射治疗和全脑外放射治疗。与局部外放射治疗相比，全脑外放射治疗并不能明显延长病人的生存期，而且不良反应较大。

（4）建议对于恶性胶质瘤（WHO分类Ⅲ及以上者），均应行放射治疗；低级别胶质瘤（WHO分类Ⅱ及以下者），若患者年龄＞40岁和／或存在1p／19q杂合性缺失，建议行放疗；若年龄≤40岁，且不存在1p／19q杂合性缺失，不建议积极放疗。

3．放射治疗靶区。

（1）低级别胶质瘤。①肿瘤范围确定（GTV）：参考术前术后MRI影像，T2加权相显示的高信号区为大体肿瘤范围。②亚临床灶范围确定（CTV）：一般原则为：病理分化为I级者，CTV在GTV外放1．0cm。病理分化为II级者，CTV在GTV外放1．5cm。

（2）恶性胶质瘤。①肿瘤范围确定（GTV）：参考术前术后MRI影像，T1增强加权相显示的高信号区为大体肿瘤范围，Flair相对确认术后肿瘤残存有帮助。②临床靶区范围确定（CTV）一般原则。

CTV1在GTV外放1．5～2．0cm。

CTV2在GTV外放2．5～3．0cm。

4．放射治疗技术。推荐使用三维适形或者调强技术，常规分割技术，1．8～2．0Gy／次。

5．剂量。

（1）低级别胶质瘤：推荐剂量为50～54Gy。

（2）恶性胶质瘤：推荐剂量为：GTV为60～64Gy，CTV1为60Gy，CTV2为4Gy。

【化疗】

化疗是脑胶质瘤的重要辅助治疗手段之一，有利于治疗术后与放疗后的微小侵袭灶，延长胶质瘤的复发期。

1．适应证。

（1）手术或放疗后的辅助治疗。

（2）无法手术的胶质瘤患者。

（3）反复复发的患者。

（4）对化疗敏感的某些胶质瘤。

2．禁忌证。

（1）严重颅内压增高者。

（2）一般情况差，不能耐受化疗者。

（3）估计生存期在2个月内者。

（4）建议在病理（摲肿硬±頂）检查结果的指导下进行个体化化疗，推荐一线用药：嘧啶亚硝脲（ACNU）；二线用药：替莫唑胺（TMZ）；三线用药：铂类药物。

【联合治疗】

以上两种或两种以上治疗方法的联合应用。

【其他】

另外可选择的治疗包括基因治疗、免疫治疗、靶向治疗等。

【随访】

建议每3～6个月行MRI检查（需增强），如5年内未见复发迹象，则改为每年行MRI检查。

（袁选举　朱霞　明进）