鼻咽肿瘤的规范化诊疗

第二十二章　鼻咽肿瘤的规范化诊疗

【病史采集】

1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣及听力下降等。

2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。

3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。

4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。

5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。

【体格检查】

1．头颈部检查。应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、软腭有癌肿向外扩展。

2．眼部检查。是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿块、上睑下垂伴眼球固定。

3．颈部淋巴结检查。是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。

4．颅神经检查。是否有颅神经受累的表现。

5．全身检查。有无远隔部位转移的表现。远处转移常以骨、肺、肝等部位多见。

【辅助检查】

1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。

2．鼻咽部活组织检查。

3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。

4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧位及颅底片等。

5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA－IgA和EA－IgA测定。

6．其他辅助检查包括肝脾、腹部肿块超声波检查，胸片或胸部CT，肝肾功能、血常规等。对N2以上者行胸部CT及骨ECT检查，PET／CT不作为常规检查

【诊断要点】

1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。

2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常病变。

3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。

4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。

5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。

6．影像诊断学检查。有助于确定病变范围。

7．病理学分类。分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其他类型的癌四种类型。

8．临床分型。

（1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型和溃疡型。

（2）根据肿瘤生长特点分为上行型、下行型和混合型。

【临床分期】

采用2008分期及UICC2002分期。

鼻咽癌2008分期：

T1　限于鼻咽

T2　侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙

T3　侵犯颅底、翼内肌

T4　侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）

N0　影像学及体检无淋巴结转移证据

N1

N1a　咽后淋巴结转移

N1b　单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3cm

N2　双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径＞3cm，或淋巴结包膜外侵犯

N3　Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移

M0　无远处转移

M1　有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）

Ⅰ期　T1N0M0

Ⅱ期　T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0

Ⅲ期　T3N0～2M0，T1～2N2M0

Ⅳ期

Ⅳa期：T4N0～3M0，T1～3N3M0

Ⅳb期：任何T、任何N和M1

2002　UICC分期

T分期

Tis　原位癌

T1　肿瘤局限于鼻咽腔内

T2　肿瘤侵犯鼻腔或口咽

T2a　无咽旁间隙侵犯

T2b　有咽旁间隙侵犯

T3　肿瘤侵犯颅底骨质和／或副鼻窦

T4　肿瘤侵犯下咽、颅内或／颅神经、颞下窝、眼眶、乳突间隙

N分期

NX　局部淋巴结不能评价

N0　无局部颈淋巴结转移

N1　单侧颈淋巴结转移，＜或直径6cm淋巴结位于锁骨上窝以上部位

N2　双侧颈淋巴结转移，＜或直径6cm淋巴结位于锁骨上窝以上部位

N3　颈淋巴结转移

（a）直径＞6cm

（b）锁骨上窝转移

M分期

M0　无远处转移

M1　有远处转移

临床分期

0期　TisN0M0

I期　T1N0M0

Ⅱ期A　T2aN0M0

Ⅱ期B　T1N1M0　T2aN1M0　T2b　N0－1M0

Ⅲ期　TlN2M0　T2a－2bN2M0　T3　N0－2M0

Ⅳ期A　T4N0－2M0

Ⅳ期B　任何T　N3　M0

Ⅳ期C　任何T，任何N、M1

【鉴别诊断】

鼻咽癌须与下列疾病鉴别。

1．良性疾病。腺样体增殖，鼻咽结核，纤维血管瘤，颈淋巴结炎。

2．恶性疾病。恶性淋巴瘤，坏死性肉芽肿，颅咽管瘤，脊索瘤，颈部转移瘤。

3．临床上不能鉴别时，须依靠病理最终明确诊断。

【治疗原则】

1．初治鼻咽癌。指初次确诊鼻咽癌首次进行治疗的病例。

（1）早期鼻咽癌（I／II期）单纯放射治疗，包括外照射或外照射加腔内后装治疗。对IIb期患者可以考虑放化综合治疗。

（2）中、晚期病例可选用放疗与化疗的综合治疗，包括同期放化疗、诱导化疗或辅助化疗。

（3）有远处转移的病例，应采用化疗为主辅以放射治疗。

2．复发鼻咽癌。指鼻咽癌放射治疗治愈后，经过半年以上复发的病例。

（1）放射治疗后1年以内鼻咽复发者，尽量不采用再程常规外照射放疗。可以选用辅助化疗、近距离放疗或调强放射治疗。

（2）放射治疗后颈淋巴结复发者，建议手术治疗，不能手术者可采用化疗。

（3）放射治疗后1年以上鼻咽复发者，可做第二程根治性放射治疗，其方法包括单纯外照射或外照射＋近距离照射。

（4）复发鼻咽癌再程放射治疗时，只照射复发部位，一般不作区域淋巴引流区的预防照射。

（5）对于已经出现脑、脊髓放射性损伤的病例，不主张再程常规外照射放疗，应采用化疗。

【鼻咽癌放射治疗】

1．放射源。(https://www.daowen.com)

（1）鼻咽照射。直线加速器6～8MV高能X线。

（2）颈淋巴结照射。直线加速器6～8MV高能X线以及6～12MeV的电子线、180～210kV深部X线。

（3）近距离照射。高剂量率的192铱（¹⁹²Ir）等。

2．照射靶区与范围。

（1）鼻咽原发灶区。原发灶区是指临床检查及CT／MRI／PET等影像学所见的鼻咽肿瘤区域。

（2）鼻咽亚临床灶区。指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔、上颌窦后1／4－1／3、后组筛窦、蝶窦、咽旁间隙、颈动脉鞘区和口咽等。

（3）颈淋巴结转移灶区。指临床检查和／或影像学观察到的颈部肿大淋巴结所在区域。

（4）颈淋巴引流区。指临床检查和影像学均未见颈部肿大淋巴结的所在区域。临床根据病人颈部中段皮肤的横纹线或环甲膜水平分为上颈和下颈淋巴引流区。

3．照射剂量、时间和分割方法。

（1）鼻咽原发灶。66～76Gy／6～7．5周

（2）颈淋巴结转移灶。60～70Gy／6～7周

（3）颈淋巴结阴性及预防照射区域。50～56Gy／5～5．5周

（4）分割照射方法。

常规分割：1．8～2Gy／次，每天一次，每周五天照射。

非常规分割：非常规分割放射治疗鼻咽癌的方法有很多种类和变化，有超分割，加速超分割等，临床可以根据病情选择使用。

【初治鼻咽癌的IMRT规范】

1．面罩固定。用碳素纤维底架及热塑面罩，头略过仰位或中仰位，以患者舒适，可耐受和便于每日重复摆位为前提。全颈淋巴结区域需要照射者采用头颈肩面罩。

2．CT模拟定位。扫描层次上界达头顶，下界达锁骨下缘。鼻咽原发区域内3mm／每层薄层扫描，治疗区域外建议5mm。

定位参考点应选择在划分面颈联合野和锁骨上野的层面，通常为C4～5下缘。

CT模拟机参数由操作员掌握，建议采用增强扫描或平扫＋MRI融合。

3．靶区的定义和勾画。原发灶GTV定义为临床检查，内窥镜以及CT／MRI／PET所见的病灶。

原发灶CTV为GTV＋鼻咽腔＋外放一定的边界（至少5mm）。

其同时必须包括以下结构。

前界包括后1／4鼻腔及上颌窦后壁。

双侧界包括腭肌，翼内肌，部分翼外肌及翼板。

向上包括下1／2蝶窦及后组筛窦，（无蝶窦，鼻腔侵犯者，后组筛窦可以不包括在内）。

颅底部分须包括部分中颅窝，圆孔，卵圆孔和破裂孔，岩骨尖，枕骨斜坡及颈动脉管等重要解剖结构。

向下达口咽上部至C2颈椎中平面。后界需包括双侧咽后淋巴结原发灶PTV为CTV外放5mm。

GTV累及临近脊髓／脑干区域，GTV，CTV，PTV后壁可无外放，勾画时与脑干／脊髓保留1mm的空隙。

颈淋巴结以C5颈椎下缘为界分为上颈区域和下颈＋锁骨上区域。N0的患者不行下颈＋锁骨上区域的照射，N＋的患者上颈区域与原发灶执行同一调强计划，下颈＋锁骨上区域照射可以纳入同一调强计划中，也可以在同一体位下另设AP野照射。颈淋巴结GTV为CT／MRI／PET所见的颈部病灶，阳性病灶定义为直径〉1cm和／或中心有坏死区的淋巴结。

N0病例：颈淋巴结CTV包括双侧后组Ib区颌下淋巴结（前界为颌下腺后缘），双侧Ⅱ，Ⅲ区及，Ⅴ区上组淋巴结。

N＋病例：颈淋巴结CTV为GTV外放一定的边界（至少5mm），同时包括：双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结。

4．重要器官勾画。包括脊髓、脑干、脑颞叶、垂体、腮腺、内耳及中耳、晶体、眼球、视神经及视交叉、部分舌体和舌根、颞颌关节、下颌骨、气管、喉（声带）、甲状腺。

5．靶区及重要组织器官处方剂量－体积的给予

原发灶

GTV₆₆　T1－T2　66Gy／30Fx，T3－T4　70．4Gy／32Fx，2．2Gy／Fx

CTV₆₀　60Gy／30－32Fx　2Gy／Fx

PTV₆₀　60Gy／30－32Fx　2Gy／Fx

颈淋巴结

N＋

GTV₆₆　66Gy／30－32Fx

PTV₆₆　（GTV外放0．5cm）66Gy／30～32Fx

CTV₆₀　60Gy／30～32Fx

PTV₆₀　60Gy／30～32Fx

下颈和锁骨上预防照射的淋巴结区域

CTV₅₄　54Gy／30Fx　1．8Gy／Fx

PTV₅₄　54Gy／30Fx　1．8Gy／Fx

N0

无GTV，只针对上颈进行预防性照射

CTV₅₄　54－60Gy／30～32Fx

PTV₅₄　54－60Gy／30～32F

如果下颈＋锁骨上区域选择由常规方法照射，此区无阳性淋巴结者处方剂量为AP野皮下3cm处给予54Gy／30Fx照射，有阳性淋巴结者处方剂量为AP野皮下3cm处给予54Gy／30Fx照射后，缩野至阳性淋巴结处外放一定的边界，加量照射至60～70Gy。

95%PTV－G66接受≥66Gy。

99%PTV－G66接受≥62．7Gy（95%处方剂量）。

≤20%PTV－G66接受≥72．6Gy（110%处方剂量）。

95%PTV60接受≥60Gy。

99%PTV60接受≥57Gy。

不超过1%的PTV外正常组织接受≥72．6Gy的剂量。

正常组织剂量－体积限制。

Ⅰ类——非常重要必须保护的正常组织如下。

脑干、视交叉、视神经：Dmax54Gy或1%体积不能超过60Gy。

脊髓：Dmax45Gy或1%体积不能超过50Gy。

脑颞叶：D_max60Gy或1%体积不能超过65Gy。

Ⅱ类——重要的正常组织，在不影响GTV，CTV剂量覆盖的条件下尽可能保护下列器官。

腮腺：至少一侧腮腺平均剂量＜26Gy或至少一侧腮腺50%腺体受量＜30Gy或至少20mm³的双侧腮腺体积接受＜20Gy的剂量。

下颌骨、颞颌关节：Dmax70Gy或1cm³体积不能超过75Gy。

Ⅲ类——其他正常组织结构，在满足Ⅰ和Ⅱ类正常组织结构保护条件，且不影响GTV，CTV剂量覆盖的条件下尽可能保护如下器官。

眼球：平均剂量＜35Gy。

晶体：越少越好。

内耳／中耳：平均剂量＜50Gy。

舌：Dmax55Gy或1%体积不能超过65Gy。

6．计划的优先权。

7．如果肿瘤靶区剂量覆盖与正常组织受量限制不能同时满足时，参考以下计划优先顺序。

（1）Ⅰ类正常组织结构。

（2）肿瘤。

（3）Ⅱ类正常组织结构。

（4）Ⅲ类正常组织结构。

【化疗】

（1）适应证。

1）晚期患者。

2）新辅助化疗以减轻瘤负荷便于放疗。

3）经大剂量放疗后病灶未能完全控制者。

4）放疗后辅助化疗，防止或消灭远处转移病灶。

（2）常用方法。

1）全身化疗：GP（GEM＋DDP）　　　每21天或28天重复；

　　　　　　 PF（DDP＋5－FU）　　每21天或28天重复；

　　　　　　 TP（TAX＋DDP）　　　每21天或28天重复；

2）颞浅动脉插管化疗：适用于早期包括有单个较小的颈深上组淋巴结转移者，晚期上行型病例，或放疗后鼻咽局部残存或复发病例。常选用PYM、DDP、5－FU等药物。

【手术】

（1）对放射线不敏感的病例，如原发在鼻咽腔的腺癌、腺样囊腺癌、黏液表皮样癌或恶性混合瘤患者。

（2）放疗后的残存病灶或复发病灶。

（3）放疗后残存的颈部转移病灶。

【靶向治疗】

靶向治疗是肿瘤治疗的方向。关于鼻咽癌的靶向治疗，EGFR受体拮抗剂如爱必妥，泰欣生等临床应用较多。

【疗效标准及预后】

疗效按WHO制定的实体瘤疗效判断标准判定。放疗后5年生存率约在40%～50%，部分报道可达70%。

（石翠华　雷玉娥　孟燕）