宫颈癌的规范化诊疗

第三十七章　宫颈癌的规范化诊疗

【病史采集】

1．阴道分泌物。包括量、色、性状、气味以及其出现的时间。

2．接触性出血。量及初次出现的时间。

3．不规则阴道流血。包括次数、量、有无血块等。

4．疼痛。包括部位、时间、程度、腰酸、肛门下垂感。

5．大便异常。大便困难、便血、腹泻等。

6．尿路异常。尿频、尿急、血尿等。

7．全身情况。有无消瘦、贫血、浮肿（全身性，下肢单侧或双侧）、发热等。

【体格检查】

1．全身检查。晚期病人可能如下情况。

（1）消瘦、贫血、感染及恶液质。

（2）浅表淋巴结尤其腹股沟淋巴结及锁骨上淋巴结肿大。

（3）远处转移灶。

2．妇科检查。早期宫颈癌检查所见无特异性，宫颈癌典型所见可能是：

（1）宫颈呈菜花样、组织脆、极易出血。

（2）宫颈变粗大、硬，宫颈口往往光滑。

（3）宫颈呈火山口状。

（4）检查中注意阴道有否癌浸润，浸润范围和部位。子宫大小，宫旁组织有否肿物、增厚、结节及癌浸润灶，三合诊时注意检查直肠前壁、骶韧带、主韧带有否癌浸润，浸润范围。注意淋巴结有否转移。经过详细的妇科检查可初步确定宫颈癌的临床期别。

【辅助检查】

1．CT及MRI检查。有助于了解癌在盆腔扩散范围及淋巴结转移情况。

2．其他检查。包括胸透或X线片、静脉尿路造影、淋巴造影、骨扫描、膀胱镜及直肠镜检查。根据具体情况选用，有助于临床分期及治疗方法的选择。

【诊断要点】

1．细胞学检查。宫颈刮片细胞学检查是发现宫颈癌的主要方法，其诊断阳性率高达90%。

2．阴道镜检查。与宫颈刮片相结合，阴道镜下定位活检，使早期诊断正确率达98%～99%。

3．宫颈局部染色。借助宫颈着色情况发现异常部位，指导活体病检。

（1）碘试验。常用Schiller溶液或是Lugol溶液，后者浓度大，染色快，正常组织着色呈深棕褐，异常部位不着色。

（2）铁苏木素宫颈染色，染色快，正常组织不着色，癌变组织被染成深黑色。

4．子宫颈活体组织病理检查是确诊的可靠依据。

（1）宫颈活体组织钳取法。一般在宫颈鳞柱上皮交界处多点取材。能在上述定位指导下取材最好。

（2）宫颈管刮取法。当细胞学检查异常而阴道镜或染色未发现可疑病变时，应行扫刮宫颈，必要时分段诊刮，刮出物病理检查。

（3）宫颈锥切活检。往往用于不能除外浸润癌时。

5．临床分型。根据肿瘤形态分为四型：糜烂型、菜花型、结节浸润型和溃疡空洞型。

【临床分期】

采用FIGO分期法如下。

0期：原位癌或上皮内癌。

Ⅰ期：癌局限于宫颈。

Ⅰa期：子宫颈临床前癌，即肉眼未见病变，在显微镜检查才能作出诊断。

Ⅰa1期：显微镜下见轻微间质浸润。

Ⅰa2期：显微镜下可测量的微小癌。其间质浸润的深度，从上皮或腺体的基底膜向下不超过5mm，其水平播散范围不超过7mm。大于上述病变范围定为Ⅰb期。

Ⅰb期：病变范围超过Ⅰa2期，临床可见或不可见病变。

Ⅱ期：癌已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1／3。(https://www.daowen.com)

Ⅱa期：无明显宫旁浸润。

Ⅱb期：有明显宫旁浸润。

Ⅲ期：癌累及阴道下1／3，宫旁浸润达盆壁或压迫输尿管引起肾盂积水者。

Ⅲa期：宫旁浸润未达盆壁，但累及阴道下1／3。

Ⅲb期：宫旁浸润已达盆壁，或肾盂积水或肾无功能。

Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或临床侵犯膀胱或直肠黏膜。

Ⅳa期：肿瘤播散至邻近器官。

Ⅳb期：肿瘤播散至远处器官。

【鉴别诊断】

宫颈癌应与下列疾病鉴别：宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈结核、宫颈肌瘤及子宫黏膜下肌瘤、宫颈乳头状瘤、宫颈阿米巴等，临床上有时很难鉴别，需借活检帮助。

【治疗原则】

1．手术治疗。手术治疗是治疗早期宫颈癌的有效措施之一，其适应证及范围为：

（1）Ⅰa1期：筋膜外子宫全切除并切除阴道壁约0．5～1cm。

（2）Ⅰa2期：次广泛全子宫切除术，宫旁切缘距宫颈旁2cm以上，切除阴道壁2cm。

（3）Ⅰb及Ⅱa期：包括：

1）广泛全子宫切除，切缘沿骨盆侧壁切除宫颈旁组织，切除阴道穹隆旁组织＞3cm，切除阴道壁2～3cm。

2）淋巴结切除须包括盆腔内各组淋巴结。年轻患者卵巢无病变者，卵巢可保留。

（4）部分年轻、一般情况好的＞Ⅱb期患者，若选用手术治疗，须采用超广泛全子宫切除及超广泛淋巴结清扫术。

2．放疗。放疗是宫颈癌的一个主要治疗措施，尤早期治疗效果与手术相仿。照射范围包括肿瘤原发区及盆腔转移区二个部分。原发区的治疗以腔内照射为主，盆腔转移区的治疗则以体外照射为主。

（1）适应证。

1）可适用于各期病人，尤其Ⅱa及Ⅲ期。

2）不能手术的Ⅰ期及Ⅱa期病人。

3）术后有盆腔淋巴结转移者，补充体外放射。

4）术后阴道切缘有癌病人。

（2）治疗方案。

采用高剂量率腔内后装照射加全盆照射加盆腔四野照射，一般可先作全盆照射，照射完成后开始腔内后装放疗。后者可与盆腔四野照射同期进行（腔内治疗当日不作体外照射）。

全盆照射：每周5次，盆腔中心总剂量为20～25Gy／3周左右。

腔内后装：每周1次，宫腔及阴道治疗可同时或分别进行。每次A点剂量6Gy，总剂量为42Gy／5周左右。

盆腔四野照射：每周4次，宫旁总剂量20～25Gy／3周左右。

一般体外照射和后装腔内照射给“A”点剂量的总和为70Gy左右，“B”点剂量一般为40～50Gy。

（3）放疗中的个别对待：

早期浸润癌者，单纯腔内治疗即可；阴道浸润多、宫旁浸润严重或阴道狭窄者，可增加全盆照射剂量，相应减少腔内治疗剂量；宫颈肿瘤体积大，向外突出明显者，可适当增加宫颈局部剂量；残端癌者应增加体外照射剂量；盆腔病变已属晚期、盆外有转移、术后复发等无根治希望者，可采用姑息性放疗，以改善症状，延长生存期。

3．化疗。

（1）适应证。

1）IIb及Ⅲb期宫颈癌，局部肿瘤巨大，伴有宫旁团块浸润或病理分级在Ⅲ级以上者，可用化疗配合放疗。

2）Ⅳ期病人手术时发现髂总动脉分叉以上有淋巴结转移者，或放疗、手术后的复发或转移及晚期病人。

（2）常用方案。LM＋MTX，ADM＋CDDP，DDP＋5－FU；CTX＋ADM＋DDP。

【治疗标准及预后】

疗效按WHO制订的实体瘤疗效判断标准判定。

（程松　张敏　夏晓静）