分化型甲状腺癌（乳头状和滤泡状）的规范化诊疗
第二十三章 分化型甲状腺癌（乳头状和滤泡状）的规范化诊疗
【病史采集】
1．有下列情况者，应高度怀疑：①非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节。②成年男性，甲状腺内的单发结节。③同位素扫描为冷结节，10%冷结节为癌肿。
2．无意中发现甲状腺结节，伴耳、颈肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（Honer）综合征、顽固性水样腹泻、心悸、颜面潮红等症状。
【物理检查】
1．全面检查。
2．局部检查：①甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减少，表面不平。②肿瘤大小、部位、下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的关系。③有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及位置。④注意有无呼吸困难。⑤肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Honer）综合征。
【辅助检查】
1．检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。
2．胸透或照片检查肺部有无癌转移。
3．颈部甲状腺B超了解结节部位、大小、与周围组织关系。
4．同位素131Ⅰ甲状腺同位素扫描及ECT，“冷结节”癌肿可能性较大。
5．必要时行ECT全身骨显像检查。
6．必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。
【诊断要点】
1．甲状腺疾病史。地方性甲状腺肿非流行地区的儿童甲状腺结节，成年男性甲状腺内的单发结节，多年存在的结节短期内迅速增大，儿童颈部放射治疗史。
2．甲状腺超声示低回声结节，边界欠清，回声不均匀，内部血流信号丰富，尤其是含有沙粒样钙化。
3．甲状腺细针穿刺细胞学或者超声引导下穿刺，病理是分化型甲状腺癌。
4．放射免疫法测定血清中甲状腺球蛋白（Tg），其水平明显提高。全甲状腺切除术后，Tg＞10μg／L，高度怀疑癌的复发或者转移。血清降钙素升高，可协助诊断髓样癌。
【临床分期】
Ⅰ期：任何TN，M0（44岁及以下）T1NOMO（45岁以上）。
Ⅱ期：任何TN，M1（44岁及以下）T2－3NOMO（45岁以上）。
Ⅲ期：T4NOMO，任何TN1M0（45岁以上）。
Ⅳ期：任何TN、M、（45岁以上）。
结合甲状腺增强CT，纤维喉镜，酌情配合PET－CT，食管镜等检查以准确评估。
【鉴别诊断】
1．亚急性甲状腺炎（De Quervain）。
2．慢性淋巴细胞系甲状腺炎（Hashimoto disease）。
3．甲状腺乳头状囊性腺瘤。
【治疗原则】
手术是治疗分化型甲状腺癌的基本治疗方法，并辅助应用核素，甲状腺激素及外照射治疗。
1．手术治疗。包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫术。
低危组病人：腺叶加峡部切除。
高危组病人：患侧腺叶，对侧近全切除或者全切除。
2．颈淋巴结清扫。不主张做颈部淋巴结预防清扫。
淋巴结阴性，考虑至少行中央区淋巴清扫术（VI区）。(https://www.daowen.com)
VI区有阳性淋巴结增加做颈侧部淋巴清扫（II－IV区）。
II－IV区阳性淋巴结增加做V区清扫（注意分离并保留副神经，颈内静脉和胸锁乳突肌，考虑保留颈部感觉神经）。
病期较晚，颈淋巴结受侵范围广泛，行传统颈淋巴结清扫术。
3．内分泌治疗。甲状腺癌做次全或者全切除应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。
低危患者TSH：0．1～0．5mU／L。
高危患者TSH：＜0．1mU／L为宜。
多年低危组：0．3～2．0mU／L
4．放射性核素治疗。适合于分化型甲状腺癌年龄大于45岁，多发癌灶，局部侵袭性肿瘤以及存在远处转移者。
5．放射外照射治疗。肿瘤侵犯气管、食管以及喉返神经等，肿瘤肉眼残留，可行外照射治疗。
【疗效及出院标准】
根治：甲状腺癌完整切除，相应范围的淋巴结得到适度清扫。
姑息：肿瘤侵犯食管，气管，喉返神经，不能根治或者联合切除，肉眼残留。
术后48～72小时，患者无出血，发热，声嘶，低钙抽搐，引流量低于每天15～20ml，可考虑拔出引流，出院。
术后一月后门诊随访，查看甲状腺功能，调整优甲乐用药。
术后第一年每3月复查一次。术后半年复查甲状腺超声。
术后第二年每6月复查一次，包括甲状腺超声和甲状腺功能。
术后第三年，可每年复查一次。全切除患者可查Tg。
如果甲状腺超声考虑复发及转移，可行甲状腺增强CT检查或者PET－CT，骨扫描等检查。
【长期医嘱举例】
女患者，30岁，67kg
【病情评估项目】
1．血常规
2．尿常规
3．大便常规
4．心电图
5．胸部正侧位
6．肝胆胰脾超声
7．甲状腺功能5项甲状旁腺素血沉CEA降钙素血型凝血四项输血前检验生化系列
8．甲状腺超声
9．甲状腺增强CT或者PET－CT
10．纤维喉镜检查
【复查项目】
定期检查甲状腺功能和甲状腺超声
（蔡晓军 朱国军 袁选举）