原发性支气管肺癌的规范化诊疗

第二十四章　原发性支气管肺癌的规范化诊疗

【病史采集】

1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。

2．症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。

【体格检查】

1．全身系统检查。

2．专科检查。

（1）视诊。有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、皮肤损害等。

（2）触诊。有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。

（3）听诊。有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。

【辅助检查】

1．胸部X线检查。包括胸透、胸部正侧位及体层片。

2．胸部CT检查。包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。

3．胸部MRI检查。

4．痰细胞学检查。无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。

5．胸水细胞学检查。

6．纤维支气管镜检查。观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。

7．活体组织检查。可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。

8．B超检查。有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。

9．有骨痛的病人应做骨ECT检查、PET－CT检查。不推荐常规使用。

10．肺癌肿瘤标志物检查。CEA、NSE、CYFRA21－1、SCC等。

【分型】

1．以肿瘤发生部位分型。

（1）中央型。发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。

（2）周围型。发生于段和段以下支气管的癌。

2．组织学分型。

（1）鳞状细胞癌。

（2）小细胞肺癌。

（3）大细胞肺癌。

（4）腺癌。

（5）类癌。

【临床分期】

目前非小细胞肺癌的TNM分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准（IASLC 2009）。

1．肺癌TNM分期中T、N、M的定义。

（1）原发肿瘤（T）。

TX：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。

T0：没有原发肿瘤的证据。

Tis：原位癌。

T1：肿瘤最大径≤3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。

T1a：肿瘤最大径≤2cm。

T1b：肿瘤最大径＞2cm且≤3cm。

T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径＞3cm；但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径＞3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。

T2b：肿瘤最大径＞5cm且≤7cm。

T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径＞7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。

T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。

（2）区域淋巴结（N）。

NX：区域淋巴结不能评估。

N0：无区域淋巴结转移。

N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯。

N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。

N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。

（3）远处转移（M）。

MX：远处转移不能评估。

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

M1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节。

M1b：胸腔外远处转移。

大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性或非渗出性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。

2．肺癌TNM分期（IASLC 2009）。见表19－2。

(https://www.daowen.com)

24－1　肺癌TNM分期（IASLC 2009）

小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。

【鉴别诊断】

肺癌应与下列疾病鉴别。

1．结核球。

2．错构瘤。

3．肺炎性假瘤。

4．肺包囊虫病。

5．肺脓肿、肺霉菌病等。

【治疗原则】

应当采取综合治疗的原则，即根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。

1．手术治疗原则。手术切除是肺癌的主要治疗手段，也是目前临床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。以期达到最佳、彻底的切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行最终的病理TNM分期，指导术后综合治疗。具体方法应根据组织学类型、生物学的特性、临床分期制订。

2．放射治疗。肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。

放疗的原则

（1）对根治性放疗适用于KPS评分≥70分的患者，包括因医源性或／和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。

（2）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。

（3）辅助放疗适应于术前放疗、术后切缘阳性的患者，对于术后pN2阳性的患者，鼓励参加临床研究。

（4）术后放疗设计应当参考患者手术病理报告和手术记录。

（5）预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。

（6）放疗通常联合化疗治疗肺癌，因分期、治疗目的和患者一般情况的不同，联合方案可选择同步放化疗、序贯放化疗。建议同步放化疗方案为EP和含紫衫类方案。

（7）接受放化疗的患者，潜在毒副反应会增大，治疗前应当告知患者；放疗设计和实施时，应当注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护；治疗过程中应当尽可能避免因毒副反应处理不当导致的放疗非计划性中断。

（8）建议采用三维适型放疗（3DCRT）与调强放疗技术（IMRT）等先进的放疗技术。

（9）接受放疗或放化疗的患者，治疗休息期间应当予以充分的监测和支持治疗。

非小细胞肺癌（NSCLC）放疗的适应证

放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期NSCLC患者的根治性治疗、可手术患者的术前、术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部治疗以及晚期不可治愈患者的重要姑息治疗方式。

I期不能接受手术治疗的NSCLC患者，放射治疗是有效的局部控制病灶的手段之一。对于接受手术治疗的NSCLC患者，如果术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2），除了常规接受术后辅助化疗外，也建议加用术后放疗。对于切缘阳性的pN2肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步放化疗。对切缘阳性的患者，放疗应当尽早开始。

对于因身体原因不能接受手术的II－III期NSCLC患者，如果身体条件许可，应当给予适形放疗结合同步化疗。在有治愈希望的患者，在接受放疗或同步放化疗时，通过更为适行的放疗计划和更为积极的支持治疗，尽量减少治疗时间的中断或治疗剂量的降低。

对于有广泛转移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原发灶和转移灶的放射治疗以达到姑息减症的目的。

小细胞肺癌（SCLC）放疗的适应证

局限期SCLC经全身化疗后部分患者可以达到完全缓解，但是如果不加用胸部放疗，胸内复发的风险很高，加用胸部放疗不仅可以显著降低局部复发率，而且死亡风险也显著降低。

在广泛期SCLC患者，远处转移灶经化疗控制后加用胸部放疗也可以提高肿瘤控制率，延长生存期。

如果病情许可，小细胞肺癌的放射治疗应当尽早开始，可以考虑与化疗同步进行。如果病灶巨大，放射治疗导致肺损伤的风险过高的话，也可以考虑先采用2－3周期的化疗，然后尽快开始放疗。

预防性脑照射

局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险。

而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每个患者的情况权衡利弊后确定。

晚期肺癌患者的姑息放疗

晚期肺癌患者的姑息放疗主要目的是为了解决因原发灶或转移灶导致的局部压迫症状、骨转移导致的疼痛、以及脑转移导致的神经症状等。对于此类患者可以考虑采用低分割照射技术，使患者更方便得到治疗，同时可以更迅速地缓解症状。

3．肺癌的药物治疗。肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向药物治疗（EGFR－TKI治疗）。化疗分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。

化疗的适应证为：PS评分≤2，重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。

晚期NSCLC的药物治疗

（1）一线药物治疗。含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。目前可选用的化疗药物见表24－2。对一线治疗达到疾病控制（CR＋PR＋SD）的患者，有条件者可选择维持治疗。

（2）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR－TKI。

（3）三线药物治疗。可选择EGFR－TKI或进入临床试验。

不能手术切除的NSCLC的药物治疗

推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙／顺铂或卡铂（EP／EC）与紫杉醇或多西紫杉醇／铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。

NSCLC的围手术期辅助治疗

完全切除的II－III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3～4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3～4周开始。

新辅助化疗：对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后2～4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换方案。

小细胞肺癌（SCLC）的药物治疗

局限期小细胞肺癌（II－III期）推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。

广泛期小细胞肺癌（IV期）推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加拓扑替康（IP）或加伊立替康（IC）。

二线方案推荐拓扑替康。

表24－2　常用的NSCLC一线化疗方案

【疗效标准及预后】

疗效标准按WHO实体瘤疗效标准判定，凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。总的5年生存率为8%～15%，小细胞肺癌，局限期中位生存期为12～18个月，广泛期则为6～10个月；非小细胞肺癌，根治术后5年生存率约为25%（I期40%～50%，II期30%）。根治性放疗后5年生存率为10%左右。

（刘晓琴　陈晶晶　段延鹏）