乳腺癌的规范化诊疗

第三十六章　乳腺癌的规范化诊疗

【病史采集】

1．询问与乳癌发生的有关病史，如月经情况、婚育史、哺乳史、既往有无乳腺疾患、有无过多的X线胸透或胸片检查史、有无妇科疾病、有无乳癌家族史。

2．何时发现乳腺肿物，有无疼痛、疼痛与月经期有无关系、生长速度如何。

3．乳头有无溢液或糜烂。

4．腋下有无肿块，何时发现。

5．有无胸痛、咳嗽、骨痛等。

【体格检查】

1．视诊。首先检查两侧乳腺外形、大小及位置是否对称，皮肤有无桔皮样改变、水肿、破溃及卫星结节，乳头表皮有无糜烂及脱屑。

2．肿块触诊。触诊必须轻柔，用手指平触，如发现肿物，要明确部位、外形、边界、大小、个数、表面状况、硬度与活动度。

3．乳头检查。乳头是否与肿物黏连或固定，有无溢液。

4．腋窝及锁骨上淋巴结检查。

【诊断】

1．乳腺X线摄影。有干板照相和钼靶X线照相两种方法。

2．B超／彩超检查。用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。

3．近红外线乳房扫描。

4．CT：乳癌CT表现与钼靶X线片相似，并可清晰显示腋淋巴结与内乳淋巴结。

5．乳腺核磁共振成像（MRI）检查。

MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。

6．疑有肺、肝或骨转移者应作相应的检查。

7．病理学诊断。

（1）脱落细胞学检查。早期管内癌有乳头溢液者，可将液体作涂片细胞学检查，乳头糜烂疑Paget病者可作刮片或印片检查。

（2）针吸细胞学检查。可部分代替冰冻切片检查，阳性可确诊，阴性不能除外，应进一步作活组织检查，操作时应注意避免造成肿瘤的播散。

（3）活组织检查。包括切除及切取活检。除非肿瘤很大，一般均以切除活检为好。最好能同时作冰冻切片检查，如果恶性的则作根治性手术。标本应常规作受体测定。如无冰冻切片检查条件，病理证实后，应在不迟于2周内作手术治疗。

7．激素受体及Her－2检测，可指导治疗，判断预后。

【分期】

乳腺癌的TNM国际分期（UICC，2002）（表36－1）。

TX　原发肿瘤不能确定。

T0　没有原发肿瘤证据。

Tis　原位癌：

Tis　导管原位癌。

Tis　小叶原位癌。

Tis　乳头Paget’s病，不伴有肿块。

注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。

T1　肿瘤最大直径≤2cm。

T1mic　微小浸润癌，最大直径≤0．1cm。

T1a　肿瘤最大直径＞0．1cm，但≤0．5cm。

T1b　肿瘤最大直径＞0．5cm，但≤1cm。

T1c　肿瘤最大直径＞1cm，但≤2cm。

T2　肿瘤最大径大＞2cm，但≤5cm。

T3　肿瘤最大径＞5cm。

T4　无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤。

T4a　肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌。

T4b　乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节。

T4c　同时包括T4a和T4b。

T4d　炎性乳腺癌。

B．2　区域淋巴结（N）。

临床

NX　区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）。

N0　区域淋巴结无转移。

N1　同侧腋窝淋巴结转移，可活动。

N2　同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现＊有同侧内乳淋巴结转移。

N2a　同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合。

N2b　仅临床上发现＊同侧腋窝淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据。

N3　同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现＊同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移。

N3a　同侧锁骨下淋巴结转移。

N3b　同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移。

N3c　同侧锁骨上淋巴结转移。

B．3　远处转移（M）。

Mx　远处转移无法评估。

M0　无远处转移。

M1　有远处转移。

表36－1　临床分期标准

“临床上发现”指影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检或肉眼可见的病理异常。

【鉴别诊断】

乳腺癌须与下列疾病鉴别：囊性增生病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、乳腺恶性淋巴瘤、浆细胞性乳腺炎等，临床上不能鉴别时，须依靠病理诊断才能明确。

【治疗原则】

乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。

1．非浸润性乳腺癌的治疗。

（1）小叶原位癌：绝经前他莫昔芬（三苯氧胺）治疗5年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术，视情况进行乳房重建。

（2）导管原位癌：

1）局部扩大切除并全乳放射治疗。

2）全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。

对于单纯原位癌患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不建议行全腋窝淋巴结清扫。然而，仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时被发现为浸润性癌，应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌的确诊必须依据手术活检结果。

2．浸润性乳腺癌的治疗。

（1）保乳手术加放射治疗。

（2）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。

（3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。

（4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。

一、手术治疗

乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。

二、放射治疗。

1．早期乳腺癌保乳术后放射治疗。

原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。

（1）照射靶区。

1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性，或腋窝淋巴结转移1～3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数≥10个），且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。

2）腋窝淋巴结转移大于等于4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上／下淋巴引流区。

3）腋窝淋巴结转移1～3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her－2／neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，和（或）锁骨上／下淋巴引流区。

4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上／下区域。

（2）放射治疗靶区设计及计量

1）常规放射治疗乳腺／胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。

上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。

下界：乳腺皮肤皱折下1～2cm

内界：体中线

外界：腋中线或腋后线

照射剂量：6MV－X线，全乳DT 50Gy／5周／25次，不加填充物或组织补偿物，原发灶瘤床补量。

原发灶瘤床补量：在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2～3cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。

补量总剂量：DT 10～16Gy／1～1．5周／5～8次。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量。(https://www.daowen.com)

2）常规放射治疗锁骨上／腋顶野。

上界：环甲膜水平。

下界：与乳腺／胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。

内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。

外界：肱骨头内缘。

照射剂量：DT 50Gy／5周／25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野衔接。

3）调强适形放射治疗：需在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官，以减少乳腺内照射剂量梯度，提高剂量均匀性，改善美容效果；降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。采用正向或逆向调强放射治疗计划设计（仍以内切野和外切野为主）。年轻、乳腺大的患者可能受益更大。CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。

2．乳腺癌改良根治术后放射治疗。

（1）适应证。对术后全身治疗包括化疗或／和内分泌治疗者，具有下列高危因素之一，需术后放射治疗。

1）原发肿瘤最大直径大于等于5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。

2）腋淋巴结转移大于等于4个。

3）T1、T2、淋巴结转移1～3个，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her－2／neu过表达等）的患者，可以考虑术后放射治疗。

（2）放射治疗靶区及剂量。

1）锁骨上／下野。

上界：环甲膜水平。

下界：与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。

内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。

外界：肱骨头内缘。

照射剂量：DT 50Gy／5周／25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量。

2）胸壁野。

上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。

下界：对侧乳腺皮肤皱折下1～2cm。

内界：体中线。

外界：腋中线或腋后线。

照射剂量：电子线照射，全胸壁DT 50Gy／5周，25次。

电子线照射时常规全胸壁垫补偿物DT20Gy／2周／10次，以提高胸壁表面剂量。常规应用B超测定胸壁厚度，并根据胸壁厚度调整填充物（组织补偿物）的厚度，并确定所选用电子线的能量，减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量，尽量避免放射性肺损伤。采用X线切线野照射时需给予胸壁补偿物以提高皮肤剂量。

3）腋窝照射野。对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，需做腋窝照射。

A．锁骨上和腋窝联合野。

照射野范围：锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。

照射剂量：6MV－X线，锁骨上区DT 50Gy／5周，25次。锁骨上区深度以皮下3cm计算。腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT 50Gy。

B．腋后野。

上界：锁骨下缘。

下界：腋窝下界。

内界：沿胸廓内侧缘。

外界：肱骨头内缘。

照射剂量：6MV－X线，补量至DT 50Gy。

对于原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者可考虑内乳照射，但存在争议。常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0．5～1cm，宽度一般为5cm，原则上2／3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。

和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时，也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点，选择楔形滤片角度，评估正常组织体积剂量，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖，降低放射损伤。

3．乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗。

放射治疗指征与未接收新辅助化疗相同。参考新辅助化疗前的初始分期。放射治疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放射治疗。

对于有辅助化疗指征的患者，术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好的前提下，术后8周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗可以和术后放射治疗同期开展。放射治疗开始前，要确认左心室射血分数（LVEF）大于50%，同时避免内乳野照射，尽可能降低心脏的照射剂量，尤其是患侧为左侧。

4．乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放射治疗。

胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或改良根治术后复发最常见的部位。胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤后进行放射治疗；若手术无法切除，应先进行放射治疗。既往未做过放射治疗的患者，放射治疗范围应包括全部胸壁和锁骨上／下区域。锁骨上复发的患者如既往未进行术后放射治疗，照射靶区需包括患侧全胸壁。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需预防性照射腋窝和内乳区。预防部位的放射治疗剂量为DT 50Gy／5周／25次，复发部位缩野补量至DT 60～66Gy／6～6．5周／30～33次。既往做过放射治疗的复发患者，必要时设小野局部照射。

局部区域复发患者在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断。

三、化学治疗

1．晚期乳腺癌。晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其他治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。

（1）符合下列某一条件的患者首选化疗。

1）年龄小于35岁。

2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状。

3）ER／PR阴性。

4）存在有症状的内脏转移。

（2）化疗药物与方案。

1）多种药物对于治疗乳腺癌均有效，其中包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等。

2．可手术治疗的乳腺癌辅助化疗。对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其他疾病等）、肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER－2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。

化疗方案与注意事项。

1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）。

2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）。

3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC→T／P（P紫杉醇）或FEC→T。

4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）。

5）不同化疗方案的周期数不同，一般为4～8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗。

6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行。

7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕。

8）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。

3．新辅助化疗。

新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。

术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：

1）蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）。

2）蒽环类与紫杉类联合方案：A（E）T、TAC（T多西他赛）。

3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC→T／P（P紫杉醇）或FEC→T。

4）其他可能对乳腺癌有效的化疗方案。

5）HER－2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。

四、内分泌治疗

1．晚期乳腺癌的内分泌治疗。

（1）首选内分泌治疗的适应证。

1）患者年龄大于35岁。

2）无病生存期大于2年。

3）仅有骨和软组织转移。

4）或存在无症状的内脏转移。

5）ER和／或PR阳性。

（2）药物选择与注意事项。

1）根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。

2）三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其他内分泌药物，例如：孕激素或托瑞米芬等。

2．辅助内分泌治疗。

（1）适应证：激素受体（ER和／或PR）阳性的早期乳腺癌

（2）药物选择与注意事项。

1）绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺。

2）绝经前高复发风险的患者，可以联合卵巢抑制／切除。

3）三苯氧胺治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂。

4）绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用。

5）不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择三苯氧胺。

6）术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年。

7）针对具有高复发危险因素的患者，可以延长内分泌治疗时间，延长用药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。制定个体化治疗方案。

8）ER和PR阴性的患者，不推荐进行辅助内分泌治疗。

五、靶向治疗。

目前，针对HER－2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。

曲妥珠单克隆抗体6mg／Kg（首剂8mg／Kg）每3周方案，或2mg／Kg（首剂4mg／Kg）每周方案

【疗效标准及预后】

疗效标准按WHO实体瘤疗效标准判定。

（王芬　张敏　程松）