食管癌和贲门癌的规范化诊疗
第二十五章 食管癌和贲门癌的规范化诊疗
【病史采集】
1．有无吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部异物感、胸骨后不适感，症状发生的时间以及与进食的关系。
2．出现吞咽梗阻的时间长短、进展情况，有否伴呕吐食物或唾液。目前能进食何种食物（饮水、流质、半流、软食、普食）。
3．出现胸骨后疼痛的时间长短、性质，有否伴胸背部疼痛。
4．有无上腹部疼痛、黑便、呕血、进食时呛咳、声嘶以及发病后体重减轻情况。
5．询问个人史，如出生地、居住地、吸烟、饮酒、嗜食腌制食品、浓茶等。有无家族肿瘤史。
【体格检查】
在常规检查的基础上，重点检查包括锁骨上及颈部淋巴结有无肿大、气管情况、有无胸水、上腹部包块、肝脾肿大、腹水等。如有声嘶应作咽喉部及声带检查。
【辅助检查】
1．食管造影检查。一般采用站立位，左右斜位多轴透视观察，中晚期病人常有阳性结果。对于颈段病灶及早期病人采用平卧及头低脚高位，可减低钡流速度，提高阳性诊断率；采用气钡双重对比造影，更有助对病灶观察，尤其对贲门癌
2．纤维内镜检查。是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。
3．细胞学检查（拉网检查）。对具有临床症状而反复行钡餐透视及纤维镜检查，未能发现病灶或有可疑病灶而未能确诊者，行拉网细胞学检查，能提高检出率，及时发现早期病人。
4．CT／MRI检查。了解食管与周围脏器关系，肿瘤外侵程度，食管管壁增厚，上段食管扩张，淋巴结及远处脏器转移情况；贲门癌CT扫描可显示癌瘤大小，外侵程度，邻近器官受侵，腹腔淋巴结及肝转移情况。
5．B超检查。主要用于发现腹部重要器官及腹腔淋巴结有无转移，有时也用于颈深部淋巴结的检查。
6．超声胃镜。对于食管癌的部位、大小、与周围关系、癌瘤侵犯食管深度及附近淋巴结是否肿大能显示清楚，有助于食管癌的早期诊断。
7．其他检查。胸部X线摄片、心电图、大便隐血等，有条件者行食管腔内24小时PH测定及压力测定。疑有远处器官转移者应作相应的检查。
【诊断】
1．临床诊断。根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：
（1）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管黏膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。
（2）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。
临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。
2．病理诊断。根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。
（1）纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。
（2）临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。
【分类】
（1）食管癌的大体分型。
早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。
中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。
（2）WHO食管癌组织学分类。为了便于将起源于远端食管和贲门部的肿瘤进行分类，国际抗癌联盟（UICC）建议如下：如肿瘤超过50%累及食管，分类为食管癌，反之分类为胃癌；如果根据肿瘤大小进行分类有困难，则根据病理类型进行分类。即病理类型为鳞状细胞癌、小细胞癌和未分化癌，分类为食管癌；如病理类型为腺癌和印戒细胞癌，分类为胃癌。
【分期】
食管癌TNM分期标准（NCCN 2009）（表25－1）
原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤不能评估。
T0 没有原发肿瘤的证据。
Tis 原位癌／重度不典型增生。
T1 肿瘤侵及黏膜层或黏膜下层。
T1a 肿瘤侵及黏膜层。
T1b 肿瘤侵及黏膜下层。
T2 肿瘤侵及肌层。
T3 肿瘤侵及食管纤维膜。
T4 肿瘤侵及邻近结构。
T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌或邻近腹膜。
T4b 肿瘤侵及邻近结构如主动脉、椎体或气管。
区域淋巴结（N）
NX 区域淋巴结不能评估。
N0 无区域淋巴结转移。
N1 1～2个区域淋巴结转移。(https://www.daowen.com)
N2 3～6个区域淋巴结转移。
N3 多于6个区域淋巴结转移。
远处转移（M）
MX 远处转移不能评估。
M0 无远处转移。
M1 有远处转移。
表25－1 食管癌TNM分期（UICC 2009）
【鉴别诊断】
食管癌和贲门癌须与下列疾病鉴别：食管静脉曲张、食管炎、食管憩室、食管息肉、食管平滑肌瘤、食管良性疤痕性狭窄、食管异物、贲门失弛缓症等。鉴别有困难者，应依靠病理学诊断。
【治疗原则】
临床上应采取综合治疗的原则，即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分。
1．外科治疗。在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行c－TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。
由胸外科外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。
根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。
经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。胸腔镜食管癌切除适宜早期的食管病变，目前仍处于探索阶段，有条件的医院可以开展应用。内镜下黏膜切除术仍有争议。目前治疗仅限于直径小于2mm的分化好的黏膜癌。
胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠。
食管癌完全性切除手术应常规进行淋巴结切除，并标明位置送病理学检查，应最少切除15个淋巴结以进行准确的分期。
淋巴结清扫：有二野淋巴结清扫和三野淋巴结清扫，目前常用二野淋巴结清扫，有条件的单位可以开展三野淋巴结清扫的研究。
2．放射治疗。食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。
（1）原则。应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和（或）讨论后决定食管癌患者的治疗方案。
除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。
对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。
术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。
同步放化疗时剂量为50～50．4Gy（1．8～2Gy／d）。单纯放疗国内习惯使用剂量为60－70Gy／6～7周。
（2）治疗效果。放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（附录D）。
（3）防护。采用常规的放疗技术，应注意对肺、肾、肺、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准（附录E）。
（4）三维适形放疗技术（3DCRT）是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者，并用CT机来进行放疗计划的设计，确认和实施。
3．化学治疗。食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。
原则：
（1）必须掌握临床适应证。
（2）必须强调治疗方案的规范化和个体化。
治疗效果：化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。
常用方案：
（1）对于食管鳞癌：
DDP＋5－Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有：
DDP＋CPT－11（顺铂加伊立替康）
DDP＋TXT（顺铂加多西紫杉醇）
DDP＋PTX（顺铂加紫杉醇）
Oxaliplatin＋5－FU（奥沙利铂加氟尿嘧啶）
（2）对于食管腺癌，常用的方案是：
ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）
【预后及随访】
疗效标准按WHO实体瘤疗效标准判定。食管癌治疗疗效与病变分期有关，有报道部分早期患者术后5年生存率可达90%。由于大部分患者就诊时已处于中晚期，从而大大降低了疗效。根治性放疗后5年生存率在10%左右。
对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。所有病人应终生随诊。对于无症状的食管癌病人，第1年内每4个月1次，第2～3年每6个月1次，此后每年1次；随诊内容包括病史和体检，根据临床情况决定是否行血液常规、血液生化、内镜和影像学检查；对于接受内镜下黏膜切除（endoscopic mucosal resection，EMR）的病人，第1年内每3个月1次，此后每年1次；随诊内容包括病史、体检和内镜，其他根据情况决定是否行血液常规、血液生化和影像学检查。
（陈晶晶 吴浩 曾芳）