膀胱癌的规范化诊疗

第三十五章　膀胱癌的规范化诊疗

【病史采集】

1．无痛性间歇性全程肉眼血尿是最多见的症状。

2．部分病人的起始症状为膀胱刺激症状，尿频、尿急、尿痛；晚期可排出腐肉样坏死脱落组织。

3．转移症状。

【物理检查】

只有肿瘤体积较大时，双合诊检查可触及肿块，一般情况下体检为阴性。

【辅助检查】

1．血常规，出血时间、凝血时间、血型、尿常规、肝功能、肾功能、血电解质、空腹血糖。

2．膀胱肿瘤的标记物。如β2－mG（β2微球蛋白）、CEA、HCG、TAA（肿瘤相关抗原）、TPA（组织多肽抗原）、血清、唾液酸等，反映膀胱肿瘤的生物学行为。

3．B超：了解膀胱内是否有肿瘤，肿瘤浸润深度及淋巴结转移情况；膀胱镜检时经尿道超声可以清晰地显示肿瘤及膀胱壁侵润情况。

4．膀胱镜检查。是确诊膀胱肿瘤的最重要的方法，可以明确有否膀胱肿瘤、数目、大小、形态、蒂、基底部、部位等情况，并可进行活检；以美蓝染色后再检查常用于早期诊断。

5．IVP检查。明确上尿路情况，肿瘤较大者在膀胱区可发现充盈缺损；因移行细胞癌具有容易种植转移和多中心发病的特性，膀胱癌患者应了解上尿路情况。

6．膀胱造影，肿瘤较大时可显示充盈缺损，目前多未采用。

7．CT检查。可以判断肿瘤浸润程度及淋巴是否转移。

8．磁共振MRI、MRU。RI并不比CT有更强的优势，但显示肿瘤对膀胱壁侵润深度、盆腔脏器与肿瘤的关系，膀胱癌引起上尿路积水等方面有一定的优势。

9．膀胱动脉造影。可显示肿瘤血管，多用于膀胱癌晚期行姑息性动脉栓塞治疗。

10．胸片。了解肺部转移否。

11．细胞学检查。尿沉淀细胞学检查方便易行，可多次重复；尿沉淀细胞的流式细胞计数据报道可提高早期诊断率。

12．流式细胞术及细胞图像分析。了解肿瘤细胞的DNA倍体及DNA图像，与肿瘤预后有关。

13．癌基因及抑癌基因的检测：一定程度上反映膀胱肿瘤的生物学行为。

14．活检；了解肿瘤的细胞类型，细胞分化程度、肿瘤周围膀胱黏膜的病变情况。

【诊断】

对40岁以上无痛性肉眼血尿的患者应考虑到膀胱肿瘤。用B超筛选是否有膀胱占位性病变。在此基础上做膀胱镜检，加取活检是确诊最可靠的方法。对尿脱落细胞学检查阳性，影像学检查阴性，膀胱镜检并未发现的肿瘤，有人主张做膀胱黏膜多处随机活检，以期发现多发性原位癌，确诊后应了解上尿路是否有肿瘤，应了解膀胱肿瘤的分级，分期和生物学行为，这些影响膀胱肿瘤的预后。依细胞分化程度将膀胱肿瘤细胞分成三级，级别越高分化越差，恶性程度越高，

【分期】

UICC分期

Jsm分期　　临床期　　病理期

原位癌　　　　O 　　　Tis　　　Pis

非浸润性乳头状瘤（黏膜层）O　　TA　　PA

黏膜下层（固有层）浸润　　A　　T1　　P1

浅肌层浸润　　　　　　　　B1　 T2　　P2

深肌层浸润　　　　　　　　B2　 T3A 　P3

膀胱周围浸润　　　　　　　C　　T3B 　P3

邻近器官浸润　　　　　　　D1　 T4　　P4

区域淋巴结转移　　　　　　D1　 －　　N1－3

远处淋巴结转移　　　　　　D2　 －　　N4

远处器官转移　　　　　　　D2　 M1　　M1(https://www.daowen.com)

影响膀胱肿瘤生物学的因素有肿瘤分期、分级、肿瘤细胞的DNA倍体、肿瘤周围膀胱黏膜的病变情况，是否多发性原位癌，膀胱肿瘤的癌基因，抑制基因的激活或消失，一些肿瘤的标记物的变化等膀胱肿瘤的生物学行为影响膀胱肿瘤的预后。

【鉴别诊断】

膀胱肿瘤的主要症状是血尿，鉴别诊断是对血尿的鉴别，对血尿先了解出血的部位，膀胱和上尿路出血为全程血尿，尿道的出血是终未血尿或初血尿，并可做尿三杯试验，对血尿做初步定位。用B超、肾盂造影、CT等影像学检查进行筛选；做膀胱镜见到肿物取活检，是最可靠的方法。

与膀胱肿瘤常见鉴别的疾病如下。

1．肾、输尿管肿瘤。血尿特点也是全程无痛性全程肉眼血尿，可单独或与膀胱癌同时发生，上尿路肿瘤可出现条形或蚯蚓状血块，明确诊断需B超、CT、IVP等。

2．泌尿系结核。主要症状除了血尿外，还有进行性加重的膀胱刺激症状，可伴有结核中毒症状，如低热、盗汗等。可尿中找抗酸杆菌及CT、IVP、膀胱镜检鉴别。

3．前列腺增生。可同时有前列腺增生和膀胱癌，需尿脱落细胞学、及CT、IVP、B超、膀胱镜检鉴别。

4．尿石症。

5．腺性膀胱炎。

6．前列腺癌。

7．其他。如放射性膀胱炎（膀胱镜下有放射状毛细血管扩张、膀胱黏膜溃疡及肉芽肿需活检）：子宫颈癌等。

【治疗原则】

手术治疗为主，化疗、放疗、免疫治疗等为辅的综合治疗。表浅性膀胱肿瘤行保留膀胱手术，浸润性膀胱肿瘤做全膀胱切除术；晚期肿瘤用化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗。

1．非手术治疗。

（1）膀胱灌注化疗。用的药物有：BCG、丝裂霉素、阿霉素、噻替哌或白细胞介素Ⅱ等。亦有将BCLT与白细胞介素Ⅱ联合应用；

（2）化疗。

（3）放疗。多在晚期膀胱癌做；

（4）免疫治疗。膀胱特异性转称因子，白细胞介素Ⅱ、肿瘤坏死因子，转基因治疗等。

2．手术治疗。

（1）经尿道、膀胱肿瘤电切（TURBT）。

（2）激光治疗。

（3）光动力学治疗。

（4）部分膀胱切除术。

（5）根治性膀胱全切术。

（6）膀胱替代术。

3．术式选择。

（1）表浅性膀胱肿瘤可选用TURBT，激光治疗、光动力学治疗。

（2）浸润性膀胱肿瘤选用根治性膀胱全切术，膀胱替代术视术者掌握的程度选用可控膀胱术或非可控膀胱术。

（3）对距膀胱颈3cm以上的单发的浸润性膀胱肿瘤，TUR切不到的膀胱肿瘤做膀胱部分切除，对复发、多发、原位癌，做过膀胱放疗，膀胱容量过小，位于膀胱颈的浸润癌禁做膀胱部分切除术。

【疗效标准】

1．治愈标准。肿瘤切除，伤口愈合，尿常规检查正常。

2．好转标准。肿瘤切除不彻底，症状暂时好转，或经非手术治疗症状好转。

【出院标准】

手术伤口愈合。

（柳邦钰　程正红　张宗春）