非霍奇金淋巴瘤的规范化诊疗

第三十九章　非霍奇金淋巴瘤的规范化诊疗

【病史采集】

1．何时发现淋巴结肿大，有无红肿热痛，生长速度如何，抗炎或抗痨治疗效果如何。

2．有无发热、皮痒、盗汗、消瘦、乏力及有无消化道症状等。

【体格检查】

1．全身系统检查。

2．专科检查。

（1）浅表淋巴结：注意部位、大小、质地、与皮肤有无黏连，有无融合或破溃。

（2）有无咽淋巴环受侵、肝脾肿大、皮肤损害、骨骼压痛及叩击痛；有无上腔静脉受压体征及腹部包块等。

【诊断】

1．病理学检查。NHL的诊断必须依赖病理诊断，淋巴结活检是最常用的手段。淋巴结、皮肤、肝脾活检。并通过单克隆抗体和免疫组化法区别肿瘤来源于T细胞或B细胞。

2．骨髓穿刺及活检（最好取双髂嵴）。

3．血常规检查。包括血红蛋白、白细胞计数与分类（注意有无恶性细胞）、血小板计数、血沉等。

4．血清LDH检查。以判断是否存在淋巴瘤的骨髓累及。

5．CT或PET－CT检查。PET－CT检查不仅判断病变部位而且可区分出病变部位的活性如何，尤其有助于疗效分析，但因检查昂贵，不列为常规检查。

6．其他。消化道造影、胃镜、各种肠镜等有助于发现淋巴瘤消化道累及。头颅磁共振检查和腰穿脑脊液检查等有助于发现神经系统累及。

【分期】

表39－1。

表39－1　Ann Arbor－Cotswolds分期

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【鉴别诊断】

NHL的鉴别诊断主要与反应性增生、结核、慢性淋巴结炎、病毒感染、转移癌等鉴别，上述各种疾病均有不同的相应临床表现，典型者易于鉴别，但实际临床工作中仍有一些病例难以诊断，仍需反复多次活检来证实。(https://www.daowen.com)

【治疗原则】

因NHL为全身性疾病，治疗上多数患者应以联合化疗为主。

联合化疗的强度应在综合患者条件、病理学特征、疾病分期等因素后决定。患者能否接受治疗一般取决于年龄、一般状况、并发症等。不同类型的NHL，其生物学行为亦不同，临床的转归也不一致，可以将其分为惰性、侵袭性和高度侵袭性三大类。目前常用的预后指标为IPI。治疗的强度应根据上述三方面条件综合考虑。

对于侵袭性NHL，除年龄较大、全身情况差或合并其他疾病外，治疗的目标应为根治，起初的治疗应争取获得完全缓解（CR）。起始治疗中，正规、剂量充足、足疗程的化疗方案是获得CR的关键。在某些瘤负荷较大、对化疗敏感的患者中，大剂量化疗应注意预防溶瘤综合症的发生，表现为高血钾和急性肾功能损伤等。

1．化学治疗。NHL的治疗，在各种不同类型的NHL中，所采用的方案及疗程有所不同。如弥漫大B细胞淋巴瘤一线治疗方案为CHOP＋利妥昔单抗或EPOCH＋利妥昔单抗；套细胞淋巴瘤一线治疗方案采用HyperCVAD＋利妥昔单抗或EPOCH＋利妥昔单抗或克拉曲滨＋利妥昔单抗等；外周T细胞淋巴瘤一线治疗方案首选临床试验或CHOP或HyperCVAD与大剂量甲氨喋呤和阿糖胞苷交替应用；滤泡性淋巴瘤一线治疗方案可选择苯达莫斯汀＋利妥昔单抗或CHOP＋利妥昔单抗或氟达拉滨＋利妥昔单抗或CVP＋利妥昔单抗或FND＋利妥昔单抗或利妥昔单抗或放射免疫治疗。

2．免疫治疗。免疫治疗是近些年发展较迅速的治疗手段：包括干扰素、各种细胞因子、各种单克隆抗体等。其中，抗CD20单抗（利妥昔单抗）在临床上取得了明显的疗效。虽然抗CD20单抗单药应用也有一定的疗效，但在与化疗联合应用时，疗效的提高更显著。所以，目前在临床应用上，除患者一般情况差、无法耐受化疗或疾病缓解后的利妥昔单抗维持治疗外，一般主张与化疗联合应用。

3．造血干细胞移植。在常规治疗失败或缓解后复发的患者，应考虑行自体造血干细胞移植。目前，主张在一些高IPI（≥2分）的侵袭性NHL中，可一线巩固行自体造血干细胞移植，以期获得更好的无病生存和总生存时间。在小部分患者中，甚至可考虑行异基因造血干细胞移植。

4．放疗。一般而言，放疗可作为化疗的补充手段，多用于大瘤块部位化疗后的辅助治疗，以及一些残留病变的辅助治疗。

5．手术。手术治疗的地位更多是在为明确诊断切除病变时帮助较大，在NHL的治疗中很少采用手术治疗。

【疗效标准及预后】

疗效标准按WHO实体瘤疗效标准判定见表39－2。

国际预后指数

所有患者：国际预后指数，所有患者：

●年龄＞60岁　　　　　　●低危0或1

●血浆LDH＞1倍正常值　　●低／中危2

●体力状态评分2～4　　　●中高危3

●III或IV期　　　　　　 ●高危4或5

表39－2　修订后的淋巴瘤疗效标准（包括PET）

续表

（邓守恒　杨吉勇　程冲）